范文虎治療胃痛瀉痢遣方用藥經(jīng)驗(yàn)

王恒蒼，白鈺，陳永燦，楊益萍

浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310007

范文虎(1870—1936)，名賡治，字文甫，別號(hào)古狂生，晚年用重金購(gòu)得虎頭印鈕的漢玉印章一方，愛(ài)不釋手，遂改“甫”為“虎”。浙江鄞縣西郊人。范氏臨證對(duì)脾胃尤為重視，特別指出以建立中陽(yáng)為務(wù)，認(rèn)為“脾陽(yáng)得振，則戊土能降，己土能升，升降相因，上下相召，斯?fàn)I衛(wèi)生化有源，氣血運(yùn)行有規(guī)，水寒不能內(nèi)聚，虛風(fēng)亦能自滅”[1]，其論乃崇尚經(jīng)旨，旁參諸家而來(lái)。范氏推崇仲景學(xué)說(shuō)，常謂：“《傷寒》 《金匱》二書(shū)，承先啟后，實(shí)后學(xué)之準(zhǔn)繩?！盵2]在治療脾胃病時(shí)，范氏平素亦擅用長(zhǎng)沙方，治驗(yàn)頗多，嘗言：“用經(jīng)方，不能死守經(jīng)方不化，余則師古而不泥古也，通過(guò)加減化裁，但不失古方繩墨，則多收事半功倍之效。”[1]誠(chéng)然，臨床病情復(fù)雜多變，加減運(yùn)用尚貴在變通。其處方用藥，審慎果敢，當(dāng)機(jī)立斷，常獲桴鼓之效。其對(duì)經(jīng)方、驗(yàn)方亦是靈活運(yùn)用，變化多端，恰到好處?，F(xiàn)介紹范氏治療胃痛、瀉泄、痢疾遣方用藥經(jīng)驗(yàn)。

1 胃痛性分虛實(shí)，善用“理中”“保和”

胃痛，以胃脘部疼痛為主癥，可見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃黏膜脫垂癥、胃神經(jīng)官能癥等疾病。范氏在診治胃痛時(shí)，常按病性之虛實(shí)論治，虛則溫中健脾，方選理中湯；實(shí)則消食行氣，方選保和丸。

1.1 治虛用理中湯 脾與胃相表里，同居中焦，依賴(lài)脾陽(yáng)的運(yùn)化功能而升清降濁，運(yùn)化水谷精微而為后天之本。脾氣主升，胃氣主降，胃之受納腐熟，賴(lài)脾之運(yùn)化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素體不足，或勞倦過(guò)度，或飲食所傷，或過(guò)服寒涼藥物，或久病脾胃受損，均可引起脾胃虛弱，中焦虛寒，脾陽(yáng)不運(yùn)，則寒濕不化，胃失溫養(yǎng)，升降不利，而致脘痛喜按，納食減少，神疲無(wú)力，大便溏薄，舌淡脈弱等。范氏治療此類(lèi)胃脘痛，多采用溫中健脾之法，方選理中湯加味。

案如：“吳成明。脘痛喜按，納食減少，神疲無(wú)力，大便溏薄，舌淡脈弱。中焦虛寒，脾陽(yáng)不振之證，宜溫中健運(yùn)。厚附子三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，西黨參四錢(qián)，炮姜一錢(qián)，白術(shù)三錢(qián)。二診：厚附子三錢(qián)，黨參四錢(qián)，甘草二錢(qián)，白術(shù)三錢(qián)，炮姜一錢(qián)，黃芪八錢(qián)，歸身三錢(qián)”[1]。

上案初診用理中湯加附子。理中湯即《傷寒論》理中丸，又名人參湯[3]，是治療太陰脾氣虛寒證的主方，方中干姜溫中驅(qū)寒，為主藥；加附子增強(qiáng)其溫陽(yáng)散寒止痛的功效。復(fù)診加黃芪、當(dāng)歸身，即合當(dāng)歸補(bǔ)血湯。由于胃脘虛寒，納食減少，影響營(yíng)養(yǎng)吸收，導(dǎo)致全身氣血不足；而全身衰弱，氣血不足，亦可使脾胃虛寒加重，互為因果。因此，在溫中健脾方中增入氣血雙補(bǔ)之品，乃取“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”之義。

1.2 治實(shí)用保和丸 胃主受納腐熟水谷，其氣以和降為順，故胃痛的發(fā)生與飲食不節(jié)關(guān)系最為密切。若飲食不節(jié)，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯，致使胃氣失和，胃中氣機(jī)阻滯，不通則痛。范氏多以寬中行氣，消食和胃為主，方取保和丸為基礎(chǔ)加減。

