開(kāi)業(yè)護(hù)士在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展現(xiàn)狀及我國(guó)的發(fā)展前景

李秀，陳湘玉，練敏，張偌翠，周玉皆

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 心胸外科,江蘇 南京 210008； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部； 3.南京大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008；4.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 教育處)

開(kāi)業(yè)護(hù)士(nurse practitioner，NP)指具有碩士學(xué)位和擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士，既可以獨(dú)立工作，也可以作為醫(yī)療照護(hù)團(tuán)隊(duì)的一員工作，能夠診斷和處理常見(jiàn)病和多數(shù)慢性病，依法具有藥物處方權(quán)，給患者開(kāi)具實(shí)驗(yàn)室檢查單和胸片檢查單等，NP臨床實(shí)踐的特點(diǎn)是由實(shí)踐的具體內(nèi)容所決定的[1-3]。NP角色的發(fā)展反映出護(hù)理專業(yè)的進(jìn)步與大眾社會(huì)的需求，在歐美國(guó)家已行之多年，其提升服務(wù)品質(zhì)與降低醫(yī)療成本的效益?zhèn)涫芸隙╗4-5]。能對(duì)患者進(jìn)行診斷和處理，是NP有別于床邊護(hù)士的重要特征。我國(guó)大陸地區(qū)尚未有NP崗位設(shè)置的實(shí)踐探索，本文綜述了國(guó)內(nèi)外國(guó)家或地區(qū)NP的教育培訓(xùn)、資格認(rèn)證、崗位職責(zé)等發(fā)展現(xiàn)狀，并借鑒NP發(fā)展成熟的發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，展望我國(guó)NP未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)，以期為我國(guó)NP工作的開(kāi)展提供依據(jù)。

1 NP的概念界定

NP這一概念起源于美國(guó)，1965年為解決偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源不足和全民醫(yī)療費(fèi)用增加的問(wèn)題，一群醫(yī)護(hù)專家拓展了?？谱o(hù)士的執(zhí)業(yè)范疇，即可提供基層醫(yī)療保健服務(wù)[6-7]。美國(guó)NP屬于高級(jí)臨床護(hù)士(advanced practice nurse，APN)，其他3類高級(jí)臨床護(hù)理崗位包括注冊(cè)麻醉護(hù)士、注冊(cè)助產(chǎn)士、?？谱o(hù)士(clinical nurse specialist,CNS)[8]。 美國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)(the American Academy of Nurse Practitioners，AANP)指出，美國(guó)NP是具有執(zhí)照的，并可以在門診、急診進(jìn)行長(zhǎng)期基礎(chǔ)護(hù)理或?qū)I(yè)護(hù)理為主的獨(dú)立工作，作為健康促進(jìn)和疾病預(yù)防的專家，NP負(fù)責(zé)評(píng)估、診斷、治療和干預(yù)急慢性疾病[9]。澳大利亞護(hù)理執(zhí)業(yè)資格體系由低到高依次為登記護(hù)士(enrolled nurse，EN)、注冊(cè)護(hù)士(registered nurse，RN)和NP。澳大利亞的NP是指經(jīng)過(guò)NP教育且被認(rèn)可，能獨(dú)立并熟練地承擔(dān)高級(jí)臨床實(shí)踐活動(dòng)的注冊(cè)護(hù)士。與EN和RN相比，有更強(qiáng)的自主性，表現(xiàn)在可獨(dú)立決策、轉(zhuǎn)診患者、開(kāi)具藥物處方、開(kāi)具診斷性檢查等[10]。加拿大NP具有執(zhí)照，經(jīng)過(guò)教育，具有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠自主診斷、管理和解釋診斷，并在法定實(shí)踐范圍內(nèi)具有開(kāi)處方和執(zhí)行特定程序的權(quán)利[11]。我國(guó)大多數(shù)學(xué)者將NP名詞翻譯為“開(kāi)業(yè)護(hù)士”[10,12-15]，目前，我國(guó)關(guān)于NP的具體內(nèi)涵、角色定位等處于探索階段，尚未形成共識(shí)，具體的概念還需結(jié)合國(guó)情進(jìn)一步定義。

