從整合醫(yī)學(xué)教育角度思考對(duì)肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教工作*

代海韻，郭述良（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶400016）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育對(duì)?？频膭澐衷絹碓郊?xì)，這種精細(xì)的分科曾對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了重大的推動(dòng)作用。但人體作為有機(jī)整體，醫(yī)學(xué)知識(shí)也是有聯(lián)系的整體，人為過細(xì)的分科使得學(xué)科之間明顯分離，具有很大的局限性。這導(dǎo)致目前?？漆t(yī)生對(duì)其他?？萍膊〉臋z查、診斷與治療能力相當(dāng)欠缺，形成“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的怪象[1]，有些甚至嚴(yán)重影響對(duì)患者整體病情的把握和綜合處理。

隨著人們認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)專科醫(yī)學(xué)教育在的局限性，學(xué)者在1952年就提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)模式”，這是按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合醫(yī)學(xué)課程的整合醫(yī)學(xué)教育[2]。在我國(guó)，樊代明[3]、杜治政[4]、胡大一[5]等醫(yī)學(xué)大家也提出，整合醫(yī)學(xué)加強(qiáng)了學(xué)科間的融合，勢(shì)必成為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的趨勢(shì)。整合醫(yī)學(xué)模式不是機(jī)械地結(jié)合，不是片面、孤立地進(jìn)行學(xué)習(xí)，而是將社會(huì)、環(huán)境、心理及不同的學(xué)科進(jìn)行有機(jī)地整合與滲透，讓醫(yī)學(xué)教育中的人體和疾病成為一個(gè)整體。整合醫(yī)學(xué)的目的是使得醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化為整體與局部相聯(lián)系的科學(xué)，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)和聯(lián)系中掌握學(xué)習(xí)方法和自學(xué)能力，培養(yǎng)及建立學(xué)生以患者為整體、為核心的臨床思維體系[6]。而學(xué)生臨床思維體系的建立基本依靠臨床教學(xué)，本院呼吸內(nèi)科作為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，每年很多住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下稱“住培”）學(xué)生在本科進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。因此，呼吸內(nèi)科應(yīng)該從整合醫(yī)學(xué)教育的角度來思考和開展住培的帶教工作，從而培養(yǎng)更多具有整合醫(yī)學(xué)臨床思維的住院醫(yī)師。

近年來，人們體檢意識(shí)和CT分辨率的不斷提高，加之低劑量CT不斷普及，在呼吸內(nèi)科臨床工作中，無(wú)癥狀或癥狀輕的肺內(nèi)結(jié)節(jié)的患者越來越多，被檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)的體積也越來越小[7]。這些結(jié)節(jié)缺乏臨床特征，其診斷成為難點(diǎn)。如果沒能鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，一是延誤惡性結(jié)節(jié)患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，使得惡性腫瘤進(jìn)展，嚴(yán)重影響預(yù)后及患者生存；二是良性結(jié)節(jié)患者可能因?yàn)檫^度診斷而行不必要的手術(shù)，影響其肺功能及生活質(zhì)量，更甚者因手術(shù)并發(fā)癥死亡。對(duì)肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的帶教工作也成為本科住培教育工作中的新難點(diǎn)和新任務(wù)。因肺小結(jié)節(jié)的不確定性，對(duì)其診治涉及呼吸內(nèi)科、影像科、胸外科、體檢科、腫瘤科、病理科、分子病理中心、心理科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、預(yù)防保健科等多學(xué)科的知識(shí)內(nèi)容，甚至涉及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源共享。因而基于整合醫(yī)學(xué)模式的新興診療模式多學(xué)科協(xié)作（MDT）迫切地需要運(yùn)用于肺小結(jié)節(jié)的診療中。目前，這種基于整合醫(yī)學(xué)模式的MDT診療模式還是初級(jí)階段，這種模式由2個(gè)以上相關(guān)學(xué)科組成專家組，包括多個(gè)學(xué)科醫(yī)學(xué)專家，針對(duì)某種疾病或系統(tǒng)疾病進(jìn)行定期定時(shí)討論，獲得整合各個(gè)學(xué)科意見的最優(yōu)于該患者的診療方案[8]。在對(duì)肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的帶教工作中開展基于整合醫(yī)學(xué)模式的MDT診療模式，可以培養(yǎng)和鍛煉住培學(xué)生們的整合醫(yī)學(xué)思維模式，以及MDT多學(xué)科、多醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)合作精神。

1 在對(duì)肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的住培帶教工作中運(yùn)用整合醫(yī)學(xué)教育模式的優(yōu)勢(shì)

在肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容帶教過程中，基于整合醫(yī)學(xué)模式的MDT診療模式的優(yōu)勢(shì)主要有以下3點(diǎn)。

