超聲胃鏡與多層螺旋CT在食管胃底靜脈曲張中的臨床應(yīng)用

徐 蕓綜述，張 浩審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010）

食管胃底靜脈曲張（GOV）是肝硬化門脈高壓患者常見的并發(fā)癥之一，具有出血量大、病死率高等特點。約20%的患者在6周內(nèi)因曲張靜脈破裂出血（EVB）病死，而未予以治療的患者再次出血率可達60%[1]。早期發(fā)現(xiàn)GOV并積極治療能有效提高患者生存率及預(yù)后。超聲胃鏡（EUS）及多層螺旋CT（MSCT）常被用于GOV的診斷、治療及預(yù)后等方面，二者各有特點，因此合理的應(yīng)用能對GOV進行更全面的評估及治療，也對臨床上個體化治療提供更多的選擇。本文對EUS及MSCT在GOV中的臨床應(yīng)用進行綜述。

1GOV的診斷

1.1 EUS 目前，對曲張靜脈的診斷主要依靠胃鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜表面靜脈的隆起、顏色呈紫藍色改變等征象，但當(dāng)曲張靜脈較小時，在常規(guī)胃鏡操作下往往被遺漏，或隆起的正常胃皺襞難以鑒別。EUS在胃鏡前段放置超聲鏡頭，當(dāng)其進入消化道腔內(nèi)時，一方面可通過普通胃鏡視野直接觀察消化道管腔內(nèi)構(gòu)造，另一方面又可通過超聲掃描得到管道壁不同層次的結(jié)構(gòu)特點及管道壁外的超聲影像[2]。在EUS下，GOV表現(xiàn)為黏膜增厚，呈低回聲，彩色多普勒超聲可顯示黏膜層曲張靜脈內(nèi)的血流信號。有研究利用超聲胃鏡診斷食管靜脈曲張（EV），發(fā)現(xiàn)其檢出率顯著高于普通內(nèi)鏡[3]，而倪景斌等[4]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)胃鏡下胃靜脈曲張（GV）檢出率為36.7%，而通過EUS可提高到63.3%，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示EUS在診斷曲張靜脈時準確率高且較為敏感。而且EUS在檢測消化道管壁外血管及穿支靜脈也有著獨特優(yōu)勢，SATO等[5]發(fā)現(xiàn)EUS可準確判斷食管穿支靜脈，并進一步證明穿支靜脈在EV形成及復(fù)發(fā)、出血中的重要價值。因此，通過EUS可以明確門脈高壓的側(cè)支循環(huán)，為評估患者的治療方案及預(yù)測出血風(fēng)險提供指導(dǎo)。

1.2 MSCT MSCT是一種近年來發(fā)展的無創(chuàng)檢查手段，具有快捷、空間分辨率高等優(yōu)勢，能夠利用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮蓋顯示（SSD），以及容積再現(xiàn)（VR）、三維重建等技術(shù)，較為形象化地顯示門靜脈系統(tǒng)及側(cè)支循環(huán)的位置、狀態(tài)[6]，因此在GOV的診斷上利用價值較高。其中關(guān)于MSCT的meta分析表明，MSCT識別EV的敏感度、特異度、漏診率分別為 89.6%、72.3%和 10.4%，而對于 GV則為95.5%、65.8%和4.5%，并且MSCT的排數(shù)越多，其診斷GOV的敏感度及特異度越高[7]。從數(shù)據(jù)中還可以看出，MSCT更易識別GV，且其他研究也提到MSCT在診斷GV中更具有優(yōu)勢，能夠發(fā)現(xiàn)黏膜下的靜脈曲張[8]，在這一點上其診斷價值與EUS相當(dāng)。因此也提示MSCT具有替代普通內(nèi)鏡作為GOV初篩工具的可能性。

