慢性腎功能衰竭尿毒癥期孕婦在持續(xù)硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)1例

王躍斌，孫廣運，何常佑，任靜華，姚洪林，余得水

1 病例資料

產(chǎn)婦，女，27歲，因“腎功能不全9＋年，停經(jīng)32+2周，全身皮膚瘙癢2＋月，加重1周”入院，入院診斷為“1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；2、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(重度）；3、FGR ；4、G3P132周宮內(nèi)孕頭位單活胎?！碑a(chǎn)婦6年前明確診斷為“慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）”，開始行維持性血液透析至今，并有輸血史。自訴有乙肝病史6年，否認其他疾病。入院后積極完善各項輔助檢查，生化ALT 103 U/L，AST 50 U/L；CERA 404 umol/L，K 3.32 mmol/L，提示肝腎功及電解質(zhì)均異常，血常規(guī)提示中度貧血HGB 86 g/L，HCT 27%，PLT 217 109/L。PT 12.2 sec，TT 16.0 sec，提示凝血功能正常。彩超提示宮內(nèi)胎兒腸腔內(nèi)腸管稍增寬。入產(chǎn)科1周后產(chǎn)婦自覺胎動減少，彩超提示胎兒較前無明顯增大，產(chǎn)婦陰道檢查宮頸已受容，宮口開大1指尖，輔助檢查提示肝腎功能損害進行性加重，繼續(xù)妊娠母體、胎兒風險均極大，患者目前33周孕，已出現(xiàn)手術(shù)指征，擬擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。

產(chǎn)婦入室，監(jiān)護各項生命體征，HR 108次/min，BP 170/91 mmHg(患者右上肢造瘺，左上肢靜脈通道，所測為右下肢大腿血壓），RR 20次/min，吸空氣SPO2100%.開放外周靜脈輸注晶體液。于L1-2行硬膜外穿刺，穿刺置管順利，置管前經(jīng)硬膜外穿刺針注入0.447%羅哌卡因3 mL。平臥后于20 min內(nèi)分三次注入0.596%羅哌卡因共12 mL，測麻醉平面在T8水平，滿足手術(shù)要求后，手術(shù)開始。5 min后娩出一女嬰，Apgar評分7-9-9分，經(jīng)臍血查新生兒血氣：PH 7.299，PCO237.5 mmHg，BE-8 mmol/L，HCO318.4 mmol/L，SO260%，K 6.2 mmol/L，Hb13.6 g/dL，搶救后早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)PICU治療。胎兒取出后產(chǎn)婦訴胸口不適，BP為120/79 mmHg，RR125次/min，給予靜脈泵入多巴胺5～20 μg/kg min維持血壓，血壓維持在120～130/70～80 mmHg之間，考慮與子宮牽拉有關(guān)。給予丙泊酚50 mg、舒芬太尼10μg靜注，七氟烷0.5%～1.5%面罩吸入麻醉維持。術(shù)中輸入晶體膠體液各500 mL，失血400 mL，尿量0 mL（產(chǎn)婦膀胱萎縮，已血液透析多年，無尿）。產(chǎn)婦入室到手術(shù)結(jié)束共計2 h，術(shù)后產(chǎn)婦神志清楚，生命體征平穩(wěn)。離室前采集產(chǎn)婦靜脈血測血氣:PH 7.287、PCO235.2 mmHg、BE-10 mmol/L、HCO318 mmol/L、SPO288%、K 5.0 mmol/L、Hb 8.8 g/dL。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，術(shù)后2 d轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科治療，術(shù)后20 d產(chǎn)婦及新生兒恢復出院。

