現(xiàn)代胸部戰(zhàn)傷分級救治的專家共識

宗兆文，王志農(nóng)，陳思旭，秦昊，張連陽，沈岳，楊磊，杜文瓊，陳燦，鐘鑫，張琳，霍江濤，蒯麗萍，舒麗芯，杜國福，趙玉峰；中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會創(chuàng)傷分會，中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷分會青年委員會，全軍災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會及青年委員會，重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會

歷次戰(zhàn)爭中，胸部戰(zhàn)傷發(fā)生率占傷員總數(shù)的4.4%～33.0%，是戰(zhàn)傷陣亡和傷死的重要原因，占所有可預(yù)防戰(zhàn)傷傷亡原因的1%～3%[1-7]。在近年美軍主導(dǎo)的自由伊拉克行動(Operation Iraqi Freedom，OIF)和持久自由行動(Operation Enduring Freedom，OEF)中，胸部戰(zhàn)傷呈現(xiàn)與既往戰(zhàn)傷不同的流行病學(xué)特點和救治需求[3-6]。我軍目前尚沒有統(tǒng)一的現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下的胸部戰(zhàn)傷救治規(guī)范，因而我們組織全軍胸心外科專業(yè)委員會、陸軍軍醫(yī)大學(xué)、海軍軍醫(yī)大學(xué)、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院等單位的相關(guān)專家編寫了《現(xiàn)代胸部戰(zhàn)傷分級救治的專家共識》，以期為我軍胸部戰(zhàn)傷的救治提供借鑒的標準。

因胸部戰(zhàn)傷的?？浦委熁九c平時無差別，本共識只介紹我軍現(xiàn)行救治階梯下戰(zhàn)現(xiàn)場急救、緊急救治和早期救治3個救治階梯中胸部戰(zhàn)傷的救治。需要指出的是，在即將頒布的《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中，對現(xiàn)有的救治階梯進行了調(diào)整，擬將現(xiàn)有緊急救治階段的救治范圍分解到戰(zhàn)現(xiàn)場和早期救治兩個階段，在其頒布后，本共識將依據(jù)新版戰(zhàn)傷救治規(guī)則進行調(diào)整。同時，本專家共識編寫過程中證據(jù)和意見推薦級別依照牛津循證醫(yī)學(xué)中心推薦的標準[8-10]，但由于戰(zhàn)傷救治的特殊性(如無法開展隨機雙盲試驗等)，因而在意見推薦級別上，我們結(jié)合使用GRADE標準的評價體系[11]。

1 現(xiàn)代戰(zhàn)爭中胸部戰(zhàn)傷的流行病學(xué)變化特點

從可獲得的數(shù)據(jù)看，歷次戰(zhàn)爭中胸部戰(zhàn)傷的發(fā)生率為4.4%～33.0%，而最近的OEF/OIF中，胸部戰(zhàn)傷的發(fā)生率為8.6%～10.5%，低于第二次世界大戰(zhàn)中的發(fā)生率，這主要得益于防彈衣的廣泛使用[1-7]。

死亡率呈現(xiàn)與發(fā)生率不同的變化趨勢，從美國內(nèi)戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭，胸部戰(zhàn)傷的死亡率持續(xù)下降：美國內(nèi)戰(zhàn)、第一次世界大戰(zhàn)、第二次世界大戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭中美軍胸部戰(zhàn)傷的死亡率依次為62.6%、27.0%、11.0%、1.5%和2.9%左右[1-7]。但在OEF/OIF中，胸部戰(zhàn)傷的傷死率“意外地”呈現(xiàn)增加趨勢，達到10.5%左右，其主要原因為防護裝具的廣泛使用、一線急救水平的提升、快速的傷員后送使更多的重癥胸部損傷傷員可以轉(zhuǎn)運到救治機構(gòu)中得以納入統(tǒng)計，加之傷員登記制度的完善，使胸部傷員中死亡傷員占比反而較以前的戰(zhàn)爭增加[3-6]。同時，與越南戰(zhàn)爭等早期戰(zhàn)爭不同，OEF/OIF中爆炸沖擊傷超過槍彈傷成為胸部損傷的主要致傷機制，導(dǎo)致鈍性胸腔內(nèi)臟器損傷概率增加，診治難度增大[12-15]。這些變化特點對胸部戰(zhàn)傷提出了不同的救治需求，如需要加強對重癥胸部損傷的監(jiān)護和治療，以降低這類患者的死亡率。

共識意見1：由于致傷機制的變化、防護裝具的廣泛使用、戰(zhàn)現(xiàn)場急救水平提升等因素，導(dǎo)致現(xiàn)代戰(zhàn)爭中胸部損傷呈現(xiàn)出重型損傷和鈍性臟器損傷發(fā)生率升高以及傷死率增加等不同于既往戰(zhàn)爭的特點，進而提出不同的救治需求(B級/Ⅰ類)。

