1例人類(lèi)免疫缺陷病毒感染的異位妊娠患者的護(hù)理

李變變，高紅宇，王 剛

(1.陜西省榆林市婦幼保健院醫(yī)務(wù)科 719000；2.陜西省榆林市榆陽(yáng)區(qū)疾病預(yù)防控制中心地方病防制科 719000)

人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染人體后，大部分經(jīng)過(guò)6～10年的平均潛伏期發(fā)展為獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)。隨著我國(guó)AIDS患者和HIV感染者逐年增多，增加了臨床人員職業(yè)暴露感染HIV的危險(xiǎn)[1]，其中護(hù)理人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露處于其職業(yè)分類(lèi)的首位[2]，但是目前不管任何人感染了HIV，都會(huì)給患者本人、家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的影響[3]。異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，破裂者需要手術(shù)治療，護(hù)理人員接觸患者血液、體液的概率增大，職業(yè)暴露感染HIV的危險(xiǎn)性增強(qiáng)。因此，在護(hù)理HIV感染的異位妊娠破裂者時(shí)，護(hù)理人員不僅要做好患者的護(hù)理工作，而且更要采取有效的個(gè)人防護(hù)措施，保護(hù)自己。2016年7月，榆林市婦幼保健院采用腹腔鏡為1例異位妊娠(輸卵管壺腹部妊娠破裂)患者手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)其HIV篩檢呈陽(yáng)性，醫(yī)院立即按照《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》要求，給予患者隔離救治，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。7月16日，省級(jí)HIV實(shí)驗(yàn)室反饋，送檢血樣確證為HIV陽(yáng)性，CD4為300/mm3。

1 臨床資料

患者，張某某，女，25歲，以“陰道出血2 d，下腹劇痛2 h余，頭暈30 min”，于2016年7月8日23:45入院。查體：體溫36.2 ℃，脈搏122次/分，呼吸24次/分，血壓90/65 mm Hg，體質(zhì)量51 kg。患者面色蒼白，大汗淋漓，呈虛脫狀。腹部平，下腹壓痛反跳痛(+)，移動(dòng)性濁音(+)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞19.5×109/L，紅細(xì)胞1.64×1012/L，血紅蛋白70 g/L?；颊吣┐卧陆?jīng)為2016年5月26日，血清人絨毛膜促性腺激素3 290.580 mU/mL。彩色多普勒超聲檢查：(1)左側(cè)附件區(qū)包塊；(2)腹腔有少量積液。患者于7月9日1:05在全身麻醉術(shù)下行腹腔鏡手術(shù),切除左側(cè)破裂的輸卵管，腹腔抽出血液1 200 mL。術(shù)后診斷：(1)左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂；(2)失血性貧血(中度)。4:40患者輸血前9項(xiàng)檢驗(yàn)中的HIV篩檢呈陽(yáng)性(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定)。經(jīng)追問(wèn)患者，其自述有多次不潔性交史，有吸毒史。于是醫(yī)院立即按照《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》進(jìn)行職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。6:30將患者轉(zhuǎn)入隔離病房，對(duì)原病房進(jìn)行了終末消毒，給予一級(jí)護(hù)理。8:30采集雙份血樣送區(qū)疾病預(yù)防控制中心，13:00反饋HIV篩檢也呈陽(yáng)性(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，傷口愈合甲級(jí)，7月12日出院，并轉(zhuǎn)入榆林市AIDS治療定點(diǎn)醫(yī)院診治。

2 討 論

2.1婦科手術(shù)常規(guī)護(hù)理

2.1.1術(shù)前常規(guī)護(hù)理 遵醫(yī)囑給予中流量吸氧，做好術(shù)前藥物過(guò)敏試驗(yàn)，開(kāi)放有效靜脈通道，使用止痛泵，術(shù)前備皮，核查生命體征等。

2.1.2術(shù)后常規(guī)護(hù)理 及時(shí)向醫(yī)生或麻醉師詢(xún)問(wèn)術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。遵醫(yī)囑常規(guī)吸氧，密切觀察患者生命體征，保持靜脈通道通暢，控制滴速，注意導(dǎo)尿管和引流管狀態(tài)，并記錄排出量。觀察傷口滲血及引流液量、色、性狀，時(shí)刻警惕內(nèi)出血，遵醫(yī)囑拔出引流管。術(shù)后去枕平臥、頭偏向一側(cè)6 h，12 h后鼓勵(lì)或幫助患者下地活動(dòng)。遵醫(yī)囑拔出導(dǎo)尿管后，詢(xún)問(wèn)有無(wú)泌尿系刺激癥狀，記錄患者尿量。術(shù)后每日用1∶4絡(luò)合碘溶液沖洗會(huì)陰1次，觀察陰道出血情況。密切觀察患者治療效果和藥物不良反應(yīng)?；颊吲艢馀疟愫蠼o予飲食指導(dǎo)。