2 國(guó)外NP發(fā)展的概況

20世紀(jì)下半葉，護(hù)理專業(yè)進(jìn)入了一個(gè)加速發(fā)展的階段，不管是在廣度還是深度上，護(hù)理職能都有了很大程度的拓展[16]。1960年NP角色開(kāi)展以來(lái)，在歐美國(guó)家迅速發(fā)展并完善，尤其是在美國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)家，NP的角色定位、職能定位、培養(yǎng)體系、資格認(rèn)證體系及立法事宜等都已趨于完善。另外，日本[17]、荷蘭[18]、新西蘭[19]及以色列[20]等國(guó)家NP護(hù)士崗位的實(shí)踐及教育培訓(xùn)也已普及，在為患者提供高質(zhì)量服務(wù)的同時(shí)，也促進(jìn)了NP的交流與發(fā)展。

2.1 NP崗位職責(zé)的界定 NP評(píng)估、診斷和處理一系列的健康問(wèn)題，同時(shí)跨越了醫(yī)療和護(hù)理專業(yè)，可以在診所或者醫(yī)院處理患者的疾病問(wèn)題。美國(guó)每個(gè)州都有各自規(guī)定的護(hù)士執(zhí)業(yè)法律、法規(guī)[21]。1989年，美國(guó)立法通過(guò)了NP可開(kāi)立處方的權(quán)利，隨著教育層級(jí)的提升，NP的服務(wù)層面由基層醫(yī)療轉(zhuǎn)入急診醫(yī)療，在急診和重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)立了NP[22]，接替了部分醫(yī)生的工作[23]；而?？圃\所NP則為?？苹颊哌M(jìn)行初級(jí)診治，如心臟病診所或者糖尿病診所，她們重點(diǎn)關(guān)注的是健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、健康教育和咨詢[24]。美國(guó)NP是醫(yī)療與護(hù)理相結(jié)合的角色，即可在醫(yī)生缺乏的情況下代替住院醫(yī)師的功能，尤其是在偏遠(yuǎn)或者醫(yī)療資源不發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)村地區(qū)，NP可有效地幫助醫(yī)生對(duì)患者執(zhí)行部分的健康照顧行為[25]。加拿大NP將循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理等理論與實(shí)踐相統(tǒng)一，并與其他專業(yè)人士合作、計(jì)劃、統(tǒng)籌，在法律規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)獨(dú)立進(jìn)行診斷、開(kāi)具處方、解釋診斷報(bào)告、開(kāi)藥和實(shí)施特殊操作等實(shí)踐[11]。澳大利亞NP的執(zhí)業(yè)范圍是建立在RN實(shí)踐范圍的基礎(chǔ)上，能獨(dú)立并熟練地承擔(dān)高級(jí)臨床實(shí)踐活動(dòng)，符合國(guó)家專業(yè)能力標(biāo)準(zhǔn)要求以及道德和職業(yè)行為要求。NP在臨床護(hù)理工作中從事研究、教育和專業(yè)引導(dǎo)，運(yùn)用循證、批判性思維，整合信息或證據(jù)，用于臨床研究；在反思性實(shí)踐過(guò)程中監(jiān)督或指導(dǎo)其他醫(yī)護(hù)人員，并進(jìn)行教育培訓(xùn)工作。NP具有領(lǐng)導(dǎo)力，能有效領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量達(dá)到一定的高度，保證護(hù)理結(jié)局的最優(yōu)化[26]。

