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    重慶市落實(shí)艾滋病防治3個(gè)“90%”目標(biāo)進(jìn)展與策略探討*

    2018-02-13 18:43:18陳宗良吳國輝重慶市疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制所400042
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2018年11期
    關(guān)鍵詞:定點(diǎn)醫(yī)院感染者抗病毒

    周 超,陳宗良,吳國輝(重慶市疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制所 400042)

    自1981年首例艾滋病患者在美國發(fā)現(xiàn)以來,艾滋病迅速傳播,艾滋病已成為全世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。2014年,在第20屆世界艾滋病大會(huì)上,聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署強(qiáng)調(diào)了“2030年終結(jié)艾滋病”的愿景,提出到2020年實(shí)現(xiàn)3個(gè)“90%”的防治階段性目標(biāo)[1],即90%的感染者通過檢測知道自己的感染狀況,90%已經(jīng)診斷的感染者接受抗病毒治療,90%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制。截至2016年底,中國報(bào)告現(xiàn)存活艾滋病患者664 751例[2],實(shí)現(xiàn)3個(gè)“90%”目標(biāo)已成為我國遏制與防治艾滋病“十三五”行動(dòng)計(jì)劃的重要工作目標(biāo)。重慶市近幾年人類免疫缺陷病毒(HIV)感染人數(shù)持續(xù)上升,艾滋病防治任務(wù)繁重,實(shí)現(xiàn)3個(gè)“90%”目標(biāo)將面臨巨大挑戰(zhàn)。

    1 3個(gè)“90%”目標(biāo)的內(nèi)涵及重慶市工作進(jìn)展

    1.1 3個(gè)“90%”目標(biāo)的內(nèi)涵 3個(gè)“90%”目標(biāo)是針對控制HIV傳染源的防治策略,需要開展擴(kuò)大檢測和普遍治療兩大方面的工作。檢測是診斷HIV感染的唯一方法。艾滋病擴(kuò)大檢測目的是盡早發(fā)現(xiàn)更多的HIV感染者和患者,并通過咨詢轉(zhuǎn)介服務(wù)使患者得到抗病毒治療等相關(guān)服務(wù)。艾滋病抗病毒治療是目前針對HIV感染的有效治療方法,能極大減少患者體內(nèi)HIV的數(shù)量,將血漿HIV載量抑制在低水平或檢測不出的水平??共《局委煶档突颊卟∷缆屎吞岣呋颊呱钯|(zhì)量外,還能有效遏制HIV的傳播,達(dá)到“以治促防”的效果,在預(yù)防和減少新發(fā)感染方面具有重要的公共衛(wèi)生意義[3]。3個(gè)“90%”目標(biāo)分別針對發(fā)現(xiàn)和控制HIV傳染源的3個(gè)環(huán)節(jié),實(shí)現(xiàn)72.0%以上(3個(gè)“90%”相乘)的感染者病毒得到抑制,達(dá)到控制艾滋病疫情的目的。

    1.2 重慶市工作進(jìn)展

    1.2.1 概況 重慶市在1993年報(bào)告了首例HIV感染者,隨后艾滋病疫情呈逐年上升趨勢,2007年后重慶市每年新報(bào)告感染者超過1 000例[4]。2015年,重慶市采用Workbook法和Spectrum法對艾滋病疫情規(guī)模進(jìn)行估計(jì),結(jié)果顯示,2014年底重慶市現(xiàn)存活HIV感染者3.7萬例。按2014年底全市實(shí)際報(bào)告現(xiàn)存活人數(shù)為2.1萬例測算,重慶市目前HIV感染者發(fā)現(xiàn)率為56.8%,即僅有56.8%的感染者通過檢測知道自己的感染狀況。在抗病毒治療方面,2015年底重慶市在治病例1.7萬例,而現(xiàn)存活HIV感染者2.5萬例,治療覆蓋率為68.0%。在抑制病毒載量(VL)方面,2015年重慶市檢測既往治療病例1.1萬例,約1萬例病例VL值小于1 000 copy/mL,即90.9%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制。即2015年重慶市落實(shí)艾滋病3個(gè)“90%”目標(biāo)基線值分別為56.8%、68.0%、90.9%,距離2020階段性目標(biāo)要求還有很大差距。

