新醫(yī)改形勢下臨床藥學畢業(yè)實踐帶教的探討*

李志浩，熊琳，田先地，柯昌虎，陳富超，朱 軍（湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院藥學部，湖北十堰442008）

隨著醫(yī)改的進行，醫(yī)院臨床藥學的發(fā)展越來越快，為了提高患者的合理用藥，需要更多的臨床藥學人員來促進合理用藥[1?2]。目前，有許多醫(yī)學院校開設了臨床藥學專業(yè)或者臨床藥學課程[3?4]。但是，臨床藥學學生畢業(yè)帶教實踐還需要帶教教師不斷地摸索，相互交流學習經(jīng)驗，以更好地促進臨床藥學畢業(yè)實習帶教，使得學生畢業(yè)后能更快地融入到工作崗位上，為我國患者合理用藥貢獻自己的力量[5?8]。作為醫(yī)學院校附屬醫(yī)院臨床藥學帶教教師，作者所在教研組近年來一直在不斷地改進帶教方法，為促進本院臨床藥學畢業(yè)生對臨床藥學理論知識和實踐學習貢獻自己的力量，以期望能夠給其他臨床藥學畢業(yè)帶教提供一定的教學經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月2016年6月本院臨床藥學即將畢業(yè)的學生作為研究對象。選用臨床藥物治療學叢書（主要為感染性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、器官移植相關疾病、婦產(chǎn)科疾病等）、臨床藥物治療案例解析叢書、特殊人群合理安全用藥相關叢書等。數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、PUBMED、醫(yī)脈通等。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 該帶教模式經(jīng)過本院帶教教師連續(xù)幾年的摸索，主要模式為：（1）帶教教師引導，學生為主導的臨床藥學理論知識學習；（2）帶教教師與臨床醫(yī)生共同帶教的臨床藥學實踐知識學習。本院帶教教師均經(jīng)過臨床藥師培訓基地培訓1年且取得中國醫(yī)院協(xié)會頒發(fā)的臨床藥師崗位培訓證書。學生在進入臨床實踐過程中，同時有來自臨床藥師的帶教，也有來自臨床醫(yī)生的指導，保證學生把藥學知識和醫(yī)學知識融合起來學習。

1.2.2 理論知識學習 每年的學生按照人數(shù)多少來分組（一般4～5人為一組），由帶教教師提供一個臨床病例。每組學生獨立地學習案例，用大約3 h來評估病例，然后書寫并提交一個主觀的、客觀地評估和計劃。在小組工作結(jié)束時，所有學生都在教室里集合，每組被要求向整個班級里在場的全體學生和教師口頭報告病例的各個部分。然后帶教教師審查病例的關鍵點，并提供反饋。

該理論課程可以概括為每周模式，并重復3個月。周一，學生在案例研究課程中面對“大病例”。學生被分配在各自的組里研究病例3 h，在這段時間里來相互提問，或者回答教師的問題。全體帶教教師負責每周的病例是可行的。周二是“主題周二”，在此期間帶教教師提出一個與這周主題相關的關鍵概念。周三和周四，回顧病例，各組學生向班級展示他們的主觀的、客觀的，評估和計劃筆記及小組拿到的臨床病例研究結(jié)果。除了大病例，幾個回顧主題是由帶教教師選擇的。周五，為學生自由選擇的“開放性實驗室星期五”，利用醫(yī)院教學的便利，學生可以在藥房窗口學習藥房經(jīng)驗，來補充平時理論教學部分，在此期間學生可以在藥房實踐。

