香砂六君子湯加減治療胃痞癥醫(yī)案4則

吳齊 ，段永強(qiáng) ，2，成映霞 ，3，楊曉軼 ，李蘭珍

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020

2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730020

3.甘肅省中醫(yī)方藥挖掘與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730020

胃痞癥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病，臨床主要以消化不良伴餐后飽脹不適、惡心、噯氣、早飽、體重下降癥狀為診斷依據(jù)[1]。中醫(yī)學(xué)則主要以胃脘部痞滿(mǎn)不舒、望之無(wú)脹滿(mǎn)、觸之無(wú)形、觸之無(wú)痛感為診斷依據(jù)，臨床用香砂六君子湯加減辨證治療可取得良好的效果。脾胃者，中焦氣機(jī)升降出入之橋梁樞紐也，生氣化血之源泉，人之一身若胃不和則臥不能安，脾胃內(nèi)傷則百病由生。胃痞癥的形成，以脾胃虛弱為本，以氣滯、血瘀、痰濕為標(biāo)。其病位在脾胃，與肝腎等臟腑密切相關(guān)，由于胃痞發(fā)病緩慢，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長(zhǎng)，故在臨床治療過(guò)程中尤其要注意分清標(biāo)本虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜之別，遵循“脾以升為健，胃以通為補(bǔ)”，“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的原則，辨證論治，靈活變通。

1 胃痞的病因病機(jī)

①外感邪氣，外邪侵犯中焦脾胃，可致運(yùn)化不利，傳導(dǎo)失常而出現(xiàn)胃脘痞脹之癥，如《傷寒論》“太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，……心下痞硬滿(mǎn)……”。②肝氣不舒、橫逆犯胃，肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，情志不舒、肝氣郁滯能影響脾胃的運(yùn)化及氣機(jī)升降失調(diào)等功能而致中焦痞滿(mǎn)[2]，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中提出“肝為起病之源，胃為傳病之所”。③素體虛弱、運(yùn)化無(wú)力，人體正氣即自身免疫力是抵抗外邪入侵的保障，脾氣虛弱之人，中陽(yáng)自當(dāng)虧損，增加了患胃痞癥的可能性，李東垣《脾胃論》所說(shuō)“老弱元?dú)馓撊酰嬍巢幌?，臟腑不調(diào)，心下痞悶”。④飲食不節(jié)，濕熱瘀阻，脾胃作為受盛運(yùn)化之官，長(zhǎng)期在刺激性食物或者大量酒精的作用下會(huì)使運(yùn)化傳導(dǎo)功能失司，水谷精微不化，瘀久化濕，濕郁成熱，痞滿(mǎn)自成?！短m室秘藏·中滿(mǎn)腹脹論》有云“或多食寒涼，乃脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿(mǎn)，或臟寒生滿(mǎn)病”。⑤久病入絡(luò)，陰陽(yáng)兩虧，久病者，臟腑衰也，必累及脾胃。若陰虧損失于運(yùn)化，若陽(yáng)氣虧則升降失調(diào)，壅塞不通而生痞滿(mǎn)。

胃痞的病機(jī)以脾胃虛弱、中焦氣機(jī)升降失調(diào)為主，《普濟(jì)方·虛勞心腹痞滿(mǎn)》曰：“夫虛勞之人，氣弱血虛，榮衛(wèi)不足，復(fù)為寒邪所乘，食飲入胃，不能傳化，停積于內(nèi)，故中氣痞滿(mǎn)，胃脹不通”[3]。“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)術(shù)思想也是由此而來(lái)的。

2 胃痞及其兼癥的辨證論治

香砂六君子湯健脾胃而補(bǔ)益氣血，行水氣而開(kāi)化痰濕。凡脾胃虛弱之飲食不下，脘腹痞悶脹痛，消瘦倦怠乏力等胃痞兼癥均可用之。當(dāng)然，在臨床實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中不能紙上談兵，呆板搬運(yùn)，須隨癥加減，辨證施治。

