妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)與護(hù)理研究進(jìn)展*

王祖嫻綜述，曹衛(wèi)平，2△審校（.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，江蘇鎮(zhèn)江2203；2.鎮(zhèn)江市婦幼保健院，江蘇2200）

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)生在妊娠20周后，以妊娠期高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)并伴全身多臟器損害，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。在發(fā)展中國(guó)家，10.0%～15.0%的孕產(chǎn)婦死亡與該病相關(guān)[1]，我國(guó)發(fā)病率為9.4%。由于其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，給早期干預(yù)與防治帶來(lái)了困難。近年來(lái)，妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素及護(hù)理成為產(chǎn)科護(hù)理研究熱點(diǎn)。深入了解妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素，并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)與護(hù)理顯得尤為重要，特別在降低孕產(chǎn)婦和圍生兒并發(fā)癥及病死率方面具有重要意義，現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外有關(guān)方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 妊娠期高血壓疾病常見(jiàn)危險(xiǎn)因素

到目前為止，妊娠期高血壓疾病的病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚，給早期干預(yù)與防治帶來(lái)了困難。但有研究表明，某些因素與妊娠期高血壓疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[1]。主要包含以下幾個(gè)方面。

1.1 產(chǎn)次 3/4妊娠期高血壓疾病患者為初產(chǎn)婦。通常認(rèn)為，如第1次妊娠為正常妊娠，則再次妊娠時(shí)發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)度會(huì)下降，但當(dāng)產(chǎn)婦配偶改變時(shí)這種保護(hù)作用消失[2]。因此，初產(chǎn)婦是妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素之一。

1.2 年齡 有研究表明，＞19歲的初產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高達(dá)14.5%[3]；年齡過(guò)小的初產(chǎn)婦易導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。而年齡大于或等于35歲的初產(chǎn)婦發(fā)病率是年齡小于35歲的2倍[4]，這可能與高齡產(chǎn)婦慢性疾病增加、血管功能下降等有關(guān)。

1.3 遺傳因素 妊娠期高血壓疾病具有明顯的遺傳易感性。流行病學(xué)研究表明，有妊娠期高血壓疾病家族史的孕婦比無(wú)家族史者發(fā)病率高8倍，且具有母系遺傳傾向，母親患有妊娠期高血壓疾病的孕婦是沒(méi)有患妊娠期高血壓疾病孕婦危險(xiǎn)性的2倍左右[5]。

1.4 糖尿病 妊娠期糖尿病患者易發(fā)生妊娠期高血壓疾病，主要原因是妊娠期糖尿病患者血脂代謝異常，增加了血液黏度，使血流緩慢，易發(fā)生微血栓而阻塞微血管，外周血管阻力增加，最終導(dǎo)致血壓升高[6]。糖尿病患者血脂代謝異常導(dǎo)致一定程度的血管內(nèi)皮損傷，而血管內(nèi)皮損傷與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生密切相關(guān)[7]。

1.5 肥胖 體重指數(shù)（BMI）為體重（kg）/身高2（m2）。2009年世界衛(wèi)生組織（WHO）將BMI小于18.5 kg/m2定義為消瘦，18.5～25.0 kg/m2定義為體重正常，＞25.0～30.0 kg/m2定義為超體重，＞30.0 kg/m2定義為肥胖[8]。有研究表明，妊娠前BMI過(guò)高或孕期體重過(guò)度增加也是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素之一，且隨著B(niǎo)MI升高，發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)度也逐漸上升，疾病嚴(yán)重程度也隨BMI增加而增加[9]。其發(fā)病機(jī)制主要是肥胖可增加炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，加重了慢性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，使血管舒縮調(diào)節(jié)異常，增加了血管通透性及血栓形成，這是妊娠期高血壓疾病的病理基礎(chǔ)[10]。

1.6 飲食

1.6.1 蛋白質(zhì)攝入不足 蛋白質(zhì)攝入不足增加了發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。蛋白質(zhì)攝入不足主要發(fā)生在貧困與膳食不平衡人群中[11]。蛋白質(zhì)缺乏造成妊娠期婦女低蛋白血癥、貧血、水腫、免疫力低下等。有研究表明，妊娠期婦女營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥或有中、重度貧血者其妊娠期高血壓疾病發(fā)生率升高[12]。

1.6.2 妊娠期缺鈣 鈣是人體中含量最多的一種無(wú)機(jī)鹽和礦物質(zhì)，其生理功能十分神秘[13]。近年來(lái)，不少學(xué)者認(rèn)為，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生可能與低鈣有關(guān)。妊娠期高血壓疾病患者存在細(xì)胞內(nèi)鈣代謝異常，低鈣可能是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素之一。低鈣主要通過(guò)以下3個(gè)方面引起血壓升高：（1）低鈣引起肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致血壓升高；（2）低鈣激活腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)，引起血管痙攣，致使血壓升高；（3）低鈣可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，縮血管因子分泌增加，導(dǎo)致血壓升高[14]。