2 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計，該病例目前國內(nèi)成功例數(shù)不超過3例。該產(chǎn)婦尿毒癥、早產(chǎn)，既往有過腹裂畸形胎死胎引產(chǎn)史，合并有水電解質(zhì)紊亂、腎性高血壓、低蛋白血癥，影響全麻藥物吸收與代謝。腎功能衰竭患者的麻醉時效比正常腎功能患者縮短40%，故用藥濃度高、用量大。[1]為避免全麻藥物加重肝腎負擔，減輕對胎兒影響應避免使用全身麻醉。在大多數(shù)西方發(fā)達的國家，全身麻醉在產(chǎn)科麻醉中比重逐年下降，如果產(chǎn)婦合并出凝血障礙、腰椎感染、精神障礙或其他一些嚴重并發(fā)癥時，最后采用全身麻醉。對于全麻后呼吸循環(huán)的管理該產(chǎn)婦較普通孕產(chǎn)婦風險更高，產(chǎn)婦本身易發(fā)生困難氣道，加之該產(chǎn)婦低蛋白血癥，易發(fā)生氣道黏膜水腫、出血，術(shù)后發(fā)生呼吸困難甚至窒息。該產(chǎn)婦術(shù)前48 h內(nèi)使用無肝素透析，凝血未見明顯異常，無異常出血，但產(chǎn)婦為尿毒癥患者，血小板聚集功能、凝血功能較正常人差。為警惕術(shù)中出血難止，積極準備血小板、凝血因子等血液制品。為避免對胎兒產(chǎn)生呼吸循環(huán)抑制，首選椎管內(nèi)麻醉行剖宮產(chǎn)手術(shù)。由于腎衰所致各系統(tǒng)病變對手術(shù)產(chǎn)生影響暫未可知，手術(shù)時間難定，故采用持續(xù)硬膜外麻醉可根據(jù)手術(shù)需要延長麻醉時間及方便術(shù)后鎮(zhèn)痛。隨著妊娠的進展，增大的子宮壓迫下腔靜脈，靜脈回流受阻，外周靜脈叢擴張明顯，硬膜外間隙較普通人小。因此孕婦行硬膜外穿刺置管入血管概率較正常人高。有研究表明，妊娠狀態(tài)下實施硬膜外麻醉時導管置入血管概率是非妊娠狀態(tài)的2倍。同時有研究發(fā)現(xiàn)硬膜外預注生理鹽水可減少剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉置管出血的發(fā)生率[2-3]。本例產(chǎn)婦予以0.447%羅哌卡因3 mL替代生理鹽水，既可達到擴張硬膜外間隙減少置管入血管的目的，亦可達到擴寬平面的目的（類似于雙管阻滯）。術(shù)中觀察，該產(chǎn)婦在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，胎兒取出前監(jiān)測各項生命體征除血壓外并無劇烈波動，胎兒取出后血壓100～120/70～90 mmHg之間，血壓下降超過術(shù)前30%，故予以多巴胺5～20μg/kg/min維持血壓，多巴胺是目前剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓常用血管活性藥物。有研究表明，椎管內(nèi)麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生術(shù)中低血壓使用多巴胺比使用麻黃素更易調(diào)控血壓，且循環(huán)更穩(wěn)定。胎兒取出后，予產(chǎn)婦靜注舒芬太尼10μg、丙泊酚50 mg，七氟烷0.5%～1.5%吸入麻醉，完善麻醉效果。丙泊酚是一種烷基酚類新型短效靜脈全身麻醉藥，分布與消除均迅速。有文章也提出吸入麻醉用于剖宮產(chǎn)麻醉過程平穩(wěn)，對循環(huán)影響小，反流誤吸發(fā)生概率低。所以，持續(xù)硬膜外麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)，取出胎兒后復合靜脈使用舒芬太尼、丙泊酚，七氟醚吸入對該產(chǎn)婦來說是安全可行的。

3 小結(jié)

對尿毒癥期產(chǎn)婦應進行充分術(shù)前評估，積極術(shù)前準備，力求選用對胎兒和母體影響最小、病人能夠耐受的最安全的麻醉方案，手術(shù)過程中加強麻醉管理，嚴密監(jiān)測患者各項生命體征，積極做好各項應對措施，可有效保障產(chǎn)婦和新生兒的安全。

1. 林秀真，陳國忠，譚建明，等.脊髓-硬脊膜外聯(lián)合麻醉在腎移植術(shù)中的應用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2008，8(6):1 124-1 125.

2. 韓傳寶，于力，蔣秀紅，等.硬膜外預充生理鹽水預防剖宮產(chǎn)術(shù)患者硬膜外置管誘發(fā)血管損傷的適宜劑量[J].中華麻醉學雜志，2012，32(8):929-932.

3. 茹居平，李亞寧.硬膜外預充生理鹽水預防剖宮產(chǎn)中硬膜外置管誘發(fā)血管損傷的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(8):820-821.

（2017-09-04收稿）

我校參與完成的項目獲2017年度國家科技進步二等獎

2017年，我校參與完成的項目《寰樞椎脫位中西醫(yī)結(jié)合治療技術(shù)體系的創(chuàng)建與臨床應用》獲得國家科技進步二等獎，實現(xiàn)了學校國家級科技獎項的突破。

2017年，我校新增國家級項目27項，項目直接經(jīng)費815萬，創(chuàng)歷史新高。其中，國家自然科學基金24項，國家社會科學基金3項。新增省部級以上科技成果獎9項，包括華夏醫(yī)學三等獎1項、二等獎1項（作為第二主研），創(chuàng)單年度最高水平；獲評省級教學成果一等獎2項、二等獎2項、三等獎1項?！搬t(yī)事法學教育創(chuàng)新團隊”獲四川省社會科學高水平研究團隊(2018-2020)立項，這是我校首次獲得此類立項。