院前性尿膿毒血癥34例診治分析

滕攀攀，賈本忠，顧昌世 ，趙治國，隋仕宇，王永發(fā)，曾書涵，何 兵，楊清滔，葉玉花，陳 程（.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽55000；.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院泌尿外科，貴州貴陽55004）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在泌尿系結(jié)石處理上的應(yīng)用越來越多，術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥發(fā)生率也越來越高。尿膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒血癥[1]，其發(fā)病率高、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)，且死亡率高達(dá)28.3%～41.1%[2]。近年來，尿膿毒血癥受到泌尿外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注，因而對(duì)于碎石相關(guān)性尿膿毒血癥的防治研究越來越深入，且診治水平不斷提高。然而，部分患者在入院前就已出現(xiàn)尿膿毒血癥，且目前對(duì)入院前發(fā)生尿膿毒血癥的研究較少，而對(duì)于該部分患者，醫(yī)師的警惕性不高，使患者病情發(fā)展迅速，在治療上往往不夠準(zhǔn)確、及時(shí)，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。因此，對(duì)這部分患者早期做出診斷，并給予及時(shí)、有效的治療至關(guān)重要。本文回顧性分析本科收治的入院時(shí)已發(fā)展為尿膿毒血癥患者34例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年8月本科收治的入院時(shí)即明確診斷為尿膿毒血癥患者34例的臨床資料，其中女27例，男7例；年齡21～83歲；院前病程1～30 d。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱34例；腰痛25例：左側(cè)14例，右側(cè)7例，雙側(cè)4例；下尿路癥狀9例；合并梗阻23例：左側(cè)13例，右側(cè)6例，雙側(cè)合并梗阻性腎功能損害4例；并發(fā)休克7例；術(shù)前尿常規(guī)：白細(xì)胞（++～++++），降鈣素原 1.08～＜200.00 ng/mL。在應(yīng)用抗菌藥物前34例患者均送尿培養(yǎng)，合并梗阻的23例患者還包括術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)：單純尿培養(yǎng)陽性9例，單純血培養(yǎng)陽性3例，血尿均陽性7例；其中菌種大腸埃希氏菌15例，屎腸球菌1例，肺炎克雷伯菌1例，弗格森埃希菌1例，居泉沙雷菌1例；大腸埃希菌均為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性（ESBL+）。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 院前性尿膿毒血癥診斷依據(jù)：根據(jù)歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）2017版《泌尿系感染診療指南》，機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，臨床上常利用膿毒血癥相關(guān)的序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）表示，但SOFA計(jì)算繁復(fù)，難于快速使用，因此提出了快速SOFA（qSOFA）評(píng)分系統(tǒng)：呼吸頻率大于或等于22次/分，意識(shí)改變，收縮壓小于或等于100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。每項(xiàng) 1 分，當(dāng)大于或等于2分時(shí)，表示存在器官功能障礙，若感染前無急、慢性器官功能障礙病史，即可診斷為膿毒血癥。入院時(shí)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷尿膿毒血癥的患者共34例。

1.2.2 治療方法 11例無尿路梗阻患者，先行尿培養(yǎng)，及時(shí)給予第三代頭孢或哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類抗感染治療，生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧、加強(qiáng)晶體液輸入、糾正酸堿平衡、監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。23例合并尿路梗阻患者中19例在積極抗感染、擴(kuò)容治療的同時(shí)，盡早在輸尿管鏡下逆行雙J管置入，通暢引流，其中15例結(jié)石較小術(shù)中迅速處理結(jié)石；4例梗阻較重僅單純置入雙J管；雙側(cè)梗阻4例患者則在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺解除梗阻，通暢引流；上述引流液常規(guī)送培養(yǎng)。梗阻患者中7例并發(fā)感染性休克，積極擴(kuò)容治療的同時(shí)給予血管活性藥物升壓治療；其中雙側(cè)梗阻合并腎功能損害患者4例，2例經(jīng)抗感染、抗休克、腎造瘺引流后予血液透析治療，另2例在血液透析治療后予抗感染、抗休克、腎造瘺引流。8例梗阻患者病情相對(duì)穩(wěn)定后積極處理原發(fā)病。

2 結(jié) 果

經(jīng)保守抗感染、抗休克治療的11例無尿路梗阻患者體溫下降至正常，有腰痛癥狀的患者腰痛逐漸緩解，尿常規(guī)、降鈣素原（PCT）水平逐漸正常；23例尿路梗阻的患者中19例單側(cè)梗阻患者均成功經(jīng)輸尿管鏡下逆行置入雙J管：左側(cè)13例、右側(cè)6例；4例雙側(cè)梗阻患者在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺使梗阻尿路通暢引流；以上患者經(jīng)抗感染、通暢引流、充分?jǐn)U容、合并感染性休克的患者同時(shí)予血管活性藥物升壓治療等處理后病情得到控制，其中4例合并梗阻性腎功能損害的患者經(jīng)上述治療的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用血液凈化治療，病情得到控制。早期8例未處理結(jié)石的患者病情穩(wěn)定后結(jié)石均得到處理，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