2.2 NP教育培訓(xùn) 1965年，美國(guó)科羅拉多大學(xué)首先提出并著手培訓(xùn)NP[27]。NP需通過(guò)專門課程的學(xué)習(xí)，取得碩士及以上專業(yè)學(xué)位，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐考取NP執(zhí)照。全美開(kāi)業(yè)護(hù)理師教師組織(National Organization of Nurse Practitioner Faculties，NONPF)負(fù)責(zé)NP的教育工作與監(jiān)管，并制訂教育項(xiàng)目準(zhǔn)則[28]。美國(guó)NP的課程注重對(duì)患者全身評(píng)估的綜合能力的培養(yǎng)，其中臨床診斷學(xué)是重要的課程，因?yàn)镹P要協(xié)助醫(yī)生精確地診斷病情，為患者做出具體的治療計(jì)劃。美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)的NP課程包括：核心課程(core course)、高級(jí)實(shí)踐核心課程(advanced practice core courses)和專業(yè)課程(specialty courses)，NONPF建議，NP的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間至少為500 h[29]。澳大利亞認(rèn)可的NP教育程度是必須具備碩士學(xué)位[26]，在NP注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定，必須取得澳大利亞護(hù)士和助產(chǎn)士學(xué)會(huì)(Nursing and Midwifery Board of Australia’s，NMBA)認(rèn)可的NP碩士學(xué)位或同等學(xué)歷；在申請(qǐng)之前的6年內(nèi)，達(dá)到3年以上(≥5000 h)的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[30]。加拿大要求NP具有碩士學(xué)位，且必須通過(guò)加拿大護(hù)士協(xié)會(huì)的考試和國(guó)家規(guī)管部門認(rèn)證[28]。1995年，加拿大安大略大學(xué)護(hù)理委員會(huì)建立了由九大高校聯(lián)盟提供的NP碩士學(xué)位教育課程，主要通過(guò)遠(yuǎn)程教育提高培養(yǎng)效率，確保學(xué)生達(dá)到統(tǒng)一要求，其包括5個(gè)核心課程：病理生理學(xué)、角色和責(zé)任、高級(jí)健康評(píng)估與診斷及治療和綜合實(shí)習(xí)，課程必須在2年內(nèi)完成[25]。英國(guó)一批教育學(xué)者組成高級(jí)NP教育工作者組織(Association of Advanced Nurse Practitioner Educators，AANPE)，協(xié)調(diào)國(guó)家各組織部門、英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院和護(hù)士助產(chǎn)士局共同制訂NP能力要求，NP的課程都是碩士層次，有些大學(xué)頒發(fā)博士學(xué)位[28]。目前，英國(guó)有幾所大學(xué)可提供獲得皇家護(hù)理學(xué)院認(rèn)證、專門培養(yǎng)NP的學(xué)士與碩士課程，即高級(jí)評(píng)估課程和非醫(yī)療處方課程[19]。美國(guó)護(hù)理學(xué)院聯(lián)盟(American Association of Colleges of Nursing，AACN)與NONPF曾建議，2015年后美國(guó)NP的執(zhí)照考試應(yīng)具備臨床護(hù)理博士(doctor of nursing practice，DNP)學(xué)歷的資格[31]，以進(jìn)一步提升NP的臨床研究、循證護(hù)理與臨床實(shí)務(wù)能力。

2.3 NP的資格認(rèn)證 美國(guó)NP協(xié)會(huì)國(guó)家認(rèn)證委員會(huì)(The American Academy of Nurse Practitioners National Certification Board，AANPCB)作為一個(gè)獨(dú)立的非營(yíng)利組織，為初級(jí)NP提供教育、專業(yè)知識(shí)認(rèn)證以及認(rèn)證NP獲得的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的資格[32]。澳大利亞所有衛(wèi)生從業(yè)人員注冊(cè)由澳大利亞健康從業(yè)者管理局(the Australian Health Practitioner Regulation Agency，AHPRA)及其他監(jiān)管機(jī)構(gòu)注冊(cè)，其中包括澳大利亞和助產(chǎn)護(hù)理委員會(huì)(Nursing AND Midwifery Board of Australia，NMBA)，對(duì)EN、RN和NP的注冊(cè)由NMBA負(fù)責(zé)，確保護(hù)理人員符合相關(guān)的注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求[33]。

3 對(duì)我國(guó)NP崗位建立和培訓(xùn)的啟示

3.1 我國(guó)NP發(fā)展現(xiàn)狀及研究進(jìn)展 NP在我國(guó)是一個(gè)正在發(fā)展中的新興護(hù)理崗位角色，對(duì)其概念、課程設(shè)置、培養(yǎng)教育、角色職能、注冊(cè)認(rèn)證方式、法律法規(guī)等設(shè)置問(wèn)題尚未有實(shí)質(zhì)性認(rèn)識(shí)，除了香港和臺(tái)灣地區(qū)NP的發(fā)展已處于初級(jí)階段外，大陸地區(qū)僅有少數(shù)幾所醫(yī)院進(jìn)行嘗試，其發(fā)展有待進(jìn)一步的探索。