2 GOV的治療指導(dǎo)與療效評價

2.1 EUS 對于EV而言，硬化劑注射（ESI）或套扎（EVL）是其主要治療方式。然而由于常規(guī)內(nèi)鏡下只能觀察到黏膜層靜脈曲張，卻不能發(fā)現(xiàn)黏膜下層及食管壁外的曲張靜脈，因此，在操作時不能完全處理所有曲張靜脈，導(dǎo)致術(shù)后易復(fù)發(fā)。EUS能夠引導(dǎo)硬化劑準確進入曲張靜脈中，并能清楚地顯示側(cè)支靜脈及穿孔靜脈，因此能夠減少達到完全閉塞的硬化劑劑量，并減少再出血風(fēng)險。但在一項關(guān)于比較普通內(nèi)鏡和EUS引導(dǎo)的硬化劑治療食管側(cè)支靜脈的隨機對照研究中，結(jié)果顯示前者較后者的EV再發(fā)生率稍高，但二者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與該研究為單中心、小樣本試驗有關(guān)[9]。在單純EVL或ESI治療后，原來出現(xiàn)的曲張靜脈閉塞消失，但可在食管下段出現(xiàn)新的曲張小靜脈，導(dǎo)致靜脈曲張再通，療效降低。因此可選擇在EVL后、序貫EUS指導(dǎo)下的硬化劑治療，能有效消除食管下端殘留曲張靜脈及穿孔靜脈，減少復(fù)發(fā)[10]。GV常采取組織膠注射，相對于EVL，其復(fù)發(fā)率低，但可在注射部位形成穿孔、壞死、嚴重潰瘍、遠隔組織異位栓塞等風(fēng)險。雖然在EUS的監(jiān)測下組織膠注射進入曲張靜脈中更精確，還可對治療后靜脈閉塞情況進行評估，但ROMERO-CASTRO等[11]發(fā)現(xiàn)EUS引導(dǎo)下的組織膠注射不良反應(yīng)發(fā)生率仍高達57.9%（主要是肺栓塞），大大延長了住院時間。因此，近年來有研究提出彈簧圈與組織膠聯(lián)合治療GV的方案。彈簧圈作為人工合成纖維，既能作為支架使組織膠固定在曲張靜脈內(nèi)，又能減少組織膠量和異位栓塞率。YASSER等[12]在一項納入152例GV患者的研究中提出，EUS引導(dǎo)下彈簧圈聯(lián)合組織膠注射治療的彈簧圈平均使用數(shù)量為1.4個，組織膠平均用量為2 mL，其完全閉塞率為93%，在長期隨訪中僅3%的患者會出現(xiàn)再次出血，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為7%。這提示該方法組織膠用量少、閉塞率高、再出血率低，不良反應(yīng)發(fā)生率低。并且該研究還提到有40例未出過血的高?；颊?，所有患者予以彈簧圈聯(lián)合組織膠注射治療作為一級預(yù)防，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其完全閉塞率為96%，再出血率為5%。由此可見，EUS引導(dǎo)下的彈簧圈聯(lián)合組織膠注射治療可以作為GV的有效二級預(yù)防方案，對于粗大的GV，其作為一級預(yù)防也被證實是安全且有效的。