2 防護可降低胸部外傷的發(fā)生率

如上所述，美軍在歷次戰(zhàn)爭中胸部外傷的發(fā)生率總體呈現(xiàn)下降趨勢，其主要原因是美軍廣泛使用防彈衣，增加了對軀干的保護作用[1]。而來自O(shè)IF/OEF戰(zhàn)爭中的數(shù)據(jù)顯示，有效的防護顯著降低了美軍及其聯(lián)軍胸部外傷的發(fā)生率和總體死亡率[2-3]。

共識意見2：防彈衣等防護裝具可有效降低胸部戰(zhàn)傷的發(fā)生率、損傷嚴重程度和總體傷亡率(B級/Ⅰ類)。

3 現(xiàn)代胸部戰(zhàn)傷的戰(zhàn)現(xiàn)場急救

越南戰(zhàn)爭中張力性氣胸占所有可預(yù)防戰(zhàn)傷傷亡的3%～5%[16]。在OIF和OEF中，張力性氣胸和開放性氣胸是可預(yù)防戰(zhàn)傷傷亡的第三位原因，而及時有效的處理可挽救其中90%以上傷員的生命[17]。因而，需要在戰(zhàn)現(xiàn)場階段沒有各種輔助檢查設(shè)備的情況下迅速對兩者做出判斷，并進行緊急處理。

戰(zhàn)時可根據(jù)以下征象識別張力性氣胸：①有胸部損傷史；②呼吸困難進行性加重，表現(xiàn)為呼吸次數(shù)增加和呼吸費力；③傷側(cè)呼吸音減弱或消失；④傷側(cè)胸部較對側(cè)隆起、皮下氣腫、頸靜脈怒張；⑤隨著胸腔內(nèi)壓力的不斷增加，心動過速和呼吸急促加劇，最終導(dǎo)致低血壓和休克。Chen等[16]分析了2007年至2012年以色列國防軍創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中111例張力性氣胸的癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為傷側(cè)呼吸音降低和呼吸急促；意識喪失和橈動脈搏動消失也是常見的癥狀，出現(xiàn)這兩種癥狀者死亡率高；這類病例中，無一例張力性氣胸傷員出現(xiàn)氣管偏離。同時，由于戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境可能非常嘈雜，檢測呼吸音減弱等查體非常困難。在OIF和OEF中，美軍等發(fā)現(xiàn)在戰(zhàn)現(xiàn)場使用便攜式B超可協(xié)助診斷張力性氣胸，衛(wèi)生員經(jīng)過短時的培訓(xùn)就可掌握這一技術(shù)。研究表明，超聲協(xié)助診斷張力性氣胸的敏感性為92.0%，特異性為99.4%，高于X線平片檢查，與CT檢查的準確程度基本相同[18-20]。

經(jīng)過評估判斷為張力性氣胸者，需要行穿刺減壓?，F(xiàn)有的高級創(chuàng)傷生命支持流程推薦使用5cm長的穿刺針在鎖骨中線第2肋間穿刺處理張力性氣胸。經(jīng)過測量和臨床觀察，美軍發(fā)現(xiàn)其士兵第2肋間胸壁的厚度通常會超過5cm，因而戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會推薦采用長度為3.25in(8.25cm)的14號穿刺針[21-22]，穿刺位置為鎖骨中線第2肋間[16,23-24]。

穿刺后是否在戰(zhàn)現(xiàn)場制作活瓣尚存在一定爭議。反對者認為，穿刺減壓導(dǎo)管的直徑遠小于氣道直徑，通過導(dǎo)管的空氣流通不可能顯著影響呼吸運動，即不使用活瓣，只需將一個張力性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢院雎圆挥嫷拈_放性氣胸。我們支持在戰(zhàn)現(xiàn)場條件允許的情況下，特別是預(yù)估后送時間較長或有可能被延誤時，可使用手套制作一個單向活瓣，以提高減壓效果。該導(dǎo)管可根據(jù)需要置于原位，且每2h用生理鹽水沖洗以確保通暢。如果條件允許，則可取出導(dǎo)管，然后密切監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)張力增加的跡象需重新穿刺，必要時實施胸腔置管閉式引流。Chen等[16]發(fā)現(xiàn)，實施穿刺減壓的傷員中有32%在戰(zhàn)地醫(yī)院接受了置管術(shù)。

開放性氣胸的診斷要點：①外傷史，胸壁有創(chuàng)口；②胸壁有吮吸聲或咝咝聲，傷部的血液中含有較多氣泡；③呼吸困難；④吸氣時胸部不能正常升起。2013年，美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會更新了開放性氣胸的治療策略：發(fā)現(xiàn)開放性氣胸者立刻使用可排氣的胸腔貼封閉傷口。如果沒有可排氣的胸腔貼，使用普通的胸腔貼封閉傷口，然后密切觀察是否發(fā)生張力性氣胸。如果傷員出現(xiàn)持續(xù)加重的低氧、呼吸窘迫或低血壓，應(yīng)懷疑有張力性氣胸，此時應(yīng)去除胸腔貼或行針刺減壓[25-26]。

共識意見3：有胸部外傷史的傷員出現(xiàn)進行性呼吸困難、傷側(cè)呼吸音減弱等癥狀和體征時，可診斷為張力性氣胸。戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境嘈雜無法進行有效物理檢查時，便攜式B超有助于明確診斷(B級/Ⅱb類)。

