由六經(jīng)辨證角度淺談甲亢心悸

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甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥患者由于過(guò)多的甲狀腺激素作用于心肌細(xì)胞，加速心肌細(xì)胞的代謝和耗氧過(guò)程，影響其電解質(zhì)代謝，致使心肌纖維不應(yīng)期縮短、去極化閾值降低，出現(xiàn)心房纖顫及其他快速性心律失常，進(jìn)一步發(fā)展為甲亢性心臟病。甲亢在中醫(yī)學(xué)里屬于癭病、心悸的范疇。心悸是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚至不能自主的一種病證。筆者將古代醫(yī)家六經(jīng)辨證理論結(jié)合到甲亢心悸患者的臨床診治當(dāng)中，效果確切，并認(rèn)為甲亢患者出現(xiàn)心悸的病機(jī)較為復(fù)雜，現(xiàn)試述如下，以期為臨床應(yīng)用提供有效的理論依據(jù)。

1 古代醫(yī)家對(duì)癭病及心悸的認(rèn)識(shí)及證治觀點(diǎn)

對(duì)于癭病，古代醫(yī)家多認(rèn)為病初多實(shí)，以肝郁氣滯痰凝，痰瘀交阻，郁久化火為主；而病久則火熱傷陰，由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，虛者以心肝兩臟陰虛為主。明·李延《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中言“由憂(yōu)慮所生，憂(yōu)慮傷心，心陰虛損，證見(jiàn)心悸”[1]，提及癭病多因情志抑郁或憂(yōu)患暴怒所致，長(zhǎng)期則耗損心陰、致使心悸。心悸病位雖在心，但與肝關(guān)系密切。心主血脈，主神志；肝藏血，主疏泄。肝不藏血，則心無(wú)所主；肝郁化火傷陰，則心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)心慌、心悸、心煩少寐?！陡登嘀髂锌啤ふ珞@悸門(mén)》中提及的“亦有肝氣不上于心而成此證者”即為此意[2]。而《備急千金要方》肝臟篇中亦云：“肝氣虛則恐”[3]，此“恐”就是心悸的表現(xiàn)。明代徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中提到：“治驚悸有從肝膽二經(jīng)”[4]，正式提出了心悸從肝膽論治這一理論。而后人從肝屬木，心屬火，“虛則補(bǔ)其母”，采用益氣養(yǎng)陰之法，以酸棗仁、麥冬、生地黃、黨參等藥補(bǔ)益心肝之氣陰，療效顯著。

劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》提出：“熱甚于內(nèi)，則神志躁動(dòng)……由水衰火旺，而猶火之動(dòng)也。故心胸躁動(dòng)，謂之怔忡”[5]，首次提出心悸“陰虛火旺”的理論，并用當(dāng)歸龍膽丸治療心悸，在火熱的同時(shí)考慮到腎水陰虛的病機(jī)。李杲《靈蘭秘典論》中云及“心脈者，神之舍，心君不寧，化而為火，火者，七神之賊也”[6]，首創(chuàng)使用朱砂安神丸治療心悸，成為后世治療陰虛火旺型心悸之代表方。明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)于心悸的病機(jī)及治法有更進(jìn)一步的繼承與發(fā)展。王肯堂[7]提出“悸之為病，是心臟之氣不得其正動(dòng)，而為火邪者也”，認(rèn)為“壯水之主以制陽(yáng)光”，故自創(chuàng)滋陰抑火湯治療心悸。而張介賓、李用粹等則在此基礎(chǔ)上提出新的理論，認(rèn)為心悸的病機(jī)在于“陰虛勞損”，李用粹提出“治宜滋陰抑火，加養(yǎng)心之劑……宜溫補(bǔ)方愈”[8]。

2 甲亢心悸的臨床六經(jīng)辨證分型

筆者臨床病例觀察表明，甲亢患者出現(xiàn)心悸可見(jiàn)陽(yáng)證，也可見(jiàn)陰證。按照“三陰三陽(yáng)”六經(jīng)辨證理論，甲亢心悸可見(jiàn)于六經(jīng)病證型當(dāng)中；其中少陽(yáng)病證最為多見(jiàn)，少陽(yáng)氣滯、膽火內(nèi)郁是主要病機(jī)，太陽(yáng)中風(fēng)證、太陽(yáng)蓄水證、太陰虛寒證及厥陰寒伏證也較為常見(jiàn)。