NP在臺(tái)灣被翻譯為?？谱o(hù)理師，1986年因住院醫(yī)師人力短缺及為了提升服務(wù)醫(yī)療品質(zhì)，由林口長(zhǎng)庚醫(yī)院率先培訓(xùn)NP，臺(tái)灣護(hù)理學(xué)會(huì)于2000年曾委托林口長(zhǎng)庚醫(yī)院及臺(tái)北榮總醫(yī)院培訓(xùn)內(nèi)外科NP，此后各醫(yī)院紛紛自行開(kāi)展培訓(xùn)[34]。同年，護(hù)理人員法中制訂有關(guān)專科護(hù)理師甄審的條文，并規(guī)定：專科護(hù)理師完成?？谱o(hù)理師訓(xùn)練，并經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)甄審合格者，可獲得?？谱o(hù)理師證書。其訓(xùn)練課程包括184 h的學(xué)科課程及504 h的臨床實(shí)務(wù)訓(xùn)練。學(xué)科課程內(nèi)容包括：基礎(chǔ)核心課程56學(xué)時(shí)、進(jìn)階課程Ⅰ 64學(xué)時(shí)、進(jìn)階課程Ⅱ 64學(xué)時(shí)、臨床實(shí)務(wù)訓(xùn)練(共21周504 h)[35]。專科護(hù)理師的職責(zé)主要包括：評(píng)估患者，記錄檢查、檢驗(yàn)結(jié)果；醫(yī)囑下開(kāi)檢驗(yàn)檢查、領(lǐng)藥單等，醫(yī)師必須在24 h內(nèi)補(bǔ)開(kāi)；其他醫(yī)療輔助行為[29]。

NP在香港稱為護(hù)理專家(nursing specialist)，目前提供專科護(hù)士課程教育的學(xué)校有香港理工大學(xué)和香港大學(xué)。香港理工大學(xué)自1996 年開(kāi)始提供實(shí)踐專科護(hù)理師(advanced nursing practice，ANP)課程，現(xiàn)今每年大約招收30多名ANP護(hù)生，從2004年開(kāi)始招收NP護(hù)生約30名。ANP和NP護(hù)生的區(qū)別在于前者側(cè)重于對(duì)護(hù)生科研能力的培養(yǎng)，護(hù)生畢業(yè)后多服務(wù)于醫(yī)院，而后者則側(cè)重于對(duì)護(hù)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，護(hù)生畢業(yè)后多服務(wù)于社區(qū)。ANP和NP學(xué)習(xí)結(jié)束，均可獲得碩士學(xué)位。香港大學(xué)也于2000年左右開(kāi)始提供高級(jí)臨床實(shí)踐的研究生課程，培養(yǎng)具有碩士研究生水平的專科護(hù)士[36]。

2015年10月，在美國(guó)約翰˙霍普金斯大學(xué)代表團(tuán)的指導(dǎo)與幫助下，我國(guó)大陸地區(qū)的南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院首次嘗試開(kāi)展NP培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)踐探索。作為國(guó)內(nèi)NP崗位設(shè)置的首位實(shí)踐者，借鑒美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院NP的課程并結(jié)合本院實(shí)際情況，實(shí)行NP培訓(xùn)以醫(yī)院培訓(xùn)為主，通過(guò)與醫(yī)院科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和住院醫(yī)師等的溝通，最終完成了建立組織架構(gòu)、制訂崗位說(shuō)明書、明確管理規(guī)范、設(shè)置培訓(xùn)課程、建立工作模式、探索崗位等一系列工作。目前有5個(gè)科室選出的NP正在培訓(xùn)開(kāi)展中，NP與醫(yī)療合作，在工作中承擔(dān)部分醫(yī)療角色，讓醫(yī)生能專注于臨床與研究。

3.2 我國(guó)發(fā)展NP的必要性及可行性 目前，我國(guó)社會(huì)老齡化現(xiàn)象日趨明顯，隨著健康中國(guó)上升至國(guó)家“十三五”戰(zhàn)略的大環(huán)境趨勢(shì)，老年人的醫(yī)療保健需求急劇增加，這些均為中國(guó)護(hù)理工作帶來(lái)挑戰(zhàn)也為發(fā)展提供了新的方向。而研究[24，37-39]證明：(1)NP能承擔(dān)慢性患者的個(gè)案管理、改善患者的生活質(zhì)量等職能，滿足社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理需求，同時(shí)還能降低醫(yī)療費(fèi)用[24]；(2)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師不僅承擔(dān)了臨床工作，同時(shí)還承擔(dān)了部分科研工作，帶教的時(shí)間短和不細(xì)致會(huì)使培訓(xùn)質(zhì)量大受影響，NP的出現(xiàn)可以彌合這種縫隙，節(jié)省帶教老師的時(shí)間[37]，讓帶教老師有更多的精力和時(shí)間關(guān)注規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師；(3)我國(guó)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位教育剛剛啟動(dòng)，關(guān)于NP的碩士教育尚屬空白，距離美、澳、英3個(gè)國(guó)家直接培養(yǎng)提供高層次護(hù)理?？迫瞬胚€具有一定的差距。在國(guó)家改革方針的推動(dòng)下，護(hù)理高等教育的發(fā)展逐步完善，臨床護(hù)理系統(tǒng)化、科學(xué)化、專科化水平不斷提升，臨床存留了一批學(xué)歷較高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員[38]，這些護(hù)理人員經(jīng)過(guò)NP培訓(xùn)項(xiàng)目的再教育，必定會(huì)提升整體護(hù)理水平和質(zhì)量[39]，這均為開(kāi)展NP的培養(yǎng)提供了良好的教育環(huán)境和教育資源。