2.2 MSCT MSCT的優(yōu)勢在于：（1）治療方案的選擇。MSCT可發(fā)現(xiàn)部分合并粗大的胃腎分流或脾腎分流的患者，為治療方案的選擇提供重要依據(jù)。對于這類患者行TIPS治療時需謹慎，以免增加術(shù)后肝性腦病的發(fā)生。因此可考慮行球囊堵塞的經(jīng)靜脈曲張血管逆行栓塞術(shù)（BRTO）[13]。若缺乏條件實施BRTO，可選擇組織膠聯(lián)合硬化劑的治療方案，二者聯(lián)合可顯著降低異位栓塞率。（2）明確GOV的來源支。目前，常采用Sarin法分類GOV，朱康順等[14]利用MSCT檢查發(fā)現(xiàn)胃左靜脈主要供血于GOV1型（食管靜脈曲張沿胃小彎側(cè)延伸至胃食管交界處以下2～5 cm），并通過奇靜脈回流至上腔靜脈，而GV的主要供血血管為胃短靜脈，仍回流至上腔靜脈，但該途徑是通過胃腎靜脈（84%）。關(guān)注曲張靜脈的走形，可明確起始靜脈，并為組織膠提供注射點。既往在組織膠注射時，常選擇曲張較嚴重、隆起較明顯處進行，一般需要多點、多針注射，才能完全栓塞視野下的GV，然而在拔針后出血的風(fēng)險相應(yīng)增高，且排膠時間延長，形成潰瘍的概率較大。反之，在較細小的起始靜脈處用少量組織膠單點注入，不僅可以節(jié)約組織膠劑量、節(jié)約醫(yī)療費用，還能降低拔針后出血及異位栓塞的風(fēng)險。（3）評估治療效果。①組織膠：RICE等[15]通過計算組織膠治療前后的胃底曲張靜脈的CT容積評價療效。該報道提到，8個胃底靜脈曲張患者治療前CT容積（95.65 cm3）與治療后（49.65 cm3）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后隨訪中出血患者的CT容積（127.77 cm3）與未出血（38.00 cm3）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示MSCT測量胃底靜脈曲張CT容積是一種評估療效的有效手段，對于組織膠治療后仍有較高CT容積時，再出血風(fēng)險較高。②經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）：PTVE聯(lián)合組織膠注射被認為是一種防止曲張靜脈出血安全且有效的方法。SUN等[16]通過MSCT來觀察PTVE治療后的栓塞面積與EV預(yù)后之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)達到完全栓塞的患者（食管下端曲張靜脈、食管旁及食管周圍曲張、胃底靜脈等被組織膠充盈），靜脈曲張復(fù)發(fā)及出血的風(fēng)險分別為13.4%、8.5%，遠低于未完全栓塞的患者。因此，PTVE術(shù)后利用MSCT隨訪可明確組織膠在曲張靜脈內(nèi)的分布范圍，評價栓塞是否完全，預(yù)測患者出血風(fēng)險。

3 GOV的出血風(fēng)險及預(yù)后評判

3.1 EUS GOV的出血風(fēng)險常與紅色征、肝功能分級、曲張靜脈大小等相關(guān)。而EUS可以通過對食管末端曲張靜脈的橫斷面表面積（CAS）進行檢測，來預(yù)測首次出血的發(fā)生[17]。同時周懷力等[18]提出奇靜脈、食管周圍靜脈及穿通支最大直徑也與EVB聯(lián)系緊密，隨訪出現(xiàn)EVB的患者上述靜脈最大直徑和CSA顯著大于未出血患者。因此，在檢測CAS時，可同時測量以上指標(biāo)，能更有效地預(yù)測出血的發(fā)生。對于已進行治療的靜脈曲張，利用EUS隨訪可預(yù)測患者再出血風(fēng)險及預(yù)后情況。MASALAITE等[19]對進行內(nèi)鏡治療曲張靜脈的患者，予以EUS檢查隨訪，發(fā)現(xiàn)穿支靜脈及食管周圍側(cè)支靜脈的殘留與出現(xiàn)與曲張靜脈的再現(xiàn)及出血密切相關(guān)。而LIAO等[20]也驗證了這一觀點。胃左靜脈（LGV）作為門脈高壓的側(cè)支血管，70%的孤立性胃底靜脈曲張及100%食管靜脈曲張由其供血，因此，LGV對GOV的形成和發(fā)展起著重要作用。而離肝血流速度已被證實能夠增加曲張靜脈的大小。利用EUS監(jiān)測LGV血流速度，發(fā)現(xiàn)高流速（＞12 cm/s）的患者具有曲張靜脈破裂出血的高危風(fēng)險[21]。因此，在GOV治療前后利用EUS檢測及隨訪可觀察到消化道管壁組織學(xué)、血流速度等變化，以此來判斷是否有GOV再發(fā)，或以側(cè)支靜脈是否消除評估再出血風(fēng)險。