案如：“蕭。食后胃脘作脹作痛。嘔吐噯氣，因吃食不慎所致，已有旬日。舌苔濁膩，良由健運(yùn)失職，氣機(jī)不調(diào)。擬用寬中行氣，消食和胃為治。六神曲三錢(qián)，麥芽四錢(qián)，山楂三錢(qián)，枳殼一錢(qián)，雞內(nèi)金三錢(qián)五分，煅瓦楞子五錢(qián)，陳香櫞三錢(qián)，薤白頭三錢(qián)五分”[1]。

上證因飲食不慎，而致食積胃脘，引起疼痛，方中山楂消油膩肉積，神曲消酒食陳腐之積，麥芽消面食痰濁之積，此三藥治食積之常。而積食日久會(huì)瘀積生痰，易于阻氣、生濕，致嘔吐、噯氣、舌苔濁膩等，故在消食化積的基礎(chǔ)上用煅瓦楞子消痰化瘀，散結(jié)止痛；枳殼、香櫞，理氣化濕，和胃止嘔；在消食導(dǎo)滯的基礎(chǔ)上，增加了化痰祛濕的作用。而薤白散結(jié)導(dǎo)滯，理氣通陽(yáng)以增強(qiáng)脾運(yùn)。諸藥合用，有消食導(dǎo)滯、理氣止痛之功。雖為尋常治法，但其用藥精煉，直指根本。

2 泄瀉經(jīng)久疑難，單方復(fù)方收效

泄瀉是一種常見(jiàn)的脾胃病證，《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“胃脈實(shí)則脹，虛則泄。”《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！北静】梢?jiàn)于西醫(yī)學(xué)中的多種疾病，如急慢性腸炎、腸結(jié)核、腸易激綜合征、吸收不良綜合征等。范氏治此處方較為多變靈活，時(shí)用單方，時(shí)用復(fù)方，但均可收奇效。

2.1 單方治經(jīng)年久泄 范氏運(yùn)用單方所治泄瀉多是經(jīng)年久泄，泄瀉日久，遷延不愈，傷及脾腎，驟用滋補(bǔ)止瀉，恐更滋礙脾胃，加重脾胃運(yùn)化之負(fù)擔(dān)，反不能收功[4]。病情日久，雖根結(jié)頑固，但癥狀亦緩，故范氏以藥食兩用類(lèi)中藥，單方久服，緩緩圖之，亦收奇效。

案如：“一人脾虛泄瀉，一年有余，諸方不能效。余憶及《池上草堂筆記》有干荔枝能治愈久泄之說(shuō)，試服果效。始煎十二枚，漸加二十四枚，服藥一月，竟愈”[1]。又案：“一人苦于腎瀉，看遍名醫(yī)，花錢(qián)無(wú)數(shù)，年半不愈，舌絳而脈弦，召余診。余查本草，其中記述：有一孝子為其老父患腎瀉而苦惱，禱告諸神，是夜，夢(mèng)神告之曰獨(dú)服海參可愈，試之果驗(yàn)。此法借神托夢(mèng)，雖屬荒謬。而海參補(bǔ)腎益血，可治泄瀉，不妨試之。余勸其煨服紅旗海參，未服半斤而愈”[1]。

案一僅用一味干荔枝溫脾止瀉而收奇功，《玉楸藥解》也有記載：“荔枝，暖補(bǔ)脾精，溫滋肝血，功同龍眼?！薄度荼静荨吩疲骸爸卫先宋甯鼮a，則更佳?！卑付院⒀a(bǔ)腎療瀉，《本草綱目拾遺》載道：“海參生百脈血……治休息痢?！北景富颊呔眯?，舌絳脈弦，已傷及肝腎，故用海參補(bǔ)腎養(yǎng)肝，而收止瀉良效。

2.2 復(fù)方治疑難泄瀉 泄瀉病情復(fù)雜，五臟皆可致泄，病性虛實(shí)皆有，需準(zhǔn)確辨證，方能從容用藥而收效。范氏采用復(fù)方所治疑難泄瀉，嘗經(jīng)多醫(yī)診治枉效而為之，于紛亂中捕捉蛛絲馬跡，追本溯源，對(duì)證下藥，應(yīng)手收功，足見(jiàn)其功力深厚。范氏嘗用麻杏石甘湯治暴注下迫之熱瀉，乃因肺與大腸相表里，肺有余熱則下移大腸，大腸受之，則為暴注下利。又補(bǔ)中益氣湯治中氣下陷之虛泄，因中氣虧損，氣虛下陷所致，癥見(jiàn)食后即瀉，完谷不化，食減，消瘦，困倦，脫肛，自汗等。