2.1 太陽(yáng)中風(fēng)，營(yíng)衛(wèi)不和 此證型患者多表現(xiàn)為“動(dòng)則汗出，惡風(fēng)，鼻塞，或自覺(jué)發(fā)熱，胸腹中有氣上沖感，心中煩躁、悸動(dòng)不安，或有皮膚瘙癢、游走不定感；舌淡紅、苔薄白，脈浮緩”。癭病可由水土環(huán)境因素導(dǎo)致，這里可理解為“外邪”?！秱摗分?5條：“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，……”及57條：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！盵9]提到外邪侵犯太陽(yáng)表經(jīng)，表邪未解，正氣未虛，正邪交爭(zhēng)于心胸之中，故覺(jué)氣上沖、心中煩躁悸動(dòng)不安。因表邪未解、營(yíng)衛(wèi)不和，腠理失司故惡風(fēng)或發(fā)熱、動(dòng)則汗出；皮膚瘙癢也是因風(fēng)邪留戀于肌表所致，因風(fēng)性善變故游走不定。此時(shí)宜復(fù)解表，使邪去則心中安靜，治宜用桂枝湯類(lèi)方調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使?fàn)I陰內(nèi)守、衛(wèi)陽(yáng)外固，陰陽(yáng)調(diào)和以平悸動(dòng)。桂枝湯中桂枝解肌發(fā)散、使腠理開(kāi)而驅(qū)邪外出，芍藥收斂，使不致汗出太過(guò)、陽(yáng)隨汗泄，因此桂枝合芍藥一散一收，營(yíng)衛(wèi)得調(diào)，腠理得固，邪去而正氣存。

2.2 太陽(yáng)蓄水，水氣上逆 此證型患者主癥為“發(fā)熱，汗出，口渴欲飲，心悸、煩躁，小便不利或小便過(guò)多。舌淡，苔薄白或白滑，脈浮弦或浮數(shù)”，而《傷寒論》71條“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之?！敝须m未提及心悸一詞，但聯(lián)系上下文不難看出，太陽(yáng)表證汗后損傷正氣，病邪傳入太陽(yáng)膀胱經(jīng)，使膀胱氣化不利，不能推動(dòng)水液運(yùn)行，水蓄于內(nèi)不得路外出，必將上沖，水氣沖逆胸膈心中，則致悸動(dòng)不安、煩躁的癥狀。發(fā)熱、汗出以及舌脈均體現(xiàn)邪仍在太陽(yáng)表經(jīng)；而膀胱氣化失司，水液運(yùn)行不暢，則會(huì)出現(xiàn)口渴而小便失常的癥狀。治療宜用五苓散化氣行水。方中桂枝溫散水汽、助陽(yáng)氣發(fā)散全身，澤瀉、豬苓、茯苓加大利水下行的力度，使水濕有路可出，則不會(huì)上沖犯逆心胸而引起心悸。2.3 少陽(yáng)氣滯，膽火內(nèi)郁 此證型患者主要癥狀及舌脈為“往來(lái)寒熱，口渴欲飲，口苦，煩躁易怒，心中悸動(dòng)，胸脅脹

悶或痛，或干咳，或小便不利，眠差，舌紅、苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。”古今醫(yī)家認(rèn)為癭病多由情志過(guò)極、憂(yōu)郁思慮，肝郁氣滯痰凝所致，而肝膽氣機(jī)郁滯、痰火凝結(jié)于胸膈之中，上犯于心引起心悸?！秱摗分?6條“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，……或心下悸，小便不利，……小柴胡湯主之。”也提到少陽(yáng)樞機(jī)不利，則氣機(jī)郁滯而有胸脅苦滿(mǎn)、心下悸動(dòng)的表現(xiàn)；318條“少陽(yáng)病，四逆，其人或咳、或悸、……四逆散主之?！眲t提到少陽(yáng)失樞、肝胃氣滯，陽(yáng)氣內(nèi)郁不得條達(dá)于四肢而為逆，陽(yáng)氣遏于體內(nèi)，沖于胸膈心中，則引起悸動(dòng)不安。而氣機(jī)郁滯于肝膽三焦，則胸脅脹悶脹痛；郁而化火，令人煩躁不安、眠差；膽火熏蒸津液，則出現(xiàn)口干口苦；上犯于肺則咳，氣機(jī)不暢，津液輸布失司則小便不利。治宜和解少陽(yáng)，用小柴胡湯類(lèi)方。小柴胡湯是少陽(yáng)證的主方。從原文可知，邪犯少陽(yáng)、三焦樞機(jī)不利，則氣機(jī)郁滯而有胸脅苦滿(mǎn)、心下悸動(dòng)等癥，柴胡、黃芩合用和解少陽(yáng)，配以半夏等藥調(diào)運(yùn)樞機(jī)，使氣機(jī)暢通、心悸得平。若出現(xiàn)“嘔呃、反酸，或腹瀉，心悸，心下痞滿(mǎn)，舌淡，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)”，則治宜辛開(kāi)苦降，散結(jié)除痞，以半夏瀉心湯加減。