    1.2.2 擴(kuò)大檢測的主要策略與措施

    1.2.2.1 完善檢測網(wǎng)絡(luò)體系 實(shí)驗(yàn)室檢測網(wǎng)絡(luò)是擴(kuò)大HIV檢測的基礎(chǔ)。在防治政策的督促和國際合作項(xiàng)目的推動(dòng)下,重慶市在“十二五”期間進(jìn)一步健全完善了艾滋病檢測網(wǎng)絡(luò),全面覆蓋疾病預(yù)防控制、醫(yī)療、婦幼、采供血、檢驗(yàn)檢疫、司法、公安等系統(tǒng),為艾滋病檢測咨詢提供了良好的可及性。到2015年,重慶市二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)已經(jīng)建立了艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室,累計(jì)建成初篩實(shí)驗(yàn)室129個(gè),確證實(shí)驗(yàn)室11個(gè)。并且在疫情重點(diǎn)區(qū)縣、第三輪國家艾滋病綜合防治示范區(qū)、中國-默沙東艾滋病防治合作項(xiàng)目(中默項(xiàng)目)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力推廣了HIV快速檢測技術(shù)。

    1.2.2.2 堅(jiān)持“艾滋病檢測咨詢服務(wù)(PITC)+艾滋病自愿咨詢檢測服務(wù)(VCT)”策略 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供PITC指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)中,采用知情不拒絕的原則,主動(dòng)為就診者和患者提供HIV抗體檢測和咨詢服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV篩查主要針對人群包括伴有疑似艾滋病癥狀就診者、結(jié)核病患者、丙型肝炎患者、HIV陽性配偶及所生嬰兒、性病就診者、術(shù)前患者、孕產(chǎn)婦等。近5年,重慶市PITC檢測HIV抗體人次數(shù)呈逐年大幅度增加趨勢,2015年增加到332萬人次,檢測人次數(shù)占全人口比例11.1%;2015年發(fā)現(xiàn)HIV陽性人數(shù)增加至5 000多例,陽性人數(shù)占全市發(fā)現(xiàn)總數(shù)的3/4。PITC已成為重慶市艾滋病檢測發(fā)現(xiàn)的主要途徑。VCT是指求詢者經(jīng)過咨詢,在知情的情況下自愿參與HIV檢測。2015年,重慶市各級疾病預(yù)防控制(疾控)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院、婦幼機(jī)構(gòu)共建立VCT門診141個(gè),對主動(dòng)求詢者、艾滋病高危行為者開展檢測10萬人次,發(fā)現(xiàn)HIV陽性1 000多例,是艾滋病發(fā)現(xiàn)的另一重要途徑。

    1.2.2.3 加大重點(diǎn)人群檢測力度 目前,重慶市艾滋病疫情仍處于低流行態(tài)勢,男男同性性行為、商業(yè)性行為、吸毒、有償供血/受血史、多性伴行為等高危行為者仍為艾滋病檢測的重點(diǎn)人群。一些VCT門診,高危人群就診人數(shù)多,陽性發(fā)現(xiàn)率較高[5]。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)門診、科室,鼓勵(lì)在知情不拒絕的原則上對就診者和患者開展普查。同時(shí),依托社會(huì)組織,對男男同性性行為者、吸毒人群、暗娼人群等開展外展干預(yù)檢測,2015年重慶市重點(diǎn)人群干預(yù)檢測20萬人次。