1.6.3 鹽攝入過(guò)多 鈉鹽的平均攝入量與高血壓患病率明顯相關(guān)，攝鹽越多，血壓水平和高血壓患病率越高[15]。妊娠期攝入過(guò)多鈉鹽導(dǎo)致周?chē)茏枇υ黾?，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高。

1.7 精神因素 精神和心理因素與妊娠期高血壓疾病具有重要的關(guān)系[16]。在妊娠過(guò)程中孕婦心理發(fā)生變化，出現(xiàn)緊張、焦慮、沖動(dòng)、急躁、情緒化等特征。這種緊張情緒促使交感神經(jīng)興奮，釋放激素，對(duì)小血管、胎盤(pán)血管產(chǎn)生收縮作用，從而使外周阻力增加，血壓升高[17]。

1.8 受教育程度 有研究表明，農(nóng)村孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率明顯高于城市[18]。農(nóng)村孕婦文化水平一般為中、小學(xué)，甚至有的是文盲。因此，其不會(huì)太過(guò)重視自身、胎兒的營(yíng)養(yǎng)需求及圍生期保健等方面的知識(shí)。

1.9 多胎妊娠 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，雙胎妊娠孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高達(dá)66.0%[19]。國(guó)外有研究表明，雙胎妊娠孕婦子癇前期發(fā)生率為14.0%，三胎妊娠孕婦子癇前期發(fā)生率為21.0%，四胎妊娠孕婦子癇前期發(fā)生率為40.0%。由此可見(jiàn)，多胎妊娠孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率明顯升高，且隨胎兒數(shù)量的增加而增加，多胎妊娠孕婦較單胎妊娠孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高4倍[20]。

1.10 免疫因素 妊娠是一種半同種移植現(xiàn)象，成功的妊娠依賴于母體與胎兒之間的免疫平衡。有研究表明，免疫失衡是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的因素之一，妊娠期高血壓疾病患者全身小動(dòng)脈痙攣，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)至血管周?chē)?，產(chǎn)生與急性排斥反應(yīng)相類(lèi)似的免疫病理過(guò)程[21]。

2 妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素的干預(yù)與護(hù)理

2.1 綜合干預(yù)與護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查與護(hù)理 妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素包括初產(chǎn)婦、年齡小于19歲或大于35歲、雙胎或多胎妊娠、有妊娠期高血壓疾病家族史、肥胖、糖尿病、低學(xué)歷、低鈣、蛋白質(zhì)攝入不足、攝鹽過(guò)多、免疫因素等，對(duì)存在以上高危因素的孕婦應(yīng)充分做好孕前保健及檢查。加強(qiáng)早孕期妊娠期高血壓疾病發(fā)病的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并建立以患者為基礎(chǔ)的個(gè)體化系列產(chǎn)前檢查計(jì)劃與護(hù)理干預(yù)，尤其要加強(qiáng)低學(xué)歷農(nóng)村孕婦的產(chǎn)前檢查與護(hù)理。

2.1.2 主動(dòng)免疫治療與護(hù)理 免疫失衡是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素與病因之一，近年來(lái)，有學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注通過(guò)主動(dòng)免疫治療為妊娠期高血壓疾病的診治與護(hù)理提供新途徑[22]。

2.1.3 心理健康指導(dǎo) 進(jìn)行有效的心理健康指導(dǎo)，可使孕婦對(duì)妊娠及相關(guān)疾病有相應(yīng)的了解，減輕孕婦的焦慮情緒，從而達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的[23]。

2.1.4 加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 糖尿病增加了發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，妊娠期糖尿病孕婦要定期監(jiān)測(cè)血糖與相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，進(jìn)行有規(guī)律的，合適的運(yùn)動(dòng)，采取相應(yīng)的治療與護(hù)理措施。

2.1.5 生化檢測(cè)指標(biāo)與妊娠期高血壓疾病的相關(guān)性

如肝功能損傷主要觀察血清轉(zhuǎn)氨酶水平，腎功能不全主要識(shí)別血清與尿液中蛋白、尿素氮及肌酐水平等[24?25]。

2.2 孕期體重管理 近年來(lái)，孕婦體重增加過(guò)度與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。孕期肥胖往往與代謝綜合征、糖尿病、高血壓等慢性疾病有關(guān)，這些疾病均存在一定程度的血管病變，與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生密切相關(guān)。目前，國(guó)外學(xué)者普遍認(rèn)為，孕期體重管理有利于降低發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)孕婦體重管理研究與國(guó)外相比起步相對(duì)較晚，主要是探索在行為改變理論指導(dǎo)下的個(gè)體化、連續(xù)性飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等綜合目標(biāo)的設(shè)定與孕期體重管理服務(wù)[26]。