2.4 太陰虛寒，氣血虧虛 此證型患者常見(jiàn)“倦怠神疲，畏寒肢冷，動(dòng)則汗出，或口中淡，喜熱飲，心中悸動(dòng)，脘腹冰涼，時(shí)疼痛，喜溫喜按，納食減少，常腹瀉，大便溏爛，舌淡胖，邊有齒痕，苔白厚膩或水滑，脈沉弱”。從以上的癥狀及舌脈可知為陰證，且病位在中焦脾土。其人本有脾虛，或太陽(yáng)表證時(shí)治療延誤直入太陰，太陰脾陽(yáng)虧虛，陰寒內(nèi)生，故出現(xiàn)一派畏寒肢冷、脘腹冰涼、喜溫喜按之癥象；脾虛運(yùn)化失司，不能轉(zhuǎn)化水谷為精微輸布濡養(yǎng)全身，故納差、倦怠神疲、腹瀉便溏。《傷寒論》277條“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之”。治宜溫中散寒，用附子理中湯。在理中湯補(bǔ)益中焦脾胃的同時(shí)，加上附子大力溫陽(yáng)，陽(yáng)氣充盈于胸腹中，則不再悸動(dòng)不安。若氣血虧虛癥狀明顯，見(jiàn)心中悸而煩者，則需補(bǔ)益氣血，以小建中湯外調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、內(nèi)補(bǔ)益氣血，起到安內(nèi)以攘外之功。

2.5 厥陰寒伏，氣血不和 厥陰病者病位在肝與心包。因得癭病者多思慮過(guò)多、情志失調(diào)，致使肝失疏泄條達(dá)，郁而氣滯痰凝，故常犯于厥陰肝經(jīng)，交接于厥陰心包經(jīng)，可表現(xiàn)出心悸的癥狀。病在厥陰者，若犯于臟腑，本有肝郁乘脾，脾土虛寒，又加之肝氣郁而化火，郁火上沖，造成上熱下寒之證，故可表現(xiàn)為“口渴欲飲，心中悸動(dòng)，煩熱不安”的上焦熱象，又有“手足厥冷，脘腹陣痛、下利，陰部瘙癢、寒冷”的中下焦寒象。若犯于經(jīng)者，因肝藏血，肝郁失職，肝血不足、脈道失養(yǎng)，則見(jiàn)“脈沉細(xì)欲絕”，而陰陽(yáng)不能相順接，陰血不能達(dá)四肢末端、陽(yáng)氣不能充濡全身肢體，則見(jiàn)“畏寒喜暖，手足厥冷，甚則疼痛麻木”，同時(shí)心中血?dú)獠荒艹渑妫瑒t致悸動(dòng)不安。厥陰經(jīng)寒證者寒邪在經(jīng)絡(luò)中，血?dú)馓澨撨\(yùn)行不暢，不能攜帶陽(yáng)氣輸布全身經(jīng)絡(luò)，故在溫陽(yáng)通絡(luò)的同時(shí)需注意補(bǔ)益氣血，氣血充盈、運(yùn)行得力，則補(bǔ)益的陽(yáng)氣得以重新溫煦全身經(jīng)絡(luò)，心中陽(yáng)氣充沛則寒邪可驅(qū)，宜用當(dāng)歸四逆湯；厥陰臟寒證者寒邪在臟腑中，寒氣內(nèi)伏于肝臟，肝失條達(dá)，氣血不和，厥氣時(shí)而躥動(dòng)，上沖心包，上焦陽(yáng)氣不能下達(dá)，郁而化熱，實(shí)為上熱下寒之證，故宜溫臟散寒，寒熱并治，以烏梅丸中烏梅酸甘柔肝、入厥陰經(jīng)，黃連、黃柏苦寒清熱分，附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、花椒辛溫散寒，共奏清上溫下、寧心安神之功。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，甲亢患者出現(xiàn)心悸癥狀可見(jiàn)于六經(jīng)病證型當(dāng)中，其中又以少陽(yáng)氣滯、膽火內(nèi)郁為主要病機(jī)，治宜和解少陽(yáng)，用小柴胡湯類(lèi)方加減。臨床觀察通過(guò)六經(jīng)辨證施治可有效改善甲亢患者的心悸癥狀，且毒副作用較小，具有一定的治療優(yōu)勢(shì)，可在臨床診療上積極推廣，為改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量、防治甲亢性心臟病提供更全面的中醫(yī)診治思維。