國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療與護(hù)理處處長(zhǎng)李大川在北京大學(xué)舉辦的護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位“高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師”培養(yǎng)的研討會(huì)上指出：“當(dāng)前的護(hù)理人才培養(yǎng)體系對(duì)于NP的培養(yǎng)是有基礎(chǔ)的，可行的，NP的培養(yǎng)是很有必要的，不僅醫(yī)生贊成，護(hù)士有積極性，而且患者有切實(shí)的需求，通過(guò)護(hù)理高級(jí)專業(yè)人才培養(yǎng)這個(gè)切口，最終實(shí)現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，組成團(tuán)隊(duì)，共同促進(jìn)人民健康是非常有意義的[40]?！?/p>

3.3 我國(guó)NP體系的展望

3.3.1 明確NP的概念界定 歐美國(guó)家在其法律支持下明確了NP的定義及工作范疇，我國(guó)的護(hù)士條例規(guī)定了護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍，達(dá)不到國(guó)外NP的獨(dú)立性，所以對(duì)于我國(guó)NP概念的界定在護(hù)理隊(duì)伍內(nèi)部也會(huì)表現(xiàn)出一些困惑。我國(guó)有學(xué)者[28]將其定義為 “開(kāi)業(yè)護(hù)士”、“?？谱o(hù)理師”、“全科護(hù)士”等。在設(shè)立NP護(hù)理角色時(shí)，應(yīng)避免對(duì)“Nurse Practitioner”翻譯和認(rèn)識(shí)上的不同而出現(xiàn)概念的混淆，應(yīng)根據(jù)NP在我國(guó)的角色定位和工作內(nèi)涵進(jìn)行本土化翻譯和定義。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院設(shè)立NP崗位，即“高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師”。因此，呼吁我國(guó)學(xué)者結(jié)合我國(guó)國(guó)情，積極探討具有中國(guó)特色的、區(qū)別于普通護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士的NP角色定位，為我國(guó)NP發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.3.2 創(chuàng)建NP崗位，突顯NP角色亮點(diǎn) 在美國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)家，NP作為護(hù)理隊(duì)伍中的重要組成部分，負(fù)責(zé)評(píng)估、診斷、獨(dú)立決策，可以開(kāi)具藥物處方、診斷性檢查等，部分承擔(dān)著替代醫(yī)生的角色。國(guó)外NP自主權(quán)力較大，是我國(guó)現(xiàn)行法律所不允許的，比如處方權(quán)，目前我國(guó)護(hù)士條例規(guī)定護(hù)士應(yīng)該執(zhí)行醫(yī)囑。但是國(guó)外成熟先進(jìn)系統(tǒng)的工作職責(zé)體系值得我們借鑒，結(jié)合我國(guó)具體國(guó)情，設(shè)置適合我國(guó)國(guó)情的NP的崗位：(1)設(shè)立NP護(hù)理崗位，NP為醫(yī)生和護(hù)士之間的橋梁，能發(fā)揮其在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作中的作用，讓責(zé)任護(hù)士獲得專業(yè)指導(dǎo)，共同保障患者安全。根據(jù)醫(yī)院?？铺厣托枨螅x取醫(yī)院內(nèi)NP試點(diǎn)科室，增設(shè)NP護(hù)理崗位，確立NP人選。(2)明確NP崗位管理，NP的角色跨越了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和護(hù)理實(shí)踐專業(yè)界限[7，41]，介于醫(yī)療專業(yè)與護(hù)理專業(yè)之間，能夠彌合醫(yī)護(hù)縫隙，達(dá)到協(xié)同及連續(xù)性醫(yī)療護(hù)理的功能，從而更好地提升患者照護(hù)的品質(zhì)。因此，鑒于NP的特殊角色，應(yīng)歸屬醫(yī)務(wù)處與護(hù)理部雙重管理。(3)制訂NP崗位職責(zé)，NP工作職責(zé)的制訂能夠?yàn)槠浣逃嘤?xùn)標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供依據(jù)，從而為建立我國(guó)特色NP的制度打下基礎(chǔ)。第一，在法律法規(guī)的準(zhǔn)則下適當(dāng)擴(kuò)大我國(guó)NP的工作職責(zé)和工作自主性，充分深化其工作內(nèi)涵；第二，制訂明確的NP的工作職責(zé)，區(qū)別NP與普通護(hù)士及?？谱o(hù)士、NP與臨床醫(yī)生的職責(zé)分工，最大限度地實(shí)現(xiàn)NP的規(guī)范科學(xué)配置。(4)突顯NP角色亮點(diǎn)，即促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的戰(zhàn)略措施，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)行實(shí)際診療活動(dòng)的初始階段，是醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的一條重要渠道，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[42]。然而在規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施過(guò)程中，許多培訓(xùn)基地由于培訓(xùn)科室醫(yī)療指標(biāo)等各方面的壓力，往往在規(guī)范化培訓(xùn)的臨床帶教工作上不能投入足夠的精力。盡管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)是在臨床實(shí)踐工作中學(xué)習(xí)，但如果沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師有規(guī)矩可循的帶教，學(xué)習(xí)的規(guī)范性是無(wú)法保證的，學(xué)習(xí)的效果也不容樂(lè)觀[38，43]。針對(duì)此類問(wèn)題，本文作者提出了如下對(duì)策：在建立科學(xué)化的管理層級(jí)、制訂個(gè)性化的培訓(xùn)方案、確立嚴(yán)格的導(dǎo)師帶教制度、確立公平的考核審查體制的前提下，為保證規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生正常臨床工作下的高質(zhì)量學(xué)習(xí)，需建設(shè)支高級(jí)護(hù)士隊(duì)伍即NP來(lái)彌補(bǔ)，協(xié)助規(guī)范化培訓(xùn)核心教員，節(jié)省核心教員的時(shí)間，讓其有更多的精力和時(shí)間投入臨床、科研和教學(xué)，這不僅需要醫(yī)院拿出科學(xué)的管理辦法，而且需要主管部門相關(guān)政策的支持。