2.1 理氣健脾疏肝，行氣和胃消痞 對(duì)于胃痞兼氣滯之人予以香砂六君子湯加柴胡、白芍、紫蘇梗、枳殼等治療，其效可觀(guān)。《丹溪心法·六郁》：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！鼻橹静《喟l(fā)于氣，然氣為一生之本，而脾胃病的病機(jī)大都因?yàn)闅鈾C(jī)升降失調(diào)所致，臟腑功能運(yùn)化正常與否都與氣的運(yùn)動(dòng)有密切關(guān)聯(lián)[4]。所以尤要重視對(duì)氣的疏導(dǎo)，正如《證治匯補(bǔ)》云：“皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，至于是辛開(kāi)苦降，還是涼潤(rùn)宣通，臨床亦當(dāng)細(xì)琢。

李某，女，38歲，于2015年3月14日初診：胃脘脹滿(mǎn)5年余，時(shí)有脅肋脹痛不適，喜噯氣，易生氣，納呆，大便時(shí)干時(shí)溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：黨參30 g，炒白術(shù)、茯苓、木香各15 g，陳皮、枳殼、桔梗、柴胡、白芍各10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。3月22日二診：7劑藥盡，脅痛，胃脹有所減輕，舌脈如前，囑原方再服1周后觀(guān)其療效。3月29日三診：7劑藥盡，自言諸癥減，納食增加，囑繼續(xù)服藥1周。4月6日四診：諸癥平，囑再服7劑鞏固療效。

按：此患者平素肝郁氣滯，又因脾胃虛弱，肝木乘脾土而致胃脹脅痛。香砂六君子湯中黨參、炒白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾和胃，木香、柴胡、紫蘇梗、枳殼疏肝理氣，行氣消痞，白芍緩急止痛，加生姜、大棗安中和胃。

2.2 益氣健脾和胃，行氣消痞補(bǔ)虛 以香砂六君子加黃芪、當(dāng)歸、焦三仙治療胃痞氣虛之人功效顯著?！恫痪蛹ど霞ぞ硎罚骸疤搫谌站?，諸藥不效，而所賴(lài)以無(wú)恐者，胃氣也，蓋人之一身，以胃氣為主，胃氣旺則五臟受蔭，水精四布，機(jī)運(yùn)流通，飲食漸增，精液漸旺，以致充血生精，而復(fù)其真陰之不足”[5]。人身之虛，非氣即血，五臟六腑也不例外。所謂精氣奪則虛，實(shí)乃氣為陽(yáng)，精為陰，乃陰陽(yáng)俱虛也，所以在治療胃痞兼氣虛者，當(dāng)補(bǔ)氣復(fù)陽(yáng)，存正養(yǎng)陰。

謝某，男，45歲。于2015年7月6日初診：胃脘脹滿(mǎn)，面色無(wú)華，神疲乏力，氣短懶言，不思飲食，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，大便溏薄。處方：黃芪、黨參各30 g，當(dāng)歸20 g，炒白術(shù)、茯苓、木香各15 g，砂仁(后下)、陳皮、法半夏、焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)各10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。二診：7月13日。服藥1周后前來(lái)復(fù)診，面色有所改善，食欲增加，囑繼續(xù)服藥2周。三診：7月28日。諸癥除，告愈。

按：脾胃虛損之人，氣血生化不足，故神疲乏力，面色無(wú)華。香砂六君子湯加黃芪、黨參合白術(shù)補(bǔ)氣健脾，中氣足則神充力足；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，氣血充則面自華；茯苓、木香、砂仁健脾滲濕實(shí)大便；陳皮、法半夏行氣消痞除胃脹，生姜、大棗、甘草安中和胃增食欲。

2.3 溫中健脾補(bǔ)虛，行氣活血化瘀 香砂六君子湯加厚樸、干姜、附子、丹參等治療胃痞兼血瘀者。所謂血瘀者，一則因于肝郁氣滯，二則因于氣虛血瘀，在治療過(guò)程中首當(dāng)行氣活血，同時(shí)兼顧養(yǎng)肝護(hù)胃，實(shí)因肝主藏血而脾胃之氣主行血。

王某，女，36歲。2016年5月8日初診：胃脘脹滿(mǎn)疼痛，喜溫喜按，四肢不溫，大便尚調(diào)，經(jīng)來(lái)色暗有塊，舌質(zhì)暗，苔薄白，舌下靜脈(++)，脈澀。治以健脾和胃消痞，益氣活血溫中。處方：丹參20g，黨參30g，炒白術(shù)、茯苓、木香各15 g，砂仁(后下)、陳皮、厚樸、干姜、附子各10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。二診：5月15日。胃痛減輕，胃脹緩解，囑原方繼續(xù)服藥。三診：5月22日。脹痛消，四肢溫，后電話(huà)告知月經(jīng)恢復(fù)正常。