共識意見4：確認有張力性氣胸后，推薦使用8.25cm長的14號穿刺針于鎖骨中線第2肋間穿刺，進針3～4cm后固定。條件允許時，可在穿刺針尾端制作活瓣。穿刺后要密切監(jiān)測傷員癥狀和體征，癥狀和體征反復(fù)時需再次穿刺或行胸腔置管閉式引流(B級/Ⅱa類)。

共識意見5：有胸部外傷史的傷員出現(xiàn)進行性呼吸困難、胸壁有吮吸聲或咝咝聲、傷部的血液中含有較多氣泡等癥狀和體征時，可診斷為開放性氣胸(B級/Ⅱb類)。

共識意見6：確認有開放性氣胸后，推薦用可排氣的胸腔貼封閉傷口，如果沒有可排氣的胸腔貼，也可使用普通的胸腔貼封閉傷口，然后密切觀察是否發(fā)生張力性氣胸。如果傷員出現(xiàn)持續(xù)加重的低氧、呼吸窘迫或低血壓，應(yīng)懷疑有張力性氣胸，此時應(yīng)去除胸腔貼，并行穿刺減壓(B級/Ⅱa類)。

4 現(xiàn)代胸部戰(zhàn)傷的緊急救治

緊急救治階段需要進一步觀察和處理張力性氣胸和開放性氣胸、大量血胸、連枷胸和心包填塞等，同時需完善止痛、注射破傷風(fēng)抗毒素等措施。

4.1 大量血胸的識別和處理 胸部疼痛和呼吸急促是大量血胸兩個突出的癥狀，部分傷員可伴有休克癥狀。受傷一側(cè)的呼吸音減弱或者消失，叩診可聽到濁音。在緊急救治機構(gòu)中，B超可協(xié)助診斷血胸。對于有胸部外傷史伴呼吸急促等癥狀時，緊急穿刺減壓后癥狀沒有緩解時應(yīng)懷疑有大量血胸的可能。對此類傷員應(yīng)行胸腔置管閉式引流，一般推薦在傷側(cè)腋中線第4肋與第5肋間置管[27]。

4.2 連枷胸的識別和緊急救治 我軍緊急救治機構(gòu)沒有裝備X線片和CT等檢查設(shè)備，連枷胸的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和體征。對胸外傷多根肋骨骨折、呼吸急促合并休克者，首先考慮存在連枷胸合并以肺挫傷為主的肺損傷。出現(xiàn)反常運動對連枷胸的診斷具有重要意義。

在緊急救治機構(gòu)中，應(yīng)盡快消除反常呼吸運動、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂并防治休克。當胸壁軟化范圍小或位于背部時，可采用局部夾墊加壓包扎；當反常呼吸浮動幅度達3～5cm以上時，可引起嚴重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，并可迅速導(dǎo)致死亡，必須緊急處理，此時首先應(yīng)暫時予以夾墊加壓包扎，然后用多頭胸帶固定胸部。

對于連枷胸合并肺挫傷的傷員不應(yīng)過分限制液體輸入量，須保證充足的組織灌注。一旦充分復(fù)蘇，則應(yīng)避免不必要的液體輸注。選用合適的方式控制疼痛，從而減少呼吸衰竭可能[28]。

4.3 心包填塞的識別和緊急救治 在評估胸部穿透傷時，應(yīng)牢記有心包填塞的可能。發(fā)生于平鎖骨水平線、雙側(cè)乳頭經(jīng)肋下緣的垂直線，以及連接兩側(cè)垂直線和肋邊緣線的交叉線組成區(qū)域內(nèi)的鈍性傷也有發(fā)生心包填塞的可能。出現(xiàn)貝克三聯(lián)征(遙遠低沉的心音、頸靜脈怒張和低血壓)提示可能發(fā)生心包填塞。但在緊急救治時，發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象是極其困難的，尤其是低沉的心音。因此，現(xiàn)場救援人員應(yīng)當基于致傷部位和傷員出現(xiàn)的低血壓引起足夠的警惕，并做出相應(yīng)的處置。此時，使用B超可有效地提高心包填塞的診斷成功率，而心電圖檢查只顯示QRS波電壓降低[29-30]。

行心包穿刺術(shù)引流心包液體是解決心包填塞常用的有效手段。具體方法有兩種：①劍突下穿刺，在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30°～45°，向上、向后并稍向左側(cè)進入心包腔后下部；②心尖部穿刺，在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔。設(shè)備和技術(shù)條件許可時，可使用超聲定位穿刺，以減少穿刺失誤導(dǎo)致的并發(fā)癥。對需要穿刺的傷員應(yīng)優(yōu)先后送到早期救治機構(gòu)，以進一步評估傷情和輔助檢查，明確心臟損傷情況，并進行有效處理。

