(1 青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 青島 266003; 2 日照市五蓮縣人民醫(yī)院; 3 青島大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系)
腦靜脈竇血栓形成(CVST)是一類比較少見的特殊的腦血管疾病,多由腦靜脈回流受阻或靜脈性缺血所致的顱內(nèi)高壓或局灶性腦損害引起[1-2],占中風病因的0.5%~1.0%[3]。其中癲癇發(fā)作是CVST病人一個常見且重要的臨床表現(xiàn),約1/3的CVST病人會發(fā)生部分或全面性的癲癇發(fā)作[4],導致神經(jīng)系統(tǒng)及全身情況的惡化,從而對病人的預后造成不良影響。國外有研究提示,CVST繼發(fā)的癲癇發(fā)作可能是病人近期死亡的重要危險因素[5]。所以對CVST繼發(fā)癲癇的危險因素進行研究具有非常重要的意義。目前關于CVST繼發(fā)癲癇發(fā)作危險因素的研究結果意見不一,存在爭議。本研究旨在通過對我院CVST繼發(fā)癲癇發(fā)作病人的回顧性研究,以進一步探討CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的危險因素及其對預后的影響。
通過回顧性查閱病歷資料,收集2000年7月—2017年7月在青島大學附屬醫(yī)院診斷為CVST的病人114例,剔除影像資料不完整或者同一病人再次住院復查的病人共16例,最終選取其中經(jīng)影像學(MRV、CTA或者DSA)檢查診斷明確、資料完整的病人98例,其中急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作(A組)34例,非繼發(fā)癲癇發(fā)作(B組)64例。
收集所有病人的人口學信息、臨床癥狀和體征、影像檢查結果以及治療、隨訪等資料。CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作病人均無既往癲癇發(fā)作病史,亦排除其他疾患所致的癲癇發(fā)作。應用Logistic回歸方法分別對兩組病人癲癇發(fā)作的危險因素進行分析。
A組病人上矢狀竇受累、橫竇受累情況與B組病人比較,差異具有統(tǒng)計學意義(t=5.987、8.734,P<0.05)。兩組病人直竇受累情況比較差異無顯著性(t=3.567,P=0.059)。見表1。
將表1中所有自變量納入方程,用向后極大似然法篩選,留在模型中的變量有3個,其中上矢狀竇受累(95%CI=1.075~6.945,P<0.05)是CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的獨立危險因素;而直竇受累(95%CI=0.038~0.965,P>0.05)和橫竇受累(95%CI=0.092~0.830,P>0.05)并不能增加CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的風險。見表2。
34例CVST急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的病人中成功隨訪共29例,其中2例院內(nèi)死亡;23例(79.3%)出院后未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作(其中9例出院后繼續(xù)服用AEDs,14例出院后未服用AEDs);2例(6.9%)分別于出院后2周及1個月時發(fā)作1次,分別口服德巴金和卡馬西平,服藥后未再發(fā)作;2例出院1年時隨訪仍有發(fā)作,1例不規(guī)律口服卡馬西平,1例規(guī)律口服卡馬西平。
表1 兩組一般資料比較(例(χ/%))
表2CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的多因素Logistic回歸分析結果
變量回歸系數(shù)標準誤Wald值POR值95%CI上矢狀竇 1.0050.4764.4590.0352.7321.075~6.945直 竇-1.6490.8234.0130.0450.1920.038~0.965橫 竇-1.2880.5625.2560.0220.2760.092~0.830