按：胃痞兼氣虛寒凝之血瘀患者在臨床通常以胃脘脹滿(mǎn)疼痛，痛處不移，喜溫喜按，舌質(zhì)暗淡，舌下瘀血等為主要癥狀，當(dāng)宜溫補(bǔ)中焦，寒邪除則凝自散，中陽(yáng)得以復(fù)，血瘀必自除。此方中黨參、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾；丹參活血化瘀，木香、砂仁、陳皮行氣消痞，厚樸、干姜、附子溫中和胃。正如《景岳全書(shū)·痞滿(mǎn)》所說(shuō)“虛寒之痞，治宜溫補(bǔ)，但使脾胃強(qiáng)，則痞開(kāi)而飲食自進(jìn)，元?dú)庾詮?fù)也”。

2.4 益氣健脾利濕，行氣消痞和胃 香砂六君子湯加黃連、滑石、草果、益智仁等治療胃痞兼有痰濕者。人之一身水谷精微由脾胃輸布，或上入胸膈心肺，或旁流脅肋肝膽，或下輸膀胱腸腎，或分布四肢百骸，其清者經(jīng)就積累或有化濁郁積而久遂成痰濕，故痰濕之病莫不起于胃也。《圣濟(jì)總錄》有言：“若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停積，不得宣行，聚成痰飲?！惫手沃詼刂小⒒瘽?、行氣、利水、護(hù)胃。

劉某，男，40歲。2015年8月11日初診：胃脘脹滿(mǎn)，胸膈滿(mǎn)悶，頭暈?zāi)垦＃碇乩Ь?，口淡不渴，嘔惡納呆，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑，大便黏膩。處方：黨參30 g，炒白術(shù)、茯苓、木香各15 g，砂仁(后下)、陳皮、法半夏、厚樸各10 g，黃連、甘草各6 g，生姜3片，大棗3枚。二診：8月19日。7劑藥服盡，仍有納呆，身重困倦，余癥狀均有改善，原方加草果、白扁豆各10 g，共7劑，囑1周后前來(lái)復(fù)診。三診：諸癥悉除，告愈。

按：此患者平素體胖，年輕時(shí)喜飲酒及肥甘厚味，以致傷脾胃而致中焦虛弱，濕邪泛濫之脾虛運(yùn)化失常，郁久化熱，煉液成痰。予以參術(shù)益氣健脾；茯苓、砂仁、厚樸、草果、白扁豆共奏溫中化濕之效；陳皮、法半夏、木香同助化痰行氣消痞之功，生姜、大棗、甘草乃安中和胃必備之品，佐一味黃連制約藥性溫燥。

3 體會(huì)

胃痞病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜多變，而飲食、情志、脾胃素虛是導(dǎo)致胃痞發(fā)生的主要原因；脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)失常是形成胃痞的主要病機(jī)；因此，調(diào)暢脾胃氣機(jī)升降是治療的關(guān)鍵，當(dāng)胃痞滿(mǎn)出現(xiàn)其他兼癥時(shí)，是辛開(kāi)苦降、寒熱并用、還是消補(bǔ)兼施之法都要慎當(dāng)斟酌?？傊?，胃痞的治療，須“嚴(yán)守病機(jī)，審證求因，顧護(hù)脾胃”，尋病之所，辨證論治，求其氣機(jī)之通暢，達(dá)其中焦之安穩(wěn)。四診八綱氣血陰陽(yáng)俱參，辨證論治把握整體觀(guān)念，細(xì)心體會(huì)，靈活用藥，方證結(jié)合，必當(dāng)取得良好效果。

[1] 周軍峰，劉水章．香砂六君子湯治療功能性消化不良78例[J]．臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2014，1(12)：2107-2108．

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[3] 王永寧．幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性慢性胃炎的中醫(yī)證侯學(xué)研究[D]．北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2010．

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[5] 馬西虎．清代醫(yī)家治療虛勞(白血病相關(guān)病癥)用藥規(guī)律的研究[D]．烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2012．