4.4 氣胸進一步的觀察和處理 戰(zhàn)現(xiàn)場急救行胸腔穿刺減壓的張力性氣胸，如果癥狀緩解不明顯或進行性加重，需要行胸腔閉式引流術(shù)。如果沒有合并血胸，可選擇第2肋間置管減壓。需要注意的是，置管減壓的傷員在后送過程中發(fā)展為張力性氣胸的風(fēng)險很大，特別是正在使用正壓通氣設(shè)備者。如果出現(xiàn)張力性氣胸的征兆，首先要確保在胸管或連接管中沒有扭曲導(dǎo)致的引流不暢，其次要確保連接管正確地連接著液封和引流設(shè)備。即使沒有明確的問題，有漸漸出現(xiàn)張力性氣胸者可能也需要穿刺減壓。

共識意見7：有胸部外傷史的傷員出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸急促和休克癥狀以及傷側(cè)呼吸音減弱、叩診濁音時，應(yīng)考慮有大量血胸的可能，此時推薦在傷側(cè)腋中線第4肋間行胸腔置管閉式引流(B級/Ⅱa類)。

共識意見8：胸部外傷出現(xiàn)多根肋骨骨折、呼吸急促合并休克者，應(yīng)考慮連枷胸合并肺挫傷的可能。對此，應(yīng)盡快消除反常呼吸運動，保證充分組織灌注，進行限制性液體復(fù)蘇并控制疼痛(A級/Ⅰ類)。

共識意見9：戰(zhàn)時鈍性和穿透傷均可能導(dǎo)致心包填塞，足夠的警覺性是識別心包填塞的重要前提。傷員出現(xiàn)貝克三聯(lián)征、心電圖檢查顯示QRS波電壓降低、超聲心動檢查等可診斷心包填塞。懷疑有心包填塞者，需要行心包穿刺，可從劍突下或心尖部穿刺，超聲協(xié)助穿刺安全性高(B級/Ⅱa類)。

5 現(xiàn)代胸部戰(zhàn)傷的早期救治

目前，我軍主張在早期救治機構(gòu)內(nèi)進行緊急剖胸術(shù)和開放性氣胸的清創(chuàng)縫合術(shù)等相對較為簡單的手術(shù)操作。如前述，現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，后送到Ⅲ級救治機構(gòu)中的胸部傷員病情通常較重，如果不及時救治，死亡率極高。美軍在OIF和OEF戰(zhàn)爭中的救治經(jīng)驗顯示，在Ⅲ級機構(gòu)中對心臟穿透傷、胸腹聯(lián)合傷、膈肌破裂等進行心臟修補、切除挫裂傷嚴重的肺組織、探查止血和膈肌修補等損傷控制性手術(shù)可挽救更多傷員的生命[31-33]。

5.1 緊急開胸和胸腔內(nèi)復(fù)蘇術(shù) 復(fù)蘇性緊急開胸術(shù)(resuscitative emergency thoracotomy)的適應(yīng)證包括穿透性和鈍性創(chuàng)傷而導(dǎo)致的短時心臟停搏(一般不超過15min)或即將發(fā)生心臟停搏者。復(fù)蘇性緊急開胸術(shù)的成功率為7%～21%，一般對于轉(zhuǎn)運傷員失去生命指征小于45min者，或轉(zhuǎn)運到Ⅲ級機構(gòu)時存活，后來心跳停止且胸外心肺復(fù)蘇時間小于15min者存活概率更大。

緊急復(fù)蘇性開胸術(shù)應(yīng)在積極輸血、輸液等抗休克處理的基礎(chǔ)上進行，一般采用左側(cè)入路或Clamshell入路開胸，然后打開胸膜和心包、鉗夾損傷的主動脈并實施胸腔內(nèi)心肺復(fù)蘇。如果心臟成功復(fù)跳，應(yīng)立即準備急診手術(shù)，將傷員轉(zhuǎn)運至手術(shù)室進一步手術(shù)處理[34-37]。

5.2 損傷控制性開胸術(shù) 戰(zhàn)地損傷控制性開胸術(shù)(damage control thoracotomy，DCT)的適應(yīng)證包括：①胸腔內(nèi)進行性大出血，包括經(jīng)抗休克處理不見好轉(zhuǎn)或暫時好轉(zhuǎn)又很快惡化者；放置胸腔閉式引流初始引流量超過1000ml，或每小時引流血量超過200ml，持續(xù)3h以上。嚴重的肺部裂傷和胸腔內(nèi)大血管損傷是戰(zhàn)時胸腔內(nèi)大出血的主要原因。②嚴重心臟挫裂傷。③嚴重氣管和支氣管損傷[37-41]。