院前性尿膿毒血癥即入院前已發(fā)生膿毒血癥，或入院時(shí)可明確由于尿路感染引起膿毒血癥。尿膿毒血癥是尿路感染發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)階段，尿路感染分為：菌尿、菌血癥、膿毒血癥、膿毒性休克。尿膿毒血癥占膿毒血癥的5%左右，死亡率高達(dá)20%～40%，是泌尿外科急危重癥[3]。

3.1 尿膿毒血癥致病因素 尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性桿菌[4]；大腸埃希菌、變形桿菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌都是最常見的病原菌[5]；由于抗菌藥物濫用，院前尿膿毒血癥發(fā)生情況較以往明顯增加，細(xì)菌培養(yǎng)多為大腸埃希菌ESBL+；部分梗阻患者中，因尿液引流不通暢，術(shù)前尿培養(yǎng)陰性，術(shù)中尿培養(yǎng)可為陽性，因此，術(shù)中需常規(guī)留置腎盂尿液培養(yǎng)以指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。本組細(xì)菌大腸埃希菌培養(yǎng)占78.9%（15/19），均為ESBL+。女性尿膿毒血癥多于男性[6]，本組病例女性占79.4%（27/34），可能與女性的尿道解剖結(jié)構(gòu)易導(dǎo)致泌尿系感染有一定關(guān)系。高齡、糖尿病患者、功能性獨(dú)腎及使用免疫抑制藥物患者都易使尿膿毒血癥的發(fā)生率大大提高。

3.2 治療策略

3.2.1 抗菌藥物的應(yīng)用 尿膿毒血癥病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、對(duì)患者危害極大。該病的治療關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)治療。KUMAR等[7]認(rèn)為，及早使用敏感抗菌藥物是治療尿源性膿毒血癥的關(guān)鍵，每拖延1 h患者存活率就降低8%。陳中舉等[5]研究報(bào)道，尿路感染中尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南、西司他丁耐藥菌種，包括大腸埃希菌、變形桿菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌等常見病原菌。本組19例培養(yǎng)陽性病例均對(duì)碳青霉烯類藥物敏感，多數(shù)對(duì)第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦敏感；因此，對(duì)診斷明確的患者，在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來前，第三代頭孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類抗菌藥物的早期介入能明顯改善患者預(yù)后；藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果降低選擇敏感抗菌藥物繼續(xù)抗感染治療。

3.2.2 解除梗阻 SEMIAK等[8]報(bào)道尿源性膿毒血癥43%是由于結(jié)石梗阻引起的，本組病例結(jié)石梗阻占67.6%（23/34）；由于梗阻是導(dǎo)致尿膿毒血癥發(fā)生發(fā)展的重要因素，尿路梗阻后尿液引流不暢，細(xì)菌在尿液中大量繁殖；梗阻可導(dǎo)致腎盂、腎盞壓力升高，細(xì)菌反流入血加重疾病進(jìn)展；其次，腎盂高壓加上腎功能的損害，抗菌藥物很難到達(dá)病灶，所以單純應(yīng)用抗菌藥物控制感染效果較差，因此解除尿路梗阻至關(guān)重要。對(duì)于患者病情危重、創(chuàng)傷性大的手術(shù)有加重感染的可能，所以應(yīng)盡量選擇對(duì)身體打擊小、安全性高的手術(shù)[9]。如經(jīng)輸尿管鏡下逆行置入雙J管，B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流等。

本組23例中，19例采用輸尿管鏡下逆行置管解除梗阻、引流尿液，此方法創(chuàng)傷小、對(duì)全身狀況差的患者影響小、操作簡單；患者取截石位，在局部麻醉下或硬膜外麻醉下置入輸尿管鏡，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)鏡，本組左側(cè)13例、右側(cè)6例順利置入雙J管見引流出黃清尿液，尿液送培養(yǎng)以指導(dǎo)抗菌藥物的使用；其中15例結(jié)石較小予鈥激光迅速處理，手術(shù)視野無須保持清晰以不影響操作為主，并鉗夾出結(jié)石碎塊，手術(shù)時(shí)間控制在30 min之內(nèi)，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。若結(jié)石較大梗阻重，考慮導(dǎo)絲或?qū)Ч芫灰自竭^結(jié)石，且存在感染、組織水腫、管壁脆弱，反復(fù)或暴力的操作容易造成輸尿管穿孔、形成假道[10-11]；即使勉強(qiáng)置入雙J管，可能術(shù)后引流不暢，不能達(dá)到解除梗阻的目的。這種情況下可在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺，而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高、引流充分等特點(diǎn)[12]。本組病例中有4例在B超引導(dǎo)下雙側(cè)腎穿刺造瘺，經(jīng)引流后腰痛癥狀明顯緩解，同時(shí)在抗菌藥物的積極治療下體溫逐漸下降至正常，PCT水平正常，病情得到有效控制。8例二期處理結(jié)石、解除梗阻。