該理論課程主要基于病例，即用8個大病例通過不同的教師在一個學期展現(xiàn)。用“大病例”這個術語表明病例是綜合性的，其包含許多疾病和藥物治療問題，這些問題可能是學生在以后的藥房或臨床工作中都會遇到的較為復雜的患者情況。教師所帶教的病例病種的核心為1～2種學生需主要掌握的疾病且合并幾種并發(fā)癥。學生學習這些整理好的病例是為了讓學生學會查閱資料（包括文獻、指南、專家共識等），然后對知識點進行一個整理總結(jié)。通常有1～2種主要的疾病討論和并發(fā)癥。教師給予的病例主要涵蓋本院臨床藥師所在科室的相關重大疾病，包括感染性疾病、心血管、器官移植、婦科系統(tǒng)疾病，以確保學生能夠?qū)W習到更專業(yè)化的、更貼近臨床實際的臨床藥學知識。帶教教師帶領學生學習的病種是在將來的臨床實踐中經(jīng)常碰到的病種。這些病種在學習過程中多次出現(xiàn)，以加強學生對疾病的關鍵概念的了解和治療管理模式的學習。為了模擬在臨床實踐中通常發(fā)生的場景。一個案例的特定要求是將基礎理論和常用的準則納入其中，以確保學生循證醫(yī)學實踐的能力。

周五，學生可以在模擬藥房實驗室預先熟悉藥房工作模式，練習如何給患者發(fā)藥，并給出與其藥物和疾病相互作用的信息，以及回答患者用藥咨詢相關問題。帶教教師模擬患有不同疾病，需要不同用藥，涉及不同特殊情況的患者（標準化病人，每位學生鍛煉時都為相同的情景），這些標準化病人模擬接受了新處方的患者。每個學生有10 min與標準化病人進行交談。查看學生是否能夠掌握發(fā)藥的流程，能夠為患者提供用藥交代，正確回答患者用藥咨詢。實踐完畢后對學生學習情況進行點評反饋。

1.2.3 實踐知識學習 學生完成前3個月的臨床藥學實踐理論學習之后，接下來是繼續(xù)接受3個月的臨床藥學臨床實踐學習。根據(jù)我國目前實行的臨床藥師培訓考核方案和培訓指南，以及本院參加臨床藥師基地培訓且取得相關資質(zhì)的臨床藥師的經(jīng)驗，設置了本院自己帶教模式的學生臨床實踐學習。具體包括，臨床藥師帶領的藥學查房、患者用藥教育、實踐學習病區(qū)的醫(yī)囑審核、特定學習病種的藥歷書寫和自己選擇一個患者病例作為最終的案例考核。

臨床藥學帶教教師主要針對感染性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、器官移植相關疾病、婦產(chǎn)科疾病對學生進行指導，學生可以選擇自己想要學習實踐的專業(yè)進入相關病區(qū)學習，也可在中途換專業(yè)、換病區(qū)學習。學生專業(yè)學習選擇完畢后，跟隨相關專業(yè)帶教教師進入3個月的臨床藥學臨床實踐學習階段。

該實踐課程可以概括為每周模式。為了學生能夠更加清楚地了解患者疾病變化情況，要求學生周一至周五每天保證在臨床病區(qū)實踐8 h。臨床實踐課程的帶教教師除了相關專業(yè)臨床藥師外，同時還有病區(qū)帶教醫(yī)生。臨床實踐的學習既有來自臨床藥師提供的專業(yè)知識，同時也有來自臨床醫(yī)生關于醫(yī)學疾病解剖等相關學習。