2.2HIV感染者的護(hù)理

2.2.1開(kāi)展消毒隔離工作 由科室其他護(hù)理人員穿一次性隔離衣、鞋，戴一次性醫(yī)用乳膠手套、帽子、口罩，立即用200 mg/L有效含氯消毒劑溶液對(duì)患者原病床(包括移動(dòng)病床)進(jìn)行終末消毒，對(duì)隔離病房進(jìn)行臨時(shí)消毒；收集患者使用過(guò)的床單(有該患者血跡)、被套和患者衣裙(有血跡)，分別放入2個(gè)有標(biāo)記說(shuō)明的雙層黃色醫(yī)療垃圾袋并封口，交于醫(yī)院消毒洗衣房進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。遵醫(yī)囑于6:30將患者轉(zhuǎn)移到隔離病房。每次進(jìn)入隔離病房的護(hù)理人員必須穿一次性隔離衣、鞋，戴醫(yī)用手套、帽子、口罩。每天固定1名護(hù)理人員對(duì)隔離病房進(jìn)行2次物體表面擦拭消毒。每天用足量的500 mg/L有效含氯消毒劑溶液浸泡患者糞尿等排泄物120 min后，倒入醫(yī)院衛(wèi)生間下水道。每天將患者使用過(guò)的衛(wèi)生用品(包括一次性床單)集中在雙層垃圾袋，用500 mg/L有效含氯消毒劑溶液噴灑至飽和狀態(tài)，定時(shí)交于醫(yī)院醫(yī)療垃圾回收站。醫(yī)用手套和工作服被患者的血液、體液污染后，立即用75%的乙醇擦拭5 min。隨時(shí)對(duì)測(cè)量患者生命體征的物品用75%乙醇擦拭消毒。患者使用過(guò)的引流管、導(dǎo)尿管、注射器、針頭、敷料、一次性隔離衣等醫(yī)用物品先放入盛有500 mg/L有效含氯消毒劑溶液里浸泡60 min，再裝于雙層黃色醫(yī)療垃圾袋并封口，交于醫(yī)院醫(yī)療垃圾回收站。

2.2.2醫(yī)護(hù)人員感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 科室將患者HIV篩檢呈陽(yáng)性的結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科，由醫(yī)院立即組織人員對(duì)所有參與救治的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)暴露感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。經(jīng)3 h評(píng)估，未發(fā)現(xiàn)HIV職業(yè)暴露人員，醫(yī)院未啟動(dòng)“醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案”。

2.2.3心理護(hù)理 尊重患者隱私,待其病情穩(wěn)定后，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，協(xié)助醫(yī)生告知患者可能被HIV感染的情況，密切關(guān)注患者，以防意外情況發(fā)生。用言語(yǔ)性和非語(yǔ)言性安慰(握住患者雙手，撫摸患者等)患者，指導(dǎo)患者使用放松方法(緩慢呼吸，聽(tīng)音樂(lè)等)，多給患者一些情感支持，解除或緩解患者孤獨(dú)、恐懼感。尊重患者意見(jiàn)，再告知患者家屬可能被HIV感染的情況，盡可能得到患者家屬的支持和理解。

2.2.4健康教育 在觀察患者生命體征和情緒穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行一對(duì)一交談，根據(jù)患者情緒決定時(shí)間長(zhǎng)短。主要向患者介紹HIV感染的途徑、預(yù)防及治療，共同分析其可能被HIV感染的途徑，教育其采取安全的性生活方式，不吸毒、不進(jìn)行婚外性行為等，放棄暫時(shí)生育的打算。引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)HIV，放棄自暴自棄的想法，積極準(zhǔn)備抗病毒治療，樹(shù)立生活信心，適時(shí)通知其不潔性交者、丈夫及孩子進(jìn)行HIV篩檢，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV感染者或AIDS患者。教育其要培養(yǎng)良好的服藥依從性，使其明白良好的服藥依從性對(duì)HIV抗病毒治療有重要意義。

2.3出院指導(dǎo)

2.3.1轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診到榆林市AIDS治療定點(diǎn)醫(yī)院做進(jìn)一步診治。

2.3.2生育及衛(wèi)生指導(dǎo) 夫妻性生活必須使用安全套，放棄暫時(shí)生育的打算，不發(fā)生婚外性行為。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，及時(shí)更換、消毒內(nèi)衣褲，更換的衛(wèi)生護(hù)墊要及時(shí)焚燒。

護(hù)士不僅要為患者提供醫(yī)療和心理等護(hù)理服務(wù)，而且要有強(qiáng)烈的預(yù)防控制HIV職業(yè)暴露的意識(shí)及良好的心理素質(zhì)，才能完成各項(xiàng)護(hù)理工作[4]。面對(duì)嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康的HIV感染和宮外孕破裂兩種疾病的護(hù)理，護(hù)士承受著巨大的壓力[5]。為此，作者就本病例的護(hù)理體會(huì)分享如下：(1)不采用紫外線消毒，是因?yàn)镠IV對(duì)紫外線有一定的抵抗力，而選用敏感的含氯消毒劑消毒，保證了消毒效果[6]。(2)經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和傳染病管理知識(shí)，定期舉行應(yīng)急演練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防控制和傳染病管理意識(shí)。醫(yī)院接到疑似疫情報(bào)告后，立即進(jìn)行HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，未發(fā)現(xiàn)參與救治的醫(yī)務(wù)人員存在HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，而且參與診治的醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月分別進(jìn)行了2次HIV篩檢，結(jié)果均為陰性，疫情沒(méi)有擴(kuò)散。(3)采取引導(dǎo)的方式，通過(guò)溝通、交流及非語(yǔ)言性安慰，使患者對(duì)HIV有了全面認(rèn)識(shí)后，再選擇合適的時(shí)機(jī)告知其可能被HIV感染，避免了意外發(fā)生，促使其愿意適時(shí)通知丈夫、孩子及不潔性伴者做HIV篩檢。(4)始終保持良好的心理狀態(tài)。據(jù)患者講述，她看到護(hù)理人員對(duì)她一直堅(jiān)持一絲不茍的護(hù)理，不害怕她，不躲避她，與她積極溝通，對(duì)她穩(wěn)定情緒起了非常大的作用，激發(fā)了她對(duì)生活的信心。(5)操作規(guī)范、技能嫻熟，做到了輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、嚴(yán)，既得到患者的積極配合，又減少了醫(yī)護(hù)人員接觸患者血液和體液的機(jī)會(huì)，避免了HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)[7]。