3.2.3 血液凈化 膿毒血癥發(fā)展到感染性休克階段時(shí)體內(nèi)炎癥介質(zhì)呈“瀑布式”增長，可能出現(xiàn)多器官功能受損。血液凈化清除體內(nèi)過多的炎癥介質(zhì)是近年來國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[13]；血液凈化能有效地清除炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥放大反應(yīng)，并且能夠緩慢超濾水分，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于器官功能的恢復(fù)[14]。本組尿膿毒血癥伴休克同時(shí)存在腎功能損害的患者（4例）聯(lián)合應(yīng)用血液凈化后病情得到改善。針對(duì)血液凈化介入時(shí)機(jī)，由于病例數(shù)量較少難以定論；但作者認(rèn)為診斷明確即可介入，更有利于病情的控制。

綜上所述，院前性尿膿毒血癥的治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)診斷明確患者，在積極擴(kuò)容治療同時(shí)，盡早予廣譜抗菌藥物抗感染治療，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物繼續(xù)抗感染治療；存在尿路梗阻的患者及時(shí)通過輸尿管鏡逆行留置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺通暢引流；出現(xiàn)感染性休克時(shí)除積極擴(kuò)容、抗感染的同時(shí)，若血壓仍難以控制可使用血管活性藥物積極治療，改善微循環(huán)；酌情行血液凈化清除體內(nèi)過多的炎癥介質(zhì)，能改善患者預(yù)后?？傊捎谀蚰摱狙Y發(fā)病急、進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅患者的生命，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕院前尿膿毒血癥的發(fā)生，早期積極治療可以改善預(yù)后。

[1]CAO Z，ROBINSON RA.The role of proteomics in understanding biologicalmechanismsofsepsis[J].ProteomicsClinAppl，2014，8（1/2）：35-52.

[2]LEVY MM，ARTIGAS A，PHILLIPS GS，et al.Outcomes of the surviving sepsis campaign in intensive care units in the USA and Europe：a prospective cohort study[J].Lancet Infect Dis，2012，12（12）：919-924.

[3]BRUNKHORST FM.Epidemiology，economy and practice：results of the Germanstudyonprevalencebythecompetencenetworksepsis（SepNet）[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2006，41（1）：43-44.

[4]ROSENTHAL EJ.Epidemiology of septicaemia pathogens[J].Dtsch Med Wochenschr，2002，127（46）：2435-2440.

[5]陳中舉，李麗，張蓓，等.2 059株中段尿分離菌的分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（2）：225-227.

[6]KALRA OP，RAIZADA A.Approach to a patient with urosepsis[J].J Glob Infect Dis，2009，1（1）：57-63.

[7]KUMAR A，ROBERTS D，WOOD KE，et al.Duration or hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[J].Crit Care Med，2006，34：1589-1596.

[8]SEMIAKPS，DENISOVVK，GUIAGB，etal.Thediagnosisofuroscpsia[J].Urol Nefrol（Mosk），1990（4）：9-13.

[9]王健，葉純，王林波，等.16例老年結(jié)石性急性梗阻性腎積膿的微創(chuàng)處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（8）：745-746.

[10]王少剛，席啟林，葉章群，等.腔內(nèi)鈥激光治療輸尿管息肉101例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2007，28（8）：526-528.

[11]CANSINOAJ，HIDALGOTOGORESL，CABRERACASTILLOPM，etal.Treatment of urinary stones with laser in special conditions[J].Arch Esp Urol，2008，61（9）：1111-1114.

[12]成少平，丁千，潘暉，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺治療梗阻性尿膿毒血癥 30 例報(bào)告[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，43（3）：333-336.

[13]林洪遠(yuǎn)，盛志勇.我們需要一個(gè)更清晰的膿毒癥概念和標(biāo)準(zhǔn)——介紹和評(píng)析2001年華盛頓國際膿毒癥定義會(huì)議[J].中華外科雜志，2004，42（14）：836-838.

[14]胡大軍，柳永兵.連續(xù)性血液凈化治療尿膿毒血癥導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征12例臨床分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37（4）：373-375.