本研究為臨床病人對照研究,多因素Logistic回歸分析顯示,CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的危險因素為上矢狀竇受累。癲癇發(fā)作是CVST病人相對特異性癥狀,遠高于其他類型腦卒中[6-8]。本研究的CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的發(fā)生率為34.7%,與以往研究結果類似[9]。同時,本研究結果發(fā)現(xiàn)CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的預后較好,93.1%病人出院1年時隨訪未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作,僅有6.9%病人雖服用AEDs仍有發(fā)作。這對臨床上CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的病情評估、治療有著指導意義。
本研究單因素分析結果顯示,上矢狀竇受累、橫竇受累是CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的重要影響因素,直竇受累雖無顯著性差異,但P值接近0.05,增加樣本量可能會有明顯差異,可能是相關影響因素。進一步多因素分析顯示,上矢狀竇受累是CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的獨立危險因素。CVST好發(fā)于上矢狀竇,其次為橫竇。一項國際性的合作研究結果顯示,624例CVST病人病變發(fā)生的解剖部位分別為:上矢狀竇占62.0%,左右橫竇分別為44.7%和41.2%,直竇為18.0%,皮質靜脈為17.1%,深靜脈系統(tǒng)為10.9%,海綿竇為1.3%,小腦靜脈為0.3%[9]。上矢狀竇主要收集大腦淺靜脈的血液,包括大腦背外側面上部和內(nèi)側面上部的血液,上矢狀竇閉塞導致的梗死病灶可累及額葉、頂葉和枕葉,且可為雙側性梗死。FERRO等[5]研究發(fā)現(xiàn),癲癇發(fā)作多存在于上矢狀竇和皮質靜脈竇血栓至中央溝附近及皮質病灶,并引起偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。累及皮質的卒中,其卒中后癲癇(PSE)發(fā)生率較其他部位明顯增高,然而多個腦葉受累的PSE發(fā)生率尤其高[10-11]。上矢狀竇受累可導致額、頂、枕葉等皮質受累,容易形成癲癇網(wǎng)絡[12],從而繼發(fā)局灶性或者全身性癲癇發(fā)作[13]。
有研究表明,癲癇發(fā)作與CVST預后沒有直接關系[14],但癲癇發(fā)作可加重腦水腫,并增加吸入性肺炎、窒息等風險。吳景景等[15]研究顯示,癲癇發(fā)作是CVST病人短期轉歸不良的獨立危險因素,故早期反復出現(xiàn)癲癇發(fā)作的病人應予以積極抗癲癇治療。尤其對于上矢狀竇受累病人,應給予高度重視,提高警惕,及時干預可顯著降低癲癇發(fā)生率[16],避免加重病情,造成不良后果。
潘心瑤等[17]研究認為,橫竇血栓形成是CVST繼發(fā)癲癇的重要影響因素。本研究結果顯示,橫竇或直竇受累在CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作方面無顯著影響,這與以往的部分研究結果存在不同。橫竇可接收小腦下靜脈、大腦枕葉靜脈、枕竇、小腦幕竇、板障靜脈等注入,直竇收集下矢狀竇和大腦大靜脈的血液;這些主要影響大腦深部血流,造成的病灶導致癲癇發(fā)作的發(fā)生率較皮質低。
既往的一些相關研究顯示,孕婦或產(chǎn)褥期是發(fā)生CVST的高危因素,但是關于孕婦或產(chǎn)褥期是否會增加CVST繼發(fā)癲癇發(fā)作的風險,目前還存有爭議,多數(shù)研究結果顯示孕婦或產(chǎn)褥期會增加CVST繼發(fā)癲癇的風險[17-20],但是也有一些研究結果并不支持該結論[16,21]。本研究結果提示孕婦或產(chǎn)褥期并不會增加CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的風險。但因孕產(chǎn)婦CVST臨床表現(xiàn)缺乏特異性,且高危因素較多,應予以重視并采取及時干預措施,以減少CVST的發(fā)生[22]。
本研究由于是一項回顧性研究,存在一定的局限性。一方面是癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)及腦電圖信息收集不全,因此沒有將癲癇發(fā)作類型做進一步的分類。另一方面由于病人電話及地址的更改,失訪部分病人。因此將在以后的研究中,盡量做前瞻性研究以減少資料偏倚,使結果更加可靠。
總之,本研究結果顯示,上矢狀竇受累是CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作的獨立危險因素。CVST病人急性期繼發(fā)癲癇發(fā)作預后較好,79.3%的病人出院后未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。大部分病人不需要長期服用AEDs。