2.3 飲食干預(yù)與護(hù)理

2.3.1 蛋白質(zhì)攝入指導(dǎo) 妊娠期高血壓疾病孕婦應(yīng)遵循平衡膳食原則。平衡膳食是指膳食中所含營(yíng)養(yǎng)素種類(lèi)齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng)。2000年《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》推薦，孕婦能量攝入總量每天應(yīng)較非孕期增加840 kJ，達(dá)到9 685 kJ，其中以蛋白攝入量增加為主[27]。孕中期要適量增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的動(dòng)物性食物。

2.3.2 鈣的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2.3.2.1 鈣的監(jiān)測(cè) 妊娠期高血壓疾病孕婦體內(nèi)血清鈣水平較正常妊娠孕婦血清鈣水平顯著降低。因此，鈣的監(jiān)測(cè)對(duì)妊娠期高血壓疾病具有預(yù)測(cè)作用。

2.3.2.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)妊娠期高血壓疾病孕婦進(jìn)食含鈣豐富的食物，如蝦皮、豆腐、花生、海帶等。

2.3.2.3 遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑 根據(jù)妊娠期高血壓疾病孕婦鈣監(jiān)測(cè)情況遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑。補(bǔ)鈣可提高血清鈣水平，使血管舒張。另外，血清鈣升高可降低血管緊張素Ⅱ敏感性，使血壓下降，從而降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率[28]。

2.3.3 鹽攝入指導(dǎo) 妊娠期高血壓疾病孕婦應(yīng)減少鈉鹽的攝入，每天控制食鹽量在6 g以內(nèi)。盡量少進(jìn)食醬菜、咸菜等腌制品及調(diào)味汁、濃肉汁等。也要少進(jìn)食醬油，因?yàn)椋? mL醬油等于1 g鹽含量[29]。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病的發(fā)病與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，如產(chǎn)次、年齡、雙胎或多胎妊娠、家族史、肥胖、糖尿病、低學(xué)歷、低鈣、蛋白質(zhì)攝入不足、攝鹽過(guò)多、免疫因素等。由此，對(duì)高危人群給予早期干預(yù)與護(hù)理顯得尤為重要，如孕前與孕期體重的控制、對(duì)妊娠期血糖異常者進(jìn)行早期干預(yù)使血糖維持在正常范圍內(nèi)、監(jiān)測(cè)血鈣、給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、進(jìn)行有規(guī)律的適量運(yùn)動(dòng)、建立以患者為基礎(chǔ)的個(gè)體化系列產(chǎn)前檢查計(jì)劃與護(hù)理等，通過(guò)綜合護(hù)理以降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率。

[1]FERREIRA MB，SILVEIRA CF，SILVA SR，et al.Nursing care for women with pre?eclampsia and/or eclampsia：integrative review[J].Rev Esc Enferm USP，2016，50（2）：324?334.

[2]DHARIWAL NK，LYNDE GC.Update in the management of patients with preeclampsia[J].Anesthesiol Clin，2017，35（1）：95?106.

[3]MUTO H，YAMAMOTO R，ISHII K，et al.Risk assessment of hyperten?sive disorders in pregnancy with maternal characteristics in early gesta?tion：a single?center cohort study[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2016，55（3）：341?345.

[4]ZHU X，WONG FKY，WU CLH.Development and evaluation of a nurse?led hypertension management model：a randomized controlled trial[J].Int J Nurs Stud，2018，77：171?178.

[5]WANG PH，YEH CC，CHEN YJ，et al.Maternal serum markers and pre?eclampsia[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2015，54（4）：339?340.

[6]SANTILLAN M，SANTILLAN D，SCROGGINS S，et al.Vasopressin secretion in human pregnancy predicts the development of preeclampsia as early as the sixth week of gestation[J].Pregnancy Hypertens，2015，5（1）：25?26.

[7]ROUSE CE，ECKERT LO，WYLIE BJ，et al.Hypertensive disorders of pregnancy：case definitions&guidelines for data collection，analysis，and presentation of immunization safety data[J].Vaccine，2016，34（49）：6069?6076.

[8]SINGH S，AHMED EB，EGONDU SC，et al.Hypertensive disorders in pregnancy among pregnant women in a Nigerian Teaching Hospital[J].Niger Med J，2014，55（5）：384?388.

