神經(jīng)型布氏桿菌病1例報(bào)道

譚 群，翁 栩，楊 ?。ㄖ貞c市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科400011）

布氏桿菌病被列為國(guó)家乙類(lèi)傳染病，在世界各國(guó)均有不同程度的流行，以中東、西亞和南美洲最多[1]。在我國(guó)主要流行于西北、東北、青藏高原及內(nèi)蒙古自治區(qū)（內(nèi)蒙古）等牧區(qū)，20世紀(jì)60—70年代國(guó)內(nèi)曾進(jìn)行大規(guī)模的動(dòng)物布氏桿菌感染防治，使該病發(fā)病率顯著降低，年發(fā)病為6 000人次左右，本病為布氏桿菌引起的動(dòng)物源性傳染病，國(guó)內(nèi)流行的主要是牛種菌和羊種菌的病原體[2]。神經(jīng)型布氏桿菌病作為布氏桿菌病的并發(fā)癥之一，發(fā)病較少見(jiàn)，大約占布氏桿菌病的10%[3]。由于其臨床表現(xiàn)多樣、發(fā)病率低，特別是在非流行的重慶地區(qū)發(fā)病更為罕見(jiàn)，極易被誤診。為提高對(duì)神經(jīng)型布氏桿菌病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將本科診治的1例神經(jīng)型布氏桿菌病報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，39歲，因“反復(fù)畏寒、發(fā)熱、頭昏痛1個(gè)月余”于2017年7月19日入院。入院前1個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭昏、頭痛癥狀，體溫波動(dòng)在38～40℃，發(fā)熱多在午后或傍晚開(kāi)始，發(fā)熱后出現(xiàn)頭昏、頭痛癥狀，持續(xù)2～3 h后自行緩解。曾出現(xiàn)1次雙踝關(guān)節(jié)疼痛，自行服用布洛芬緩釋膠囊（芬必得）治療后未再出現(xiàn)。入院前16 d，患者于某三甲醫(yī)院就診，頭顱CT、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，自身免疫檢查、梅毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）均為陰性（-），血沉增快，結(jié)核分枝桿菌抗體陽(yáng)性（+）。2017年7月3日行腰椎穿刺術(shù)檢查提示：紅細(xì)胞數(shù)增高，氯化物水平降低，蛋白水平輕度升高，腦脊液結(jié)核抗體、梅毒螺旋體抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、弓形蟲(chóng)抗體、風(fēng)疹病毒抗體均陰性（-），腦脊液墨汁染色陰性（-），壓力240 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa），腦脊液培養(yǎng)陰性（-）。診斷為病毒性腦炎。予以阿昔洛韋抗病毒、甘露醇脫水降顱壓、地塞米松抗炎，頭痛癥狀緩解，但發(fā)熱癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，后予以靜脈滴注頭孢米諾抗炎，發(fā)熱癥狀仍無(wú)改善。2017年7月15日復(fù)查腦脊液生化、常規(guī)均正常，腦脊液壓力正常。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見(jiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：頭顱彌散加權(quán)成像（DWI）未見(jiàn)明顯異常，胸部CT提示：雙側(cè)胸腔少許積液，多次血培養(yǎng)陰性（-）。既往有結(jié)核接觸病史。個(gè)人史：從事餐飲職業(yè)。結(jié)合患者既往有結(jié)核接觸病史，反復(fù)發(fā)熱、頭痛，結(jié)核分枝桿菌抗體陽(yáng)性，腦脊液異常，考慮結(jié)核性腦膜炎，予以診斷性抗結(jié)核治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫最高40.2℃，完善結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)法，提示陰性，故考慮結(jié)核感染可能性極低。再次完善血培養(yǎng)等相關(guān)檢查，血培養(yǎng)5 d、6 h示：布氏桿菌陽(yáng)性（+）。診斷：神經(jīng)型布氏桿菌病。治療：予以米諾環(huán)素（0.1g，每天2次）、利福平（0.6g，每天1次）、左氧氟沙星（0.5 g，每天1次）治療1周后，電話(huà)隨訪(fǎng)未再出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，囑患者規(guī)律服藥6周后復(fù)查。