3.2 MSCT MSCT能清楚地顯示肝硬化門靜脈及側(cè)支循環(huán)，而多層螺旋CT門靜脈血管成像（MSCTP）則可以更清晰地提供門脈系統(tǒng)及其分支血管的分布、走形，并可準確地測量上述血管的大小，對門靜脈主要分支血管進行分析。有研究通過MSCT發(fā)現(xiàn)EV直徑大于5 mm時出血風(fēng)險較高，而小于3 mm時出血風(fēng)險較低。提示EV直徑大于5 mm可作為預(yù)測上消化道出血的參考指標(biāo)[22]。郝婷婷等[23]也通過測量靜脈截面數(shù)量、門靜脈主干、門靜脈左支、門靜脈右支、胃底靜脈的直徑，發(fā)現(xiàn)EVB組的上述靜脈直徑較非出血組增寬。而臍周靜脈是位于胃靜脈下方的側(cè)支靜脈，其血流方向是向肝的血流，作用相當(dāng)于TIPS后的分流，可以有效降低門脈壓力，所有其存在與否及大小也與EVB密切相關(guān)。CALAME等[24]利用MSCT監(jiān)測臍周靜脈，發(fā)現(xiàn)其直徑越大（＞10 mm），門脈壓力越低，曲張靜脈出血風(fēng)險越小。而關(guān)于LGV，此文章也提出增粗的LGV與EV的存在及破裂出血顯著相關(guān)。此外，脾臟的增大（＞135 mm）、腹腔積液的存在也提示EVB的可能。對于目前常用的關(guān)于評估出血風(fēng)險的指征——紅色征，DESSOUKY等[25]通過行MSCT檢查，并與胃鏡所見相對比，發(fā)現(xiàn)MSCT下對EV的分級及測量其直徑的大小與紅色征的存在及嚴重性顯著相關(guān)。因此，在臨床上采用MSCT檢測可評估GOV的程度，并預(yù)測EVB的危險性。

總之，在GOV的應(yīng)用中，EUS與MSCT都能較清楚地顯示門脈系統(tǒng)及側(cè)支循環(huán)，對曲張靜脈的診斷、治療、出血危險評估等方面起著指導(dǎo)作用。EUS的優(yōu)勢在于可以清楚顯示細小的黏膜下靜脈及側(cè)支循環(huán)，并予以治療，其缺點在于該治療為侵入性治療，需要給予麻醉，對心肺功能要求高，且患者依從性較差，有誘發(fā)醫(yī)源性消化道出血可能。而MSCT操作簡便、無創(chuàng)，易于接受，且能明確曲張靜脈的來源，為內(nèi)鏡下精準治療提供指導(dǎo)，缺點是不能像超聲內(nèi)鏡檢查同時予以干預(yù)治療，且對黏膜下小靜脈顯示欠清，不能清晰地檢出穿支靜脈，還有輻射的風(fēng)險，對碘劑過敏的患者禁用。因此，對于GOV患者，需要選用合適的手段，甚至可以將EUS及MSCT綜合應(yīng)用，揚長避短，為臨床上個體化治療提供更詳盡和更有價值的信息。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識[J].中華消化雜志，2008，28（8）：551.

[2]荊曉娟，龍曉奇.內(nèi)鏡超聲檢查對上消化道隆起性病變的診斷價值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（17）：2724-2726.

[3]HAMMOUD GM，IBDAH JA.Utility of endoscopic ultrasound in patients with portal hypertension[J].World J Gastroenterol，2014，20（39）：14230-14236.

[4]倪景斌，談春曉，朱穎煒，等.超聲內(nèi)鏡對食管胃靜脈曲張的診斷價值研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2015，35（10）：1491-1493.

[5]SATO T，YAMAZAKI K，TOYOTA J，et al.Usefulness of electronic radial endoscopic color Doppler ultrasonography in esophageal varices：comparison with convex type[J].J Gastroenterol，2006，41（1）：28-33.

[6]向曼，張浩.多層螺旋CT診斷肝硬化食管胃靜脈曲張的研究進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（16）：2531-2533.

[7]TSENG YJ，ZENG XQ，CHEN J，et al.Computed tomography in evaluating gastroesophageal varices in patients with portal hypertension：A metaanalysis[J].Dig Liver Dis，2016，48（7）：695-702.

[8]CANSU A，AHMETOGLU A，KUL S，et al.Diagnostic performance of using effervescent powder for detection and grading of esophageal varices by multi-detector computed tomography[J].Eur J Radiol，2014，83（3）：497-502.