決定實施DCT后，一般采用左側(cè)前外側(cè)胸廓切開入路作為起始切口，可以暴露心包、降主動脈、左鎖骨下動脈近端，以及左肺門，必要時擴大為Clamsell入路，可提高整個心包、心臟以及胸廓入口處解剖結(jié)構(gòu)的顯露效果。該入路的不足之處在于食管及氣管顯露不充分，但是權(quán)衡利弊，前外側(cè)切口為那些更緊急的致命損傷的顯露和控制提供了最佳選擇。正中胸骨切開術(shù)是能到達心臟和大血管的最實用的切口，它還是通向肺門結(jié)構(gòu)和小部分肺的入口。該切口的用途很廣，可通過“天窗”延伸至頸部，向外可達臨近的上肢，并可通向鎖骨下動脈及其分支(包括近端椎動脈、乳腺內(nèi)動脈和腋動脈)的入口。其缺點是通向肺部的入口并非最佳，特別是左下葉，且不能暴露后縱隔結(jié)構(gòu)，特別是降主動脈。把成人胸骨切開需要胸骨鋸或Lebske刀，而在作戰(zhàn)區(qū)通?？赡軟]有配備電動工具。胸腹部聯(lián)合切口是一個可以暴露下胸部和上腹部的選擇，但很少用于緊急探查[42]。

充分顯露后，根據(jù)探查所見損傷進行處理(具體參見下文)。對于難以控制的大出血，建議以紗布填塞控制出血[43]，并優(yōu)先后送至?？漆t(yī)院處理。

5.3 嚴重肺裂傷的診斷和早期救治 穿透傷和鈍性傷均可引起肺裂傷[44]。大范圍的肺裂傷可有呼吸困難、發(fā)紺、脈搏加快，如失血量較大可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。多數(shù)肺裂傷傷員經(jīng)過胸腔置管引流可治愈。對于經(jīng)胸腔閉式引流后呼吸困難改善不明顯和進行性血胸者需要剖胸探查，查找大出血或漏氣的裂傷部位并給予縫合。如果裂傷嚴重?zé)o法修補，可行肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)。對于有肺部整體或肺門組織損傷者，肺切除是最后可供選擇的方法。單肺切除的創(chuàng)傷傷員致死率大于50%。氣管束較大的漏氣或較多的肺出血可以通過切斷下肺韌帶或夾閉肺門暫時控制，也可以將肺繞肺門扭轉(zhuǎn)180°。肺切除進行夾閉肺門操作時，動作應(yīng)緩慢，以給另一側(cè)肺足夠的適應(yīng)時間，復(fù)蘇液體量也應(yīng)最小，以避免發(fā)生急性右心衰[39-40]。肺門血管和支氣管的結(jié)扎應(yīng)獨立分層進行，或縫合結(jié)扎并用胸膜或其他易活動的軟組織，如頸內(nèi)肌支持。

5.4 嚴重氣管和支氣管損傷的診斷及早期救治 穿透性和鈍性傷均可導(dǎo)致胸部氣管和支氣管破裂，破裂后導(dǎo)致的氣胸、出血堵塞氣道及并發(fā)的肺挫傷等可引起呼吸困難。氣管破裂后會很快出現(xiàn)縱隔及胸骨上窩皮下氣腫，并迅速向頸、面及胸前部蔓延等典型的氣管損傷表現(xiàn)。X線檢查可見脊椎前緣積氣透光帶，隨之出現(xiàn)嚴重的縱隔積氣征，若縱隔胸膜破裂，可出現(xiàn)氣胸或液氣胸征。

胸內(nèi)氣管和支氣管小的破裂可行保守治療。對裂口較大、經(jīng)氣管切開和胸腔閉式引流呼吸困難無緩解者，應(yīng)在早期救治機構(gòu)中進行手術(shù)修復(fù)，其優(yōu)勢是不僅有助于肺盡早復(fù)張，防止損傷部位狹窄，而且裂口及斷端顯露容易，操作簡單[45-46]。在戰(zhàn)地醫(yī)院修復(fù)損傷氣管和支氣管的前提是配有熟悉胸外科手術(shù)的醫(yī)師；如果沒有，可在氣管插管和通氣支持情況下優(yōu)先后送。

5.5 心臟損傷的早期救治 超過80%的穿透性心臟損傷傷員在損傷時即死亡，對于活著到達戰(zhàn)地醫(yī)院的這類傷員，早期診斷及手術(shù)是存活的關(guān)鍵。穿透性心臟損傷的診斷通常可通過臨床癥狀和心包創(chuàng)傷超聲檢查得到證實。胸部X線片對診斷穿透性心臟損傷有一定幫助，有價值的征象包括心影擴大、上縱隔增寬和心包積氣等。心電圖在約30%的病例中有診斷作用，可出現(xiàn)低壓QRS波、ST段上抬、倒置T波等[47-48]。

心臟鈍性損傷的診斷具有挑戰(zhàn)性。部分傷員可出現(xiàn)心動過速、心律失?；蛐脑葱孕菘说龋瑢嶒炇覚z查可發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高，心電圖可出現(xiàn)異常。足夠的警覺性是提高診斷成功率的關(guān)鍵。對可疑傷員均應(yīng)進行創(chuàng)傷超聲、心電圖、肌鈣蛋白水平檢查。如果這些檢查正常，無需要進一步調(diào)查；如果心電圖異?；蚣♀}蛋白水平升高，應(yīng)密切監(jiān)測超聲心動圖[49]。