案如：“上海一名賈。年卅余，形氣壯實(shí)，飲食如常，而苦于泄瀉，日五六次，已五月余。遍歷名醫(yī)，投清利、峻下、固澀、溫脾、溫腎之劑皆無(wú)效果。邀余至上海往診。余按其脈，右寸獨(dú)緊，其余皆平，呼吸略氣促，便意迫急。投以麻杏石甘湯，麻黃用三錢(qián)。藥后當(dāng)夜得微汗，次日余按其脈，右寸轉(zhuǎn)平。告曰：此將愈之兆也。果然，即日泄瀉停止。五月之病，安然有愈”[1]。

又案：“陳阿瑞?；夹篂a年余，時(shí)溏時(shí)瀉，日三五次。每于飯后欲便，肛門(mén)重墜，胸腹脹滿(mǎn)。前醫(yī)用理氣疏肝、補(bǔ)腎固攝、健脾和胃皆不效。其實(shí)，此脹虛氣填塞之故也。肛門(mén)下墜，中氣下陷也。宜用益氣升清，健脾扶元。黃芪一兩，白術(shù)五錢(qián)，陳皮一錢(qián)，升麻二錢(qián)，柴胡二錢(qián)，黨參三錢(qián)，甘草一錢(qián)，當(dāng)歸二錢(qián)。二診：好多，大便日一二次。黃芪一兩五錢(qián)，白術(shù)五錢(qián)，黨參五錢(qián)，柴胡二錢(qián)，升麻二錢(qián)，甘草一錢(qián)，陳皮一錢(qián)。三診：將愈矣，守前法。黃芪一兩，白術(shù)五錢(qián)，黨參五錢(qián)，柴胡二錢(qián)，升麻二錢(qián)，甘草二錢(qián)，陳皮一錢(qián)，淡附子二錢(qián)”[1]。

上述兩案，一實(shí)一虛，一暴一緩。前案由“右寸獨(dú)緊”“呼吸略氣促”之癥可測(cè)，此乃邪襲于肺，肺閉塞之候，肺熱下移大腸，則泄瀉。需用辛涼疏達(dá)、清肺泄熱之法，方選仲景方麻杏石甘湯。全方藥僅四味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，清宣降三法具備，共奏辛涼宣泄之功[3]。范氏麻黃用三兩，減全方溫散之力，而增清泄之功。后案泄瀉年余，致中氣下陷，出現(xiàn)“飯后欲便，肝門(mén)重墜，胸腹脹滿(mǎn)”等癥。故選用補(bǔ)中益氣湯，治從溫脾益氣，升陽(yáng)舉陷。三診中加入淡附子，慮其腎陽(yáng)不能溫煦脾陽(yáng)，脾陽(yáng)久虛，亦可累及腎陽(yáng)，故加淡附子以溫補(bǔ)脾腎，增強(qiáng)生發(fā)之功，庶不變生枝節(jié)。

3 痢疾病情復(fù)雜，遣藥經(jīng)方時(shí)方

痢疾以大便次數(shù)增多，腹部疼痛，里急后重，下赤白膿血便為特征的疾病，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為寒濕痢、濕熱痢、疫毒痢、噤口痢、休息痢、陰虛痢、虛寒痢、勞痢等類(lèi)型。范氏治療痢疾的經(jīng)驗(yàn)頗豐，強(qiáng)調(diào)治當(dāng)辨清寒熱、虛實(shí)。痢疾病情復(fù)雜多變，在治療時(shí)選方遣藥既有經(jīng)方，又有時(shí)方，不僅立方有據(jù)，而且用藥有度，法藥相宜，故能得心應(yīng)手，左右逢源。

3.1 用經(jīng)方遵原旨而不泥 經(jīng)方即張仲景《傷寒雜病論》所載方劑。范氏用經(jīng)方治療痢疾時(shí)，多遵仲景原旨，但不泥于經(jīng)方之主治。對(duì)初起輕癥多用四逆散以順氣化滯；熱偏重者用白頭翁湯以清腸涼血化濕；對(duì)久痢之陰虛痢用黃連阿膠湯以養(yǎng)陰泄熱，止血止?。惶摵∮美碇袦詼刂猩⒑?，健脾止痢等。

案如：“圓通和尚。腹痛下痢，里急后重，痢下赤白，濕熱痢疾也。清濁淆亂，升降失常故爾。柴胡二錢(qián)，白芍二錢(qián)，甘草二錢(qián)，枳殼二錢(qián)，薤白一兩。二診：利下見(jiàn)瘥。四逆散加薤白一兩”[1]。

《傷寒論》曰：“少陰病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”范氏用四逆散治下痢，每以枳殼易枳實(shí)，并加薤白。方中柴胡、枳殼二味順氣寬中，兼治寒熱，升清降濁；白芍、甘草緩攣急，止腹痛；薤白通陽(yáng)理氣，和氣導(dǎo)滯。用薤白，范氏亦遵仲景原意“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服”，以薤白一兩，煎湯代水用，更能發(fā)揮其治痢之效。