    1.2.3 強(qiáng)化抗病毒治療的主要策略與措施

    1.2.3.1 建立“三位一體”艾滋病防控工作模式 2013年7月至2014年6月,重慶市探索建立“三位一體”艾滋病防控工作模式,各疾控中心重點(diǎn)承擔(dān)疫情監(jiān)測分析、感染者咨詢轉(zhuǎn)介、技術(shù)支持、考核評估等工作,定點(diǎn)醫(yī)院分擔(dān)負(fù)責(zé)抗病毒治療工作,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分擔(dān)負(fù)責(zé)感染者隨訪管理工作[6]。重慶市各區(qū)縣均指定了定點(diǎn)醫(yī)院,定點(diǎn)醫(yī)院總數(shù)達(dá)77個(gè),治療點(diǎn)較既往疾控機(jī)構(gòu)大幅增加,改善既往疾控機(jī)構(gòu)從事抗病毒治療能力飽和的現(xiàn)狀[7]。各級衛(wèi)生部門調(diào)配防治資源,如給予工作補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、項(xiàng)目工作激勵(lì)、辦公設(shè)備等,支持定點(diǎn)醫(yī)院開展艾滋病抗病毒治療工作。2015年,重慶市新增艾滋病抗病毒治療患者6 000多例,繼續(xù)呈逐年大幅度增加趨勢。

    1.2.3.2 提高治療覆蓋及質(zhì)量 2016年6月,中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)調(diào)整公布了最新抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn),建議對所有艾滋病患者均實(shí)施抗病毒治療。重慶市嚴(yán)格按國家要求執(zhí)行,抗病毒治療患者不再受CD4細(xì)胞水平的限制,推行普遍治療措施,并將抗病毒治療覆蓋比例納入衛(wèi)生部門年度工作考核范圍。市級定點(diǎn)醫(yī)院牽頭抗病毒治療管理,多措施強(qiáng)化治療質(zhì)量。市級定點(diǎn)醫(yī)院與區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)院建立上下轉(zhuǎn)診體系,定期開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),現(xiàn)場指導(dǎo)和遠(yuǎn)程支持基層抗病毒治療工作,及時(shí)優(yōu)化治療方案,提高抗病毒治療效果,解決患者機(jī)會(huì)性感染問題。2014—2016年,重慶市艾滋病抗病毒治療患者VL抑制比例達(dá)到90%。

    1.2.3.3 發(fā)揮項(xiàng)目創(chuàng)新作用 近年來,重慶市實(shí)施了中默項(xiàng)目[8]、艾滋病防治“一站式”服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目及第三輪全國艾滋病綜合防治示范區(qū)項(xiàng)目。各項(xiàng)目地區(qū)利用自身優(yōu)勢探索艾滋病防治新機(jī)制與新方法,進(jìn)一步提高抗病毒治療效果,如中默項(xiàng)目“1+N”個(gè)案管理師項(xiàng)目,利用定點(diǎn)醫(yī)院個(gè)案管理師、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、社會(huì)組織志愿者共同提高治療質(zhì)量;艾滋病監(jiān)管場所堅(jiān)持“送藥到手、服藥到口、咽下再走”的工作方式,鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝病魔;“一站式”服務(wù)項(xiàng)目優(yōu)化檢測治療流程,促使患者及早治療,降低病死率等。

    1.2.4 困難與挑戰(zhàn) 依照重慶市艾滋病防治現(xiàn)有水平和進(jìn)展速度,僅“90%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制”這一目標(biāo)容易實(shí)現(xiàn),但感染者發(fā)現(xiàn)和治療覆蓋兩個(gè)方面與目標(biāo)均存在很大差距,完成目標(biāo)任務(wù)還存在很多困難和挑戰(zhàn)。

    1.2.4.1 發(fā)現(xiàn)感染者是主要難題 (1)艾滋病感染者隱蔽且難接觸,艾滋病感染早期無特殊明顯癥狀,就診者主動(dòng)進(jìn)行艾滋病檢測的意識不強(qiáng),多數(shù)感染者發(fā)現(xiàn)較晚;(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對全部就診患者采血檢測HIV可促進(jìn)HIV感染者的多發(fā)現(xiàn)和早發(fā)現(xiàn)[9],但在低流行地區(qū),HIV檢測發(fā)現(xiàn)效率低,且增加了就診者醫(yī)療負(fù)擔(dān),醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行擴(kuò)大檢測很困難;(3)重慶市是大城市,同時(shí)也是大農(nóng)村,鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力較差,全面推廣HIV快速檢測技術(shù)困難,影響了檢測的可及性;(4)社會(huì)組織開展自主HIV快速檢測目前還沒有明確規(guī)范,深入開展特殊人群檢測困難。