2 討 論

布氏桿菌病又稱(chēng)波狀熱，人群發(fā)病率為（0.02～21.46）/10萬(wàn)[4]。臨床表現(xiàn)不典型，常見(jiàn)癥狀為波狀熱、畏寒、乏力、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大等癥狀，少見(jiàn)關(guān)節(jié)炎、睪丸炎、心內(nèi)膜炎及肝膿腫等[5]。全身多系統(tǒng)均可受累，或以某一器官或系統(tǒng)受累為主。布氏桿菌病主要傳染源為病畜（如牛、羊、豬等），以帶菌的各種污染物和食品等為傳播媒介，通過(guò)直接接觸病畜，進(jìn)食感染的肉類(lèi)、乳制品，經(jīng)破損的皮膚黏膜、呼吸道或消化道等傳播途徑感染，人群普遍易感[2，6]。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀既可為布氏桿菌病的唯一臨床表現(xiàn)，又可是該系統(tǒng)并發(fā)癥之一。神經(jīng)型布氏桿菌病由HUGHES于1896年報(bào)道，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀占1.7%～10.0%[7]。其臨床表現(xiàn)為腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、顱神經(jīng)損害、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中及吉蘭-巴雷綜合征等，以腦膜炎最常見(jiàn)[8]。該病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）流行病學(xué)接觸史。密切接觸病畜、野生動(dòng)物、畜產(chǎn)品、布氏桿菌培養(yǎng)物等，或生活在疫區(qū)；（2）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)臨床表現(xiàn)；（3）腦脊液改變?cè)缙陬?lèi)似病毒性腦膜炎，蛋白水平及細(xì)胞數(shù)輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，葡萄糖和氯化物正常，后期類(lèi)似于結(jié)核性腦膜炎，細(xì)胞數(shù)中度升高，以淋巴細(xì)胞為主，葡萄糖和氯化物降低；（4）從患者腦脊液、骨髓或血液中分離出布氏桿菌，或血清學(xué)凝集試驗(yàn)效價(jià)大于1∶160，或腦脊液布氏桿菌抗體陽(yáng)性；（5）針對(duì)布氏桿菌治療后病情好轉(zhuǎn)；（6）除其他相似疾病外。

本例患者根據(jù)其亞急性起病、病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查，先考慮病毒性腦炎，予以抗病毒等治療后，仍間斷發(fā)熱，后考慮結(jié)核性腦膜炎，予以診斷性抗結(jié)核治療2 d后出現(xiàn)高熱，且結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)法、腰穿腦脊液結(jié)核抗體陰性，排除結(jié)核性腦膜炎。腦脊液墨汁染色陰性，故也無(wú)隱球菌腦膜炎的證據(jù)?；颊唛L(zhǎng)期從事餐飲職業(yè)，且病程中有反復(fù)發(fā)熱、頭痛、一過(guò)性關(guān)節(jié)疼痛等臨床表現(xiàn)，考慮感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等，進(jìn)一步完善瘧疾、血布氏桿菌、骨髓穿刺、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查，結(jié)果血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)布氏桿菌為陽(yáng)性，經(jīng)三聯(lián)抗生素治療，患者病情好轉(zhuǎn)，確診為神經(jīng)型布氏桿菌病。目前，血清等標(biāo)本分離出布氏桿菌為診斷布氏桿菌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而因神經(jīng)型布氏桿菌病患者的腦脊液細(xì)菌分離率較低（＜20%）。有文獻(xiàn)報(bào)道，大部分病例通過(guò)血清陽(yáng)性伴異常的臨床表現(xiàn)和腦脊液而診斷[10]。

近年來(lái)，不典型的布氏桿菌病例呈明顯上升趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)也日益多樣，極少數(shù)患者出現(xiàn)典型的波狀熱，加之本病可累及多個(gè)系統(tǒng)，患者往往會(huì)就診于不同科室。因此，本病極易被誤診。本例患者由于服用解熱鎮(zhèn)痛藥物及抗生素，導(dǎo)致熱型及臨床癥狀不典型，雖病程中有關(guān)節(jié)疼痛等臨床表現(xiàn)，但因自行服用鎮(zhèn)痛藥物，癥狀被掩蓋，故關(guān)節(jié)疼痛癥狀易被忽視，且該患者來(lái)自非流行地區(qū)重慶，一直生活在非牧區(qū)，平時(shí)無(wú)活病畜（牛、羊、豬等）接觸史，所以診斷極少考慮地域因素。然而該患者長(zhǎng)期從事餐飲職業(yè)，有接觸生豬肉，因此不排除病畜為豬的可能性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)外治療本病常將多西環(huán)素（0.1 g/d，每天 2次，持續(xù) 6周）和利福平（0.6～0.9 g/d，持續(xù)6周）作為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和頭孢曲松中的1種，3種聯(lián)合治療效果較好[11]。

目前，隨著養(yǎng)殖業(yè)的迅速發(fā)展和從事皮毛及肉類(lèi)加工的人員越來(lái)越多，神經(jīng)型布氏桿菌病的發(fā)病率也逐漸升高，大家對(duì)本病的意識(shí)還很薄弱，特別是在非流行地區(qū)、非牧區(qū)。本病例旨在提醒醫(yī)務(wù)人員提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以免漏診、誤診，導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥。

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