[9]CHASAN?TABER L，SILVEIRA M，WARING ME，et al.Gestational weight gain，body mass index，and risk of hypertensive disorders of preg?nancy in a predominantly puerto rican population[J].Matern Child Health J，2016，20（9）：1804?1813.

[10]GUDNADóTTIR TA，BATEMAN BT，HERNáDEZ?DíAZ S，et al.Body mass index，smoking and hypertensive disorders during pregnancy：a population based Case?Control study[J].PLoS One，2016，11（3）：e0152187.

[11]BRAMHAM K，PARNELL B，NELSON?PIERCY C，et al.Chronic hypertension and pregnancy outcomes[J].Obstetric Anesthesia Digest，2015，35（1）：6?7.

[12]WITCHER PM，CHEZ BF，BAIRD SM.Multisystem effects of hyperten?sive disorders of pregnancy a comprehensive review[J].J Perinat Neonatal Nurs，2015，29（3）：229?239.

[13]NOBUMOTO E，MASUYAMA H，MAKI J，et al.Comparison of kidney function between gestational hypertension and preeclampsia[J].Acta Med Okayama，2017，71（2）：161?169.

[14]WAGNER CL，MCNEIL R，HAMILTON SA，et al.A randomized trial of vitamin D supplementation in two community health center networks in South carolina[J].Am J Obstet Gynecol，2013，208（2）：1?13.

[15]GIURGESCU C，SANGUANKLIN N，ENGELAND CG，et al.Relation?ships among psychosocial factors，biomarkers，preeclampsia，and pre?term birth in African American women：a pilot[J].Appl Nurs Res，2015，28（1）：e1?6.

[16]ROOHAFZA H，SARRAFZADEGAN N，SADEGHI M，et al.The asso?ciation between stress levels and food consumption among Iranian popu?lation[J].Arch Iran Med，2013，16（3）：145?148.

[17]PANT M，F(xiàn)ONG R，SCAVONE B.Prevention of Peri?Induction hyper?tension in preeclampsic：anesthesia analgesia[J].Anesth Analg，2015，121（6）：1678.

[18]MOMMERSTEEG PM，DROST JT，OTTERVANGER JP，et al.Long?term follow?up of psychosocial distress after early onset preeclampsia：the preeclampsia risk evaluation in females cohort study[J].J Psycho?som Obstet Gynaecol，2016，37（3）：101?109.

[19]BIBBINS?DOMINGO K，GROSSMAN DC，CURRY SJ，et al.Screening for preeclampsia US preventive services task force recommendation statement[J].JAMA，2017，317（16）：1661?1667.

[20]MALAKOUTI J，SEHHATI F，MIRGHAFOURVAND M，et al.Relation?ship between health promoting lifestyle and perceived stress in pregnant women with preeclampsia[J].J Caring Sci，2015，4（2）：155?163.

[21]曹衛(wèi)平，錢(qián)秋菊，溫堅(jiān)，等.妊娠期高血壓患者外周血CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的變化及意義[J].中國(guó)病理生理雜志，2010，26（7）：1425?1427.

[22]CAO W，WANG X，CHEN T，et al.The expression of notch/notch ligand，IL?35，IL?17，and Th17Treg in preeclampsia[J].Dis Markers，2015，2015：316182.

[23]MALIK R，KUMAR V.Hypertension in pregnancy[J].Adv Exp Med Biol，2017，956：375?393.

[24]NAZARETH JV，DE SOUZA KV，BEINNER MA，et al.Special atten?tion to women experiencing high?risk pregnancy：delivery，care assis?tance and neonatal outcomes in two Brazilian maternity wards[J].Mid?wifery，2017，53：42?48.

[25]CHAIWORAPONGSA T，CHAEMSAITHONG P，KORZENIEWSKI SJ，et al.Pre?eclampsia part 2：prediction，prevention and management[J].Nat Rev Nephrol，2014，10（9）：531?540.

[26]AN LB，LI WT，XIE TN，et al.Calcium supplementation reducing the risk of hypertensive disorders of pregnancy and related problems：a meta?analysis of multicentre randomized controlled trials[J].Int J Nurs Pract，2015，21 Suppl 2：19?31.

[27]LOWE SA，BOWYER L，LUST K，et al.SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2015，55（5）：e1?29.

[28]MAGEE LA，VON DADELSZEN P，REY E，et al.Less?tight versus tight control of hypertension in pregnancy[J].N Engl J Med，2015，372（5）：407?417.

[29]KIM S，SHIN G.Effects of nursing process?based simulation for mater?nal child emergency nursing care on knowledge，attitude，and skills in clinical nurses[J].Nurse Education Today，2016，37：59?65.