對于穿透性心臟損傷和鈍性心臟破裂傷員需要盡早做出診斷，并手術(shù)修復(fù)損傷的心臟，有一定的存活率。

5.6 胸部大血管損傷的早期處理 胸部大血管穿透性損傷多在戰(zhàn)現(xiàn)場傷亡，不能送到早期救治機構(gòu)，而其鈍性損傷者可出現(xiàn)胸骨后或肩胛區(qū)疼痛。若僅全層主動脈壁撕裂、縱隔胸膜包裹則形成血腫，并沿周圍疏松組織間隙向胸腔、頸部延伸，造成胸腔積液、頸部增粗、搏動性腫塊，或?qū)︻i靜脈、降主動脈產(chǎn)生壓迫癥狀。若血腫張力過大，縱隔胸膜突然破裂，則易出現(xiàn)延遲性大出血而死亡。查體可在心前區(qū)和肩胛間區(qū)聞及粗糙收縮期吹風(fēng)樣雜音。X線片可顯示縱隔增寬、胸主動脈輪廓模糊或變得不規(guī)則等征象，CT血管造影可提高診斷胸部大血管損傷的成功率[50-51]，但我軍Ⅲ級救治機構(gòu)內(nèi)尚沒有配備CT檢查相關(guān)設(shè)備。

對于沒有造成大出血和休克的胸部大血管損傷傷員，應(yīng)在嚴密監(jiān)護下快速后送，接受專科治療。如果出現(xiàn)進行性胸腔大出血，應(yīng)緊急剖胸，修復(fù)損傷的血管或行血管分流術(shù)。在OIF和OEF中，美軍報告在戰(zhàn)地醫(yī)院成功實施了胸部大血管鈍性損傷的支架手術(shù)[52-53]，但在我軍現(xiàn)有的技術(shù)和設(shè)備條件下，不推薦在戰(zhàn)地醫(yī)院實施這一手術(shù)。

5.7 食管損傷的早期處理 食管戰(zhàn)傷發(fā)生率低，多為槍彈穿透性損傷，因而食管附近的穿透性損傷均應(yīng)考慮食管損傷的可能性。胸骨后和上腹部劇烈疼痛、呼吸困難、發(fā)紺、縱隔及皮下氣腫是常見的癥狀和體征，嚴重感染者甚至可出現(xiàn)休克[54]。胸片顯示縱隔或頸部皮下氣腫對診斷食管損傷具有重要意義[54]。美軍在戰(zhàn)地醫(yī)院配備了食管鏡，可對食管損傷的范圍和程度做出較為精確的診斷。

對于確診食管破裂的傷員應(yīng)禁食。預(yù)估在傷后12h可轉(zhuǎn)運到?？漆t(yī)療救治機構(gòu)時優(yōu)先安排后送及時修補。如果早期救治機構(gòu)配備有相關(guān)醫(yī)師，特別是預(yù)估后送時間較長時可進行修補術(shù)，因延誤修補將導(dǎo)致較高的膿毒癥發(fā)生率和死亡率。常用的經(jīng)胸食管修補操作步驟為：中段以上食管穿孔多破入右側(cè)胸腔，應(yīng)行右側(cè)開胸，下段食管多破入左胸，則以左側(cè)開胸為宜。清除壞死及炎性組織，勿誤傷周圍重要組織和臟器。修剪食管裂口邊緣，小穿孔分兩層間斷縫合修補，并用周圍胸膜或組織覆蓋，較大的破口縫合關(guān)閉裂口后，可用肋間肌瓣、膈肌瓣加固。如傷員后送延遲，導(dǎo)致到達早期救治機構(gòu)中已經(jīng)發(fā)生感染，應(yīng)實施縱隔或胸腔引流。如感染僅局限于上縱隔，可經(jīng)頸部切口引流，位于中、下縱隔者，可于背部作后縱隔引流，切除1或2段肋骨后段，將胸膜推開暴露后縱隔，注意勿損傷胸膜，否則易引發(fā)胸腔感染。

5.8 穿透性胸腹聯(lián)合傷的診斷和早期救治措施 胸腹聯(lián)合傷(combined thoraco-abdominal wound)指同一致傷機制造成胸部、腹部臟器和膈肌同時損傷，致死率極高。平時胸腹聯(lián)合傷發(fā)生率不高，戰(zhàn)時發(fā)生率高于平時。第二次世界大戰(zhàn)中胸部損傷合并腹部臟器損傷的發(fā)生率為10%～28%，在越南戰(zhàn)爭和朝鮮戰(zhàn)爭為27%～35%，英軍在OEF/OIF中胸部損傷者胸腹聯(lián)合傷的發(fā)生率為4.4%[55]。

穿透性胸腹聯(lián)合傷傷員臨床表現(xiàn)復(fù)雜，具有胸部傷和腹部傷的雙重臨床表現(xiàn)，脈搏加快、血壓下降等休克癥狀甚為常見。胸部傷的表現(xiàn)主要是血氣胸，傷員有胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等；腹部傷主要表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張、壓痛及反跳痛等腹膜炎癥狀。胸、腹X線檢查可確定氣胸、血胸、肺萎陷的程度，并可觀察腹腔有無游離氣體及胃腸進入胸腔，對嚴重病例X線檢查應(yīng)在床旁進行。胸腔穿刺抽出不凝血液或氣體，說明胸內(nèi)血管或肺有損傷。腹腔穿刺或腹腔灌洗對腹腔內(nèi)臟器損傷的診斷有很大幫助[55-58]。

