持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)提高產(chǎn)房靜脈留置針完整率的研究綜述

仇春波，王淵萍，金佳檸

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展,靜脈留置針因其顯著的優(yōu)點(diǎn)在臨床被廣泛應(yīng)用，產(chǎn)房也不例外。在分娩過程中，由于種種原因，大部分產(chǎn)婦均需建立安全的外周靜脈通道，以便于輸液、輸血或靜脈內(nèi)給藥[1-2]。留置針的應(yīng)用不僅能夠大大減輕產(chǎn)婦反復(fù)穿刺的痛苦，提高產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)療護(hù)理的滿意度，同時(shí)也減輕了產(chǎn)房護(hù)士的工作量，而且在血管條件差的患者搶救和治療過程中贏得了時(shí)間[2-3]。在20世紀(jì)70年代，美國衛(wèi)生保健組織間鑒定聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）就已經(jīng)提出了質(zhì)量控制的概念；發(fā)展至90年代，全面質(zhì)量管理（TQMS）和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）強(qiáng)調(diào)監(jiān)督全過程來不斷改進(jìn)結(jié)果[4-6]。為了提高產(chǎn)房靜脈留置針的完整率，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科特別設(shè)立了靜脈輸液質(zhì)量控制小組，本人總結(jié)了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，希望能為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 成立靜脈輸液質(zhì)量控制小組

靜脈輸液質(zhì)量控制小組由靜脈輸液質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)、協(xié)調(diào)員、組員，形成覆蓋全科的靜脈輸液治療護(hù)理組織。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理、研究和解決靜脈輸液方面的有關(guān)問題，包括進(jìn)行實(shí)施組員教育訓(xùn)練，正確指導(dǎo)應(yīng)用各手法，以提高組員能力；選定活動(dòng)改善的問題。協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和決定活動(dòng)進(jìn)行方向，包括協(xié)調(diào)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的活動(dòng)及與兄弟科室、院方的關(guān)系；建立組員協(xié)助，全員參加，全員發(fā)動(dòng)，全員分擔(dān)的體制等。各組員負(fù)責(zé)積極參與活動(dòng)并積極發(fā)言，討論給予合理化建議意見；扎實(shí)落實(shí)所分配的項(xiàng)目并將發(fā)現(xiàn)的問題積極向小組匯報(bào)；開展活動(dòng)時(shí)與患者保持良好的護(hù)患關(guān)系；遵守作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施作業(yè)等。

2 存在問題

2.1 管理因素 管理水平低，管理者對(duì)護(hù)理人員的考核不過關(guān)，致使在工作中存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)埋下了隱患[7]。

2.2 護(hù)理人員因素

2.2.1 護(hù)士因缺乏工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技術(shù)未能熟練掌握、心理壓力緊張等原因致使穿刺失敗。

2.2.2 護(hù)士因?qū)I(yè)知識(shí)不足使患者在穿刺后發(fā)生靜脈炎、感染等不良反應(yīng)，并且未及時(shí)告知注意事項(xiàng)使患者沒有維護(hù)好留置針的后續(xù)使用[8-9]。

2.3 患者因素

2.3.1 產(chǎn)婦臨產(chǎn)后因分娩疼痛出現(xiàn)煩燥、手臂亂動(dòng)、出汗等原因易致固定膠布潮濕、松動(dòng)、卷曲甚至被揭起，從而導(dǎo)致留置針扭曲、脫落等，使留置失敗。

2.3.2 產(chǎn)婦在分娩過程中，需雙手緊抓床把用力，致使肌肉緊張血管移位[10]，靜脈內(nèi)壓力升高，壓力明顯高于留置針延長(zhǎng)管的壓力，血液容易回流到延長(zhǎng)管[11]。

3 改進(jìn)方法

3.1 規(guī)范管理制度

3.1.1 制定靜脈輸液留置針操作考核表，定期對(duì)護(hù)理人員指導(dǎo)、檢查、考核并記錄考核分?jǐn)?shù)，并制定實(shí)施適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲制度。