1.1 有利于培養(yǎng)學(xué)生綜合利用醫(yī)學(xué)知識(shí)、全面分析問題的能力 在對(duì)肺小結(jié)節(jié)病例的分析中，MDT團(tuán)隊(duì)中來自多個(gè)學(xué)科的專家組從各自?？平嵌冗M(jìn)行全方位的討論及?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，使住培學(xué)生在專家思維與?？漆t(yī)學(xué)知識(shí)的討論、碰撞、融合中，打破?？平缦蓿黄扑季S局限，將肺小結(jié)節(jié)病例中涉及的多學(xué)科知識(shí)和內(nèi)容整體全面地融合起來，促進(jìn)學(xué)生將各個(gè)?？浦R(shí)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，綜合分析，進(jìn)而做到靈活運(yùn)用、融會(huì)貫通。

1.2 有利于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)探究與學(xué)習(xí)的習(xí)慣 住培學(xué)生通過參加基于整合醫(yī)學(xué)模式的MDT團(tuán)隊(duì)討論，獲取更多、更新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，建立其整合醫(yī)學(xué)思維，打破傳統(tǒng)?？平虒W(xué)的單調(diào)，通過臨床綜合分析，完成全面“發(fā)現(xiàn)?思考?討論?解決問題”思維體系的建立[9]，使學(xué)生在全面整合?？浦R(shí)中培養(yǎng)發(fā)散思維能力，更樂于接受新的觀點(diǎn)和方法，樹立終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，并多角度深刻地理解人體及疾病的本質(zhì)與內(nèi)在聯(lián)系。

1.3 有利于培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神 在多學(xué)科合作討論中，讓學(xué)生充分領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的整體性、學(xué)科之間的交叉性和融合性。在MDT多學(xué)科專家的討論與合作中，潛移默化地培養(yǎng)及增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神與能力。

2 整合醫(yī)學(xué)教育模式在對(duì)肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的住培帶教工作中的實(shí)施途徑

在對(duì)肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的住培帶教工作中運(yùn)用基于整合醫(yī)學(xué)模式的MDT診療模式，其具體的途徑流程如下。（1）建立關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的MDT團(tuán)隊(duì)：在醫(yī)院主導(dǎo)下，由呼吸內(nèi)科專科協(xié)調(diào)建立MDT團(tuán)隊(duì)，涉及多個(gè)科室。（2）呼吸內(nèi)科的帶教教師指導(dǎo)下，住培學(xué)生對(duì)患者采集病史，完善輔助檢查等臨床資料。（3）呼吸內(nèi)科的帶教教師對(duì)病史進(jìn)行糾正與指導(dǎo)，由住培學(xué)生將患者資料綜合總結(jié)后，在MDT討論會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。（4）由各個(gè)?？茖＜覍?duì)該?？扑P(guān)注患者的重點(diǎn)方面進(jìn)行總結(jié)，如影像科醫(yī)生教師應(yīng)詳細(xì)解讀相關(guān)影像資料，如CT等；如涉及手術(shù)的，相關(guān)手術(shù)包括外科手術(shù)、介入、冷凍、射頻、微波等微創(chuàng)治療等均應(yīng)使學(xué)生全面了解。通過MDT討論獲得該患者的最佳診治方法。（5）對(duì)討論病例涉及的知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生應(yīng)進(jìn)行最新文獻(xiàn)查閱學(xué)習(xí)，做到與時(shí)俱進(jìn)、理論聯(lián)系實(shí)際。（6）最后再指導(dǎo)學(xué)生對(duì)該討論病例進(jìn)行隨訪（如病理結(jié)果等），最終從整體、全面的角度認(rèn)識(shí)、學(xué)習(xí)及理解肺小結(jié)節(jié)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容。

3 小 結(jié)

雖然在對(duì)肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的住培帶教工作中運(yùn)用整合醫(yī)學(xué)教育模式仍存在很多硬件及軟件上的問題，但對(duì)于住培的帶教工作，整合醫(yī)學(xué)模式下MDT團(tuán)隊(duì)的建立與協(xié)作能使學(xué)生全面地了解肺小結(jié)節(jié)病例相關(guān)的疾病知識(shí)和各?？频尼t(yī)學(xué)知識(shí)，并提高其整體有機(jī)分析和處理病例的能力，從不同專科角度加深其對(duì)肺小結(jié)節(jié)的診斷鑒別和處理方式方法的理解和感悟，提高學(xué)生的整合醫(yī)學(xué)思維理念，增加學(xué)習(xí)趣味性，重點(diǎn)解決肺小結(jié)節(jié)診治的困難性，讓學(xué)生在不斷學(xué)習(xí)、提高、完善中學(xué)會(huì)解決問題，提高學(xué)生的綜合診治能力[10?11]。

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