胸腹聯(lián)合戰(zhàn)傷的處理原則為充分的呼吸循環(huán)支持、維持水電酸堿平衡、控制感染和早期手術(shù)治療，必要時采用損傷控制復(fù)蘇策略。穿透性胸腹聯(lián)合傷幾乎均需剖腹手術(shù)，但是否開胸則應(yīng)根據(jù)病情而定。一般胸部傷應(yīng)先行胸腔閉式引流，若有進行性血胸或持續(xù)性大量漏氣時，必須開胸探查。在決定手術(shù)順序時，應(yīng)根據(jù)病情決定是先剖腹還是先開胸，必要時可兩組救治人員同時進行。此時，迅速止血是手術(shù)治療的重點，應(yīng)盡量避免胸腹聯(lián)合切口[55,57]。

5.9 連枷胸的早期救治 早期救治階段主要處理措施是繼續(xù)控制和緩解疼痛。在緊急救治的基礎(chǔ)上，我軍既往推薦采用巾鉗重力牽引，但隨著救治水平的提高，現(xiàn)在一般推薦在早期救治機構(gòu)內(nèi)沒有呼吸衰竭的情況下，應(yīng)避免通過使用強制性機械通氣給胸壁提供穩(wěn)定性，當傷員有呼吸衰竭的征兆時，可采用機械通氣，并盡早脫機。一般推薦使用呼氣末正壓通氣或持續(xù)正壓通氣模式[28,59]。對于嚴重的連枷胸傷員，推薦使用手術(shù)固定部分肋骨，有利于早日脫機，特別是當由于其他原因需要開胸手術(shù)時，可同時固定肋骨。沒有臨床證據(jù)支持哪種固定方式更有優(yōu)勢，離體實驗顯示鋼板固定的力學(xué)效果優(yōu)于髓內(nèi)固定和鋼絲捆綁[28,60]。

5.10 防彈衣后鈍性損傷 現(xiàn)在戰(zhàn)爭武器殺傷效應(yīng)高于既往戰(zhàn)爭，即使防彈衣性能良好，仍會有部分動能被轉(zhuǎn)移到體內(nèi)，如子彈未能穿透防彈衣或頭盔，損傷機制將轉(zhuǎn)化為“防彈衣后鈍性創(chuàng)傷”(behind armor blunt trauma，BABT)[14,61]。

所有類型的防彈衣和頭盔的作用均是防止子彈進入體內(nèi)，并消耗子彈的動能。傷員損傷的嚴重程度取決于子彈速度、防彈衣的性能、身體接觸部位和面積等。能量轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的體壁變形和內(nèi)臟傳導(dǎo)，可以引起嚴重的損傷甚至死亡。BABT是戰(zhàn)場鈍性損傷的常見結(jié)果，在OIF和OEF中常見。此時，應(yīng)根據(jù)高級創(chuàng)傷生命支持進行系統(tǒng)性評估，對于出現(xiàn)上述嚴重胸內(nèi)大出血、心臟損傷等的傷員應(yīng)在早期醫(yī)療機構(gòu)進行救治[14,61]。

共識意見10：推薦對短時心臟停搏或即將發(fā)生心臟停搏的傷員實施復(fù)蘇性緊急開胸術(shù)。采用左側(cè)入路或Clamshell入路開胸，打開胸膜和心包、鉗夾主動脈，并實施胸腔內(nèi)心肺復(fù)蘇。如果心臟復(fù)跳成功，應(yīng)立即準備急診手術(shù)，以進一步處理胸腔內(nèi)損傷(B級/Ⅱa類)。

共識意見11：對于胸腔內(nèi)進行性大出血、嚴重心臟挫裂傷、嚴重氣管和支氣管損傷者應(yīng)實施損傷控制性開胸術(shù)。一般建議以左側(cè)前外側(cè)胸廓切開入路作為起始切口，必要時擴大為Clamsell入路，并根據(jù)具體情況處理胸部損傷(B級/Ⅱa類)。

共識意見12：對于胸腔閉式引流不能緩解呼吸困難或?qū)е滦厍怀掷m(xù)大出血的嚴重肺部裂傷應(yīng)行損傷控制性開胸術(shù)，根據(jù)損傷情況，可采用的手術(shù)方式包括修補術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、單肺切除術(shù)、肺門扭轉(zhuǎn)等(B級/Ⅱb類)。

共識意見13：對于裂口較大、經(jīng)氣管切開和胸腔閉式引流后仍呼吸困難且無緩解的氣管支氣管損傷，應(yīng)在早期救治機構(gòu)進行手術(shù)修復(fù)。如果沒有配備熟悉胸外科手術(shù)的醫(yī)師，可在氣管插管和通氣支持情況下優(yōu)先后送(C級/Ⅱb類)。