3.1.2 對(duì)穿刺成功率低的問題，可進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士來幫助低年資護(hù)士，并督促年輕護(hù)士的成長(zhǎng)和進(jìn)步。同時(shí)，開展多種活動(dòng)來提高穿刺率，在活動(dòng)中統(tǒng)計(jì)一針成功率、所用時(shí)間、漏針次數(shù)等指標(biāo)，并通過開設(shè)講座進(jìn)行講解和分類總結(jié)。

3.2 規(guī)范靜脈留置針的使用

3.2.1 選擇合適的穿刺部位 選擇彈性好且走向直的血管進(jìn)行穿刺，上肢宜選擇肘正中靜脈及貴要靜脈，避開關(guān)節(jié)及靜脈竇等部位。

3.2.2 嚴(yán)格無菌操作 護(hù)士進(jìn)行規(guī)范洗手，檢查留置針包裝有無破損及有效期；皮膚消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，消毒范圍應(yīng)在8 cm×8 cm，消毒2遍待自然干燥后進(jìn)行穿刺。穿刺見回血后一手固定針芯，一手將軟管全部送入血管，退出針芯，以穿刺點(diǎn)為中心貼上3M敷貼固定好并注明穿刺時(shí)間及操作者姓名。

3.2.3 留置針注意事項(xiàng) 靜脈留置時(shí)間一般為72～96 h，一旦發(fā)現(xiàn)患者局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等反應(yīng)立即撤除留置針并適當(dāng)予以濕敷緩解[12]；及時(shí)告知靜脈留置針的注意事項(xiàng)做好相關(guān)宣教工作如避免穿刺處劇烈運(yùn)動(dòng)及過度用力，保持穿刺部位干燥清潔，妥善固定靜脈留置針，預(yù)防發(fā)生滑脫、堵塞及滲漏等情況[13-14]，發(fā)現(xiàn)任何異常及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系等。

3.3 強(qiáng)化護(hù)理培訓(xùn)

3.3.1 護(hù)士應(yīng)規(guī)范自己的行為，遇事沉著冷靜，能及時(shí)處理相關(guān)護(hù)理問題[15]，日常加強(qiáng)留置針的護(hù)理和觀察，如發(fā)現(xiàn)藥物外滲、紅腫、堵管、出血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)拔除，并予以局部處理，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂及殘留在血管內(nèi)的情況，立即用壓脈帶捆扎斷裂留置針肢體或用手指按壓穿刺點(diǎn)上方，仔細(xì)尋找斷針，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即固定切開取出[16]。

3.3.2 增強(qiáng)留置針理論知識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理操作技能，定期考核并記錄分?jǐn)?shù)，對(duì)考核不合格者予以復(fù)測(cè)，并實(shí)施獎(jiǎng)罰制度。

3.4 增強(qiáng)護(hù)患溝通 護(hù)士要認(rèn)真對(duì)待每一位患者，和患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系[17]。護(hù)士應(yīng)告知患者容易出現(xiàn)的癥狀和不良反應(yīng)，并及時(shí)答疑解惑[18]。

4 觀察指標(biāo)

4.1 滿意度調(diào)查 患者滿意度是對(duì)護(hù)理人員的工作最直接有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)理結(jié)束后讓患者對(duì)護(hù)理服務(wù)做出評(píng)價(jià)，分為滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)層次并統(tǒng)計(jì)記錄[19]。

4.2 觀察患者的不良反應(yīng)并準(zhǔn)確記錄若靜脈留置針固定不當(dāng)，易造成藥液外滲、堵管及滑脫等[20-21]；若靜脈留置針護(hù)理不當(dāng)，易造成靜脈炎、感染等不良反應(yīng)。為了有效地預(yù)防留置針不良反應(yīng)的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)定期評(píng)估留置部位是否出現(xiàn)紅、腫、痛等異常感覺，并仔細(xì)留意患者主訴[22]。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)留置針的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)并準(zhǔn)確記錄不良反應(yīng)的具體癥狀。

綜上所述，成立質(zhì)量控制小組能夠更好地發(fā)現(xiàn)存在的問題、不斷改進(jìn)方法，優(yōu)化護(hù)理方案，提高護(hù)理質(zhì)量，有效緩解當(dāng)前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系[23-24]。靜脈輸液質(zhì)量控制小組對(duì)靜脈輸液專業(yè)的實(shí)踐發(fā)展和可持續(xù)性質(zhì)量的提高均有重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。