學生每天早上跟隨臨床藥師和臨床醫(yī)生一起參與早交班和臨床查房，對所在病區(qū)患者的疾病構(gòu)成和情況有一個整體的了解。每周一，在臨床藥師帶領下針對特定病種患者進行藥學查房，主要針對患者的用藥情況進行了解，然后學生查閱相關藥物特點，包括藥理學、藥代動力學、藥物相互作用、不良反應，使用禁忌證等。然后在臨床藥師帶領下結(jié)合患者情況判斷患者用藥是否合理，是否存在潛在的風險。每周二，臨床醫(yī)生給學生講解疾病特點（所學疾病由帶教教師指定），包括疾病發(fā)病情況、患者表現(xiàn)、診斷標準、需要的相關檢查、常規(guī)診療方案等。每周三，帶教教師指定患者，指導學生對患者進行用藥教育。學生在給患者用藥教育之前，需要查閱相關資料，然后寫一份用藥教育單，包括患者基本情況的講解、患者藥物（主要為口服藥物）的使用方法、注意事項，同時也包括患者用藥后的病情轉(zhuǎn)歸及出現(xiàn)的不良反應的分析和解決方法。每周四，帶教教師帶領學生學習醫(yī)囑審核，主要為自己所在的病區(qū)，同時也包括臨床藥師平時工作的內(nèi)容，包括抗菌藥物點評、醫(yī)囑點評、I類切口預防用藥點評，有興趣的學生可以繼續(xù)學習處方點評、激素點評、質(zhì)子泵抑制劑點評等。每周五，學生回顧在臨床中遇到有特點的患者，根據(jù)醫(yī)生病程、醫(yī)囑及觀察到的病情變化，完成一份藥歷的書寫，然后根據(jù)病例中的某個特點做一份病例分析，學生匯聚在一起，共同進行病例分析討論。學生的藥歷書寫不能是照搬醫(yī)生病程，還需要加入自己的觀察、病情變化，用藥后的用藥監(jiān)護及監(jiān)護結(jié)果。

2 結(jié) 果

臨床藥學理論與臨床藥學實踐分階段帶教模式已在本院實行3年，越來越多的畢業(yè)生參與到帶教的臨床藥學學習中來。學生認可教師的帶教模式，認為該帶教模式與以往以書本為主要課堂內(nèi)容的學習模式相比，學生更有興趣學習知識，且能夠更加牢固地掌握所學知識，加強了學生對臨床藥學學習的積極性。通過帶教學習，更多的學生走向了臨床藥學工作崗位，在自己的工作崗位中能夠很快地適應臨床藥學工作，實現(xiàn)藥學人員工作模式轉(zhuǎn)型，為更多的患者提供幫助，促進患者合理用藥。

3 討 論

大病例的選定和審查是由帶教教師團隊完成，而病例的討論和最終結(jié)果的展示部分學生是以小組分工的形式完成，評估和課程的演示部分由團隊完成，學生被分成5～6人的4個小組，大病例打印后發(fā)給每個學生。周三之前開展小組會議，給學生及其組員準備討論的時間。學生小組星期一上課，給予3 h研究病例，小組協(xié)作完成書面作業(yè)并提交1份作業(yè)（通常在主觀的、客觀地評估和計劃筆記格式），并給學生6 d的時間完成病例。

在每周最后的總結(jié)課程中，討論部分是以帶教教師為首。在2～3 h討論會期間，學生團體向整個班級介紹他們的病例，每個學生小組充分準備每一個案例。每組學員分工討論自己小組的案例，討論匯報部分為15 min，剩下的時間由各個專業(yè)教師提問，學生回答，當場回答不完善的可以查閱資料或由其他小組補充。帶教教師根據(jù)學生的表現(xiàn)評估學生對所學知識和話題的接受程度，在最后一堂課就大病例，帶教教師做一個總結(jié)，給學生強調(diào)重要的關鍵點。

臨床藥學學生畢業(yè)實踐是教育和培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際的能力，所以該帶教模式做好了為進一步藥學實踐經(jīng)歷工作的準備，即最終就業(yè)。該模式旨在給學生一個綜合的審查范圍，與廣泛主題相關的藥學實踐和評估其準備過渡，也是從教學到經(jīng)驗課程的一部分。大病例形式允許教師評估學生的知識和對疾病的理解，臨床評估、藥物治療給學生機會練習書面和口頭的表達能力。有多個帶教教師，其優(yōu)勢是來自不同背景的教師能展現(xiàn)和教授他們工作和研究的主焦點，學生接觸到以各種教學方式來模擬在進一步的藥學實踐經(jīng)歷和臨床實踐期間多個教師的經(jīng)驗。臨床藥學畢業(yè)實踐帶教模式的設計，成功地集合了各種各樣的教師、主題，為學生準備進一步的藥學實踐經(jīng)歷和臨床藥學工作經(jīng)歷打下基礎。

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