又如治“徐君。熱痢日久，津枯液涸，心肝火熾。炒黃芩三錢(qián)，川連一錢(qián)，雞子黃二枚，阿膠三錢(qián)，生白芍三錢(qián)”[5]。

黃連阿膠湯系仲景治療少陰病陰虛，心煩不得臥的主方。本案乃熱痢日久，耗傷津液，致水火不濟(jì)，心火有余；水不涵木，則肝火亢盛，故曰“心肝火熾”。范氏移用黃連阿膠湯治此，病雖不同，證卻了然，乃異病同治之法，深得經(jīng)方之妙義。

3.2 采時(shí)方善變通以應(yīng)證 時(shí)方即仲景之降后世醫(yī)家所創(chuàng)方劑。范氏采時(shí)方治療痢疾時(shí)，根據(jù)病證之不同而善于變通。對(duì)暴痢濕重于熱者，投苦參七味方清濕消食調(diào)氣；對(duì)脾虛氣弱者，用保元化滯湯以補(bǔ)脾益氣導(dǎo)滯；對(duì)濕阻中陽(yáng)之身熱下痢，用清震湯燥濕健脾[3]；痢起不分新久，用歸芍六味湯清腸利濕，消導(dǎo)積滯，調(diào)氣和血等。

案如：“陳阿三。濕熱痢疾，里急后重，痢下白凍甚多，苔白膩，用苦參七味方?？鄥⑷X(qián)，陳茶三錢(qián)，焦山楂三錢(qián)，葛根三錢(qián)，陳皮一錢(qián)，赤芍三錢(qián)，麥芽三錢(qián)。二診：將愈?？鄥⑵呶斗健盵1]。

苦參七味方原是《醫(yī)學(xué)心悟》的治痢散：“古人治痢，多用墜下之品……因制治痢散以治痢癥。初期之時(shí)，方用葛根為君，鼓舞胃氣上行也；陳茶、苦參為臣，清濕熱也；麥芽、山楂為佐，消宿食也；赤芍藥、廣陳皮為使，所謂‘和血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除也’，制藥普通，效者極多?！狈妒戏Q(chēng)之謂“苦參七味”，形象而簡(jiǎn)便，體現(xiàn)了方藥的精簡(jiǎn)。范氏謂：“若熱重于濕者，滯下赤多白少，白頭翁湯加味可治；如濕重于熱，滯下白多赤少，則投苦參七味為宜?！盵5]曾以本方治痢下初起白凍多者，每多收效。

又案：“沈老婆婆。下痢胃絕，切宜忌食，以候胃氣。舌淡而潤(rùn)，上有痰阻，故咳而嘔。當(dāng)歸六錢(qián)，白芍六錢(qián)，檳榔一錢(qián)，甘草一錢(qián)，車(chē)前子三錢(qián)，炒枳殼三錢(qián)，炒萊菔子三錢(qián)，吳茱萸一錢(qián)，姜川連一錢(qián)，桂枝一錢(qián)”[1]。

歸芍六味湯乃《石室秘錄》的痢下通用方：“此方之奇，全在用白芍、當(dāng)歸。蓋水瀉最忌當(dāng)歸之滑，而痢疾最喜其滑也。芍藥味酸入肝以平木，使木不敢再侵脾土。又有枳殼、檳榔消逐其濕熱之邪，又加車(chē)前子分利其水濕，而又不耗真陰之水，所以功勝于茯苓也。尤其在用蘿卜子一味，世多不解，蓋蘿卜子味辣而能逐邪去濕，且又能上下通達(dá)，消食利氣，使氣利于血分之中，助歸、芍以生鮮血，而祛蕩其敗瘀也。少加甘草以和中，則無(wú)過(guò)熱之患。此奏功之神奇，實(shí)在妙理耳?！狈妒吓R床治痢對(duì)此方推崇備至，根據(jù)罹病的早晚，癥情的輕重，正氣的盛衰，寒熱的偏頗，年齡的長(zhǎng)幼，只要辨證得當(dāng)，在此方的基礎(chǔ)上對(duì)藥物和劑量靈活加減，病情均能向瘥。

4 小結(jié)

范氏治療胃痛多從虛實(shí)兩端著手，方選理中湯、保和丸兩方加減；治療泄瀉之疑難癥，時(shí)或用單方久服療久病虛證而癥狀不劇者，時(shí)或用復(fù)方加減治疑難癥劇者；治痢疾之久痢、暴痢，時(shí)方經(jīng)方靈活選用。范氏臨證遣方用藥精簡(jiǎn)，通常用藥不過(guò)五六味，少則一二味，每每立方不拘常格，出奇制勝，起沉疴，挽垂危。