共識意見14：盡早對穿透性和鈍性心臟損傷做出診斷，可提高這類傷員的存活率。具有心前區(qū)外傷史、有心動過速等癥狀、胸部X線片呈現(xiàn)擴大的心影等征象、心電圖出現(xiàn)ST段上抬等，應(yīng)考慮心臟損傷的可能，心包超聲檢查可確診穿透性心臟損傷，而肌鈣蛋白水平和超聲監(jiān)測有助于提高鈍性心臟損傷的診斷成功率(B級/Ⅱb類)。

共識意見15：對于進行性胸腔大出血，如胸部大血管損傷，應(yīng)緊急剖胸，修復(fù)損傷的血管或行血管分流術(shù)，否則，應(yīng)在嚴密監(jiān)護下快速后送，以接受?？浦委?C級/Ⅱb類)。

共識意見16：食管附近穿透性損傷者，如出現(xiàn)胸骨后和上腹部劇烈疼痛、呼吸困難、發(fā)紺、縱隔及皮下氣腫等情況，應(yīng)高度懷疑食管損傷的可能，胸片顯示縱隔或頸部皮下氣腫有助于診斷。此類傷員應(yīng)優(yōu)先后送，如果預(yù)估后送時間較長可在戰(zhàn)地醫(yī)院行修補術(shù)(C級/Ⅱb類)。

共識意見17：胸腹聯(lián)合傷傷情復(fù)雜，致死率高。對于明確有腹部臟器損傷者，應(yīng)行腹部損傷控制手術(shù)，并根據(jù)胸腔閉式引流結(jié)果判斷是否需要開胸(B級/Ⅱa類)。

共識意見18：在早期救治機構(gòu)中，對于有呼吸衰竭征兆的連枷胸傷員可應(yīng)用機械通氣，采用呼氣末正壓或持續(xù)正壓通氣模式。對于嚴重的連枷胸傷員，推薦使用手術(shù)固定部分肋骨，有利于早日脫機，特別是當由于其他原因需要開胸手術(shù)時(B級/Ⅱa類)。

共識意見19：隨著武器殺傷效應(yīng)的提高，防彈衣后鈍性創(chuàng)傷的發(fā)生率升高，可能導(dǎo)致嚴重胸部損傷，此時應(yīng)根據(jù)損傷情況在早期救治機構(gòu)采取相應(yīng)的措施(B級/Ⅱa類)。

主持人：

宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地戰(zhàn)救技能訓(xùn)練教研室)

執(zhí)筆者：

宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地戰(zhàn)救技能訓(xùn)練教研室)、秦昊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地戰(zhàn)救技能訓(xùn)練教研室)、陳思旭(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地戰(zhàn)救技能訓(xùn)練教研室)、楊磊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地戰(zhàn)救技能訓(xùn)練教研室)

專家委員會成員姓名及單位(按姓氏首字母漢語拼音排序，排名不分先后)：

鮑全偉(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)、陳大慶(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急救部)、陳思旭(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)、程偉(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科)、戴睿武(解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院普通外科)、鄧進(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科)、丁在亮(中國人民解放軍95982部隊衛(wèi)生連)、郝帥(中國人民解放軍66069部隊衛(wèi)生科)、龔太乾(解放軍海軍總醫(yī)院胸心外科)、郭偉(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院胸心外科)、胡平(重慶市急救中心創(chuàng)傷外科)、黃飛(中國人民解放軍31638部隊)、黃剛(河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、賈偉東(中國人民解放軍66069部隊衛(wèi)生連)、江申(中國人民解放軍73151部隊衛(wèi)生連)、金紅旭(解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)、孔德文(中國人民解放軍95388部隊)、李湘民(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院急診科)、李小龍(中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷專業(yè)委員會)、彭磊(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、奚望(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科)、秦昊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)、屈波(天津武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院普外科)、任國輝(中國人民解放軍66069部隊衛(wèi)生連)、沈印(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科)、唐華(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科)、王晨超(中國人民解放軍31607部隊衛(wèi)生連)、王成(浙江省立同德醫(yī)院)、王志農(nóng)(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科)、吳畏(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科)、吳旭(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院胸心血管外科)、吳照祥(云南省第二人民醫(yī)院急診外科)、肖健(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科)、肖開提·依不拉音(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心)、項和平(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、徐峰(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科)、嚴鵬(中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷專業(yè)委員會)、楊磊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)、楊家治(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)、楊潛(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科)、易云峰(解放軍第175醫(yī)院胸心外科)、尹昌林(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急診部)、郁毅剛(解放軍第175醫(yī)院急診科)、張戎(新疆呼圖壁軍醫(yī)訓(xùn)練大隊)、張松強(陸軍軍醫(yī)大學(xué)邊防衛(wèi)勤訓(xùn)練大隊)、張晚生(山西省晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院)、張宇峰(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科)、張云嵩(天津第四醫(yī)院胸外科)、趙小綱(浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、周勇安(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科)、宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)、朱長舉(鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急救中心)

轉(zhuǎn)載聲明：此共識的英文版本首次發(fā)表于Military Medical Research, 2018, 5:34。此版本為中文翻譯版。