3.3.3 建立NP教育培訓(xùn)制度 國(guó)外對(duì)NP的基本條件是研究生教育背景(碩士或者博士)，研究生教育為學(xué)生提出了較為全面的培養(yǎng)目標(biāo)和具體要求，培養(yǎng)了學(xué)生全方面的教學(xué)、科研、管理、決策和?？谱o(hù)理實(shí)踐等綜合能力，為學(xué)生成為NP奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。而我國(guó)國(guó)情和護(hù)理教育的現(xiàn)有基礎(chǔ)，仍以繼續(xù)教育的方式為主，即普通護(hù)士通過(guò)醫(yī)院組織的專業(yè)教育項(xiàng)目獲得，這種方式雖然可以縮短培養(yǎng)周期并最終達(dá)到要求的護(hù)理實(shí)踐能力，但是在決策、科研等其他方面的能力可能無(wú)法同時(shí)具備，因此建議加大我國(guó)護(hù)理專業(yè)碩士研究生教育。借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的NP發(fā)展經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，建議我國(guó)NP分層次制訂NP的準(zhǔn)入機(jī)制：第一，在職護(hù)士，本科及以上學(xué)歷，具有相關(guān)內(nèi)(外)科臨床經(jīng)驗(yàn)6年以上者或者?？谱o(hù)士(clinical nurse specialist,CNS)具有該專科臨床經(jīng)驗(yàn)滿3年者，可以繼續(xù)參加NP項(xiàng)目的教育培訓(xùn)，具體項(xiàng)目培訓(xùn)的課程設(shè)置、護(hù)理實(shí)踐要求及學(xué)時(shí)學(xué)分要求，需要進(jìn)一步的探討；第二，專業(yè)碩士學(xué)位研究生畢業(yè)可直接頒發(fā)NP資格證，我國(guó)護(hù)理專業(yè)碩士研究生在學(xué)習(xí)階段要求實(shí)踐達(dá)到一定的要求，如南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理專業(yè)碩士要求通科輪轉(zhuǎn)12個(gè)月，專科實(shí)踐12個(gè)月，所以建議取得專業(yè)碩士學(xué)位的高層次護(hù)理人才可以作為NP直接上崗。2010年1月，國(guó)務(wù)院才批準(zhǔn)設(shè)置護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位[44]，關(guān)于NP的碩士教育尚屬空白。建議國(guó)家教育部門以培養(yǎng)專業(yè)碩士的臨床實(shí)踐能力及其相關(guān)能力為目標(biāo)，增設(shè)NP專業(yè)碩士學(xué)位。國(guó)外的歷史經(jīng)驗(yàn)也一直提醒我們高等教育對(duì)NP養(yǎng)成的重要性，我國(guó)也可以借鑒其經(jīng)驗(yàn)，嘗試通過(guò)護(hù)理碩士教育來(lái)培養(yǎng)NP。