    1.2.4.2 抗病毒治療需投入大量醫(yī)療資源 (1)隨著治療標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整,重慶市估計(jì)每年新增治療人數(shù)將超過1萬例,而近幾年抗病毒治療藥品費(fèi)用已占重慶市艾滋病防治經(jīng)費(fèi)的40.0%~50.0%,未來治療負(fù)擔(dān)將更重;(2)目前,重慶市乃至全國艾滋病免費(fèi)抗病毒治療藥品管理較封閉,只能通過申請?jiān)诙c(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取,藥品可及性差;(3)區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)院平均有2~4個(gè)科室、3~5名醫(yī)務(wù)人員投入抗病毒治療工作,而目前抗病毒治療工作經(jīng)費(fèi)投入尚有限;(4)治療壓力增大,各區(qū)縣不斷增加新的治療點(diǎn),疫情重點(diǎn)地區(qū)甚至將治療點(diǎn)分布到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,設(shè)備投入、能力培訓(xùn)等進(jìn)一步加重了醫(yī)療資源負(fù)擔(dān);(5)抗病毒治療需終身治療,感染早期接受治療意愿差,需進(jìn)行廣泛的針對性宣傳教育。

    2 工作建議

    雖然實(shí)現(xiàn)3個(gè)“90%”目標(biāo)存在很大困難,但仍是重慶市艾滋病防治“十三五”期間的重要工作任務(wù),需要采取許多針對性工作措施。

    2.1 政策保障與支持 3個(gè)“90%”目標(biāo)任務(wù)非常重,現(xiàn)有進(jìn)展速度很難如期實(shí)現(xiàn)目標(biāo),需要強(qiáng)有力的政策保障與支持。如針對擴(kuò)大檢測,需要保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)PITC檢測工作的全面實(shí)施,為社會(huì)組織提供檢測、患者自檢等有利于提高陽性發(fā)現(xiàn)的措施提供規(guī)范性指導(dǎo)意見;針對抗病毒治療工作,需要醫(yī)療救助,減少治療過程中患者實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測費(fèi)用等。

    2.2 政府購買艾滋病防治服務(wù) 艾滋病抗病毒治療工作的經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)低于普通疾病,現(xiàn)有工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助偏少,定點(diǎn)醫(yī)院工作缺乏主動(dòng)性。維持目前工作的長效機(jī)制,建議采取政府購買服務(wù)形式補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)院工作運(yùn)行成本和效益[10],體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的激勵(lì)機(jī)制[11]。部分地區(qū)探索將治療隨訪管理整合于基本公共衛(wèi)生服務(wù),也是一種很好的措施。

    2.3 推廣便捷適用的快速檢測技術(shù) 艾滋病檢測實(shí)驗(yàn)室條件要求較高,部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織難達(dá)到篩查實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)要求。擴(kuò)大檢測工作需要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)組織推廣便捷適用的快速檢測技術(shù),并提供技術(shù)培訓(xùn)和支持。

    2.4 強(qiáng)化抗病毒治療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 隨著治療人數(shù)迅速增加,多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院治療人數(shù)已超過500例,治療壓力增重,并且多數(shù)區(qū)縣只有1~2家定點(diǎn)醫(yī)院,在廣大農(nóng)村地區(qū)感染者治療就診仍不方便。疫情重點(diǎn)區(qū)縣、艾滋病示范區(qū)應(yīng)逐步在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立抗病毒治療點(diǎn)。

    [1]第二十屆世界艾滋病大會(huì)快報(bào)[J].中國艾滋病性病,2014,20(8):628-629.

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