[9]DE PAULO GA，ARDENGH JC，NAKAO FS，et al.Treatment of esophageal varices：a randomized controlled trial comparing endoscopic sclerotherapy and EUS-guided sclerotherapy of esophageal collateral veins[J].Gastrointest Endosc，2006，63（3）：396-402.

[10]尚瑞蓮，孫自勤，賈愛芹，等.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下硬化劑注射對食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后殘留曲張靜脈及穿通支序貫治療的觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，39（7）：572-575.

[11]ROMERO-CASTRO R，ELLRICHMANN M，ORTIZ-MOYANO C，et al.EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices：a multicenter study（with videos）[J].Gastrointest Endosc，2013，78（5）：711-721.

[12]BHAT YM，WEILERT F，F(xiàn)REDRICK RT，et al.EUS-guided treatment ofgastricfundalvariceswithcombinedinjectionofcoilsandcyanoacrylate glue：a large U.S.experience over 6 years（with video）[J].Gastrointest Endosc，2016，83（6）：1164-1172.

[13]YAMAGAMI TJ，IIDA M，TANITAME N，et al.Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varix with multiple drainage veins performed with temporal occlusion of the pericardiacophrenic vein with a micro-balloon[J].Acta radiologica open，2015，4（8）：20479816 14558328.

[14]朱康順，孟曉春，張健生，等.門靜脈高壓癥胃靜脈曲張的多層螺旋CT 診斷及血流動力學(xué)研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（46）：3251-3255.

[15]RICE JP，LUBNER M，TAYLOR A，et al.CT portography with gastric varicealvolumemeasurementsintheevaluationofendoscopictherapeutic efficacy of tissue adhesive injection into gastric varices：a pilot study[J].Dig Dis Sci，2011，56（8）：2466-2472.

[16]SUN AT，SHI YJ，XU ZD，et al.MDCT angiography to evaluate the therapeutic effect of PTVE for esophageal varices[J].World J Gastroenterol，2013，19（10）：1563-1571.

[17]MILLER L，BANSON FL，BAZIR K，et al.Risk of esophageal variceal bleeding based on endoscopic ultrasound evaluation of the sum of esophageal variceal cross-sectional surface area[J].Am J Gastroenterol，2003，98（2）：454-459.

[18]周懷力，郭惠學(xué)，邊壯.超聲內(nèi)鏡對肝硬化并靜脈曲張出血危險性的評估[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3（5）：831-834.

[19]MASALAITE L，VALANTINAS J，STANAITIS J.The role of collateral veins detected by endosonography in predicting the recurrence of esophageal varices after endoscopic treatment：a systematic review[J].Hepatol Int，2014，8（3）：339-351.

[20]LIAO WC，CHEN PH，HOU MC，et al.Endoscopic ultrasonography assessment of para-esophageal varices predicts efficacy of propranolol in preventing recurrence of esophageal varices[J].J Gastroenterol，2015，50（3）：342-349.

[21]WANG AJ，LI BM，ZHENG XL，et al.Utility of endoscopic ultrasound in the diagnosis and management of esophagogastric varices[J].Endoscopic Ultrasound，2016，5（4）：218-224.

[22]SOMSOUK M，TO'O K，ALI M，et al.Esophageal varices on computed tomography and subsequent variceal hemorrhage[J].Abdom Imaging，2014，39（2）：251-256.

[23]郝婷婷，馬曉鵬，戴光榮，等.肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張CT表現(xiàn)預(yù)測首次上消化道出血的價值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2017，26（1）：29-31.

[24]CALAME P，RONOT M，BOUVERESSE S，et al.Predictive value of CT for first esophageal variceal bleeding in patients with cirrhosis：value of para-umbilical vein patency[J].Eur J Radiol，2017，87：45-52.

[25]DESSOUKY BA，ABDEL AAL ES.Multidetector CT oesophagography：an alternative screening method for endoscopic diagnosis of oesophageal varices and bleeding risk[J].Arab J Gastroenterol，2013，14（3）：99-108.