3.3.4 建立資格認(rèn)證制度、機(jī)構(gòu)及培訓(xùn)基地 縱觀國(guó)外NP的發(fā)展歷程，根據(jù)國(guó)家甚至地區(qū)的需求不同，法律規(guī)定的NP執(zhí)業(yè)范疇略有不同。新加坡，國(guó)家衛(wèi)生部授權(quán)新加坡國(guó)立大學(xué)設(shè)立NP培訓(xùn)項(xiàng)目，授權(quán)新加坡護(hù)理學(xué)會(huì)對(duì)NP進(jìn)行認(rèn)證[45]，有了國(guó)家授權(quán)認(rèn)證體系，新加坡NP從2008年開(kāi)始至今發(fā)展日趨完善，涉及內(nèi)科、外科、門急診和ICU各?？?。在我國(guó)，也應(yīng)積極創(chuàng)造條件，將NP的資格認(rèn)證納入國(guó)家醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格許可中，或者國(guó)家衛(wèi)生部授權(quán)認(rèn)證機(jī)構(gòu)。國(guó)家正式設(shè)立NP角色，才能使其具有規(guī)范性和統(tǒng)一性，以期達(dá)到適合我國(guó)國(guó)情的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改政策的推進(jìn)及對(duì)臨床教學(xué)醫(yī)院的日益重視，可以通過(guò)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校、省市學(xué)會(huì)及國(guó)家衛(wèi)生決策部門的共同協(xié)作，積極創(chuàng)建NP的培訓(xùn)基地(醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院相結(jié)合)。

3.3.5 制訂法規(guī)政策，使NP執(zhí)業(yè)合法化 發(fā)達(dá)國(guó)家尤其是美國(guó)，現(xiàn)已將NP納入醫(yī)療保健體系，融進(jìn)了護(hù)理專業(yè)的核心，法律規(guī)定了NP的執(zhí)業(yè)范圍及臨床權(quán)限，有助于提升護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同感，提升臨床創(chuàng)新、管理和規(guī)范的能力[46]。我國(guó)應(yīng)盡快制訂相關(guān)法規(guī)政策，明確NP的概念和執(zhí)業(yè)范疇，為我國(guó)NP被廣泛接受，建立適合我國(guó)NP的教育體系、NP管理方法與NP的資格認(rèn)證奠定基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

“共建共享、全民健康”是建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題。在健康中國(guó)的建設(shè)要求下，NP角色的出現(xiàn)順應(yīng)國(guó)情，符合民眾需求，既拓展了更先進(jìn)、寬泛的護(hù)理工作領(lǐng)域和范疇(在初級(jí)預(yù)防保健中NP發(fā)揮著積極的作用，彌合醫(yī)護(hù)縫隙，降低醫(yī)療成本)，也解決了民眾對(duì)醫(yī)療保健日益增長(zhǎng)的需求和有限醫(yī)療資源的矛盾，保障了患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。目前，我國(guó)NP正值探索和創(chuàng)立初期，對(duì)其概念、課程設(shè)置、教育培訓(xùn)、注冊(cè)認(rèn)證方式、崗位職責(zé)、法規(guī)政策等問(wèn)題還需要進(jìn)一步的探索，制訂出符合我國(guó)國(guó)情的NP制度和培訓(xùn)體系，期待我國(guó)NP全面的、可持續(xù)的規(guī)范化發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 NP；教育培訓(xùn)；資格認(rèn)證；崗位職責(zé)；發(fā)展前景

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.007

【中圖分類號(hào)】 R192.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)07-0032-06

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