免疫相關(guān)性胃腸疾病證治述要

單兆偉 吳 靜 吳星星

（江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京210029）

胃腸疾病臨床表現(xiàn)繁復(fù)多端，脘腹疼痛，反酸嘈雜，噯氣痞脹，嘔吐飧泄，下利膿血。對于胃脘痛，特別是消化性潰瘍患者治療相對簡單，制酸護膜，療程也不漫長；普通的慢性淺表性胃炎胃脘痛，依據(jù)常法，健脾理氣止痛，每每獲效。而對于與免疫相關(guān)的胃腸病，例如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病以及某些萎縮性胃炎等，治療頗為棘手，短期不易見到療效，可能需要終身服藥。此類疾病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痢疾”“腹痛”“癥積”“胃痞”等范疇，既可能與先天遺傳有關(guān)，又可能與某些外來抗原（如細菌、病毒）有關(guān)，共同或相似的抗原決定基激發(fā)的免疫應(yīng)答產(chǎn)生的抗體或效應(yīng)性T淋巴細胞，既可針對外來抗原，也有可能針對機體自身組織，發(fā)生交叉免疫反應(yīng)。另外免疫調(diào)節(jié)機制紊亂，也會導(dǎo)致疾病發(fā)生，如T輔助細胞在炎癥性腸病中的作用。從中醫(yī)角度而言，與免疫相關(guān)的胃腸病，有其自身特點，外感內(nèi)傷均夾雜其中。內(nèi)傷為本，外邪引動為標(biāo)。雖不是時邪外感所致，但僅有內(nèi)傷也未必發(fā)病。疾病發(fā)作，多由外邪觸發(fā)。究其根本，與免疫相關(guān)的胃腸病總不脫離與脾虛濕熱有關(guān)，治療亦應(yīng)關(guān)注。《內(nèi)外傷辨惑論》[1]言：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷外為有余，有余者瀉之；傷內(nèi)為不足，不足者補之。汗之、下之、吐之、尅之，皆瀉也；溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之，皆補也。內(nèi)傷不足之病，茍誤認作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也?！?/p>

對于這類疾病治療不可能一蹴而就，應(yīng)條分縷析，和法緩治。和法緩治是孟河學(xué)派以及吳醫(yī)之特長[2]。孟河醫(yī)派費伯雄《醫(yī)醇賸義》[3]3自序云：“毒藥治病去其五，良藥治病去其七，亦即和法也，緩治也。天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇；否則炫異標(biāo)新，用違其度，欲求近效，反速危亡，不和不緩故也。”道出了醫(yī)療之真諦。也是筆者治療與免疫相關(guān)性胃腸病的主要指導(dǎo)思想。免疫相關(guān)性胃腸病初期如有外邪未盡，可予瀉法。但一俟外邪祛除，即以和緩清補之法。此乃長期慢性疾病，后期治療當(dāng)內(nèi)外兼顧，以補法為要。然而補法并非僅僅溫補之意，“和之、調(diào)之、養(yǎng)之”是潰瘍性結(jié)腸炎等免疫相關(guān)性胃腸病治療的精髓。以下將分別從不同疾病的角度，闡述與免疫相關(guān)的三種胃腸疾病的證治要點。

1 萎縮性胃炎

萎縮性胃炎（CAG）除A型自身免疫性胃炎外，B型CAG也有免疫因素參與，我國大多數(shù)患者屬這一類型?；颊叨辔鸽淦γ洠瑖啔獠皇?，納食減少，辨證多為中虛氣滯，抑或兼夾濕熱。治療本病要注意以下三方面：

1.1 健脾養(yǎng)胃，清熱除濕，剛?cè)嵯酀?，謹防生?萎縮性胃炎病機總體為脾失健運，胃失濡潤，氣機升降不利。脾虛為主者，六君子湯加減；濕邪為主者，藿香正氣散加減。隨著現(xiàn)代社會人們飲食結(jié)構(gòu)的改變、幽門螺桿菌的感染，萎縮性胃炎內(nèi)生濕邪是不容忽視的一個方面。所以在治療萎縮性胃炎時，生薏仁、炒薏仁、白術(shù)、黃芩、仙鶴草是主要用藥[4]。寒濕為重，則加蒼術(shù)、砂仁；濕熱為重，則加冬瓜子、六一散、土茯苓。本病的特點是氣滯為標(biāo)，脾虛濕蘊為本。健脾理氣緩解癥狀，而清熱解毒化濕則逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎胃癌前期病變。單純理氣和胃，癥狀會有改善，病變組織卻未必發(fā)生變化。這就是為什么有的患者接受治療一年后，復(fù)查胃鏡病理并無改善的原因之一。擬方健脾化濕，還應(yīng)配伍半枝蓮、蛇舌草清熱解毒，以防癌變。若血瘀明顯，則以石見穿活血化瘀、清熱散結(jié)。

1.2 胃為陽土，慎用苦寒重劑尅伐 盡管濕熱因素在萎縮性胃炎的發(fā)生發(fā)展過程中占據(jù)重要地位，臨證卻不宜長期使用苦寒重劑。程應(yīng)旄曾謂“陽氣即胃中所稟之性”，猶如“灶中之火”。若胃中陽氣戧傷，則納而不能磨化。和法緩治對于萎縮性胃炎的治療尤其重要。多數(shù)萎縮性胃炎患者胃酸分泌減少，本身消化功能減弱，如用藥過于苦寒，則消化能力更弱。因此，石膏、龍膽草、知母、黃柏等均不在常用之列。

1.3 病久入絡(luò)，活血而非破血 萎縮性胃炎病程較長，久病入絡(luò)，若見胃脘刺痛、舌有瘀點或紫氣者，則稍佐活血通絡(luò)之劑。偏寒者，佐以莪術(shù)活血理氣化瘀；偏熱者，佐以凌霄花涼血活血祛瘀。路路通可酌情加減。至于三棱、紅花、地鱉蟲等，非我屬意，如非疑難沉疴，不輕易用之。顧護脾胃，和緩為要。莪術(shù)為姜科植物，除活血外，尚可消食化積，為三棱等藥所不及。

2 潰瘍性結(jié)腸炎

與免疫相關(guān)的胃腸病，病位在脾、胃、腸，病因常與腎、肺、濕熱有關(guān)，治療以健脾助運、清利濕熱為常法。盡管都是采用健脾化濕、清熱解毒，但萎縮性胃炎與潰瘍性結(jié)腸炎治療側(cè)重點卻有所不同。萎縮性胃炎的治療側(cè)重于活血，而炎癥性腸病側(cè)重于涼血止血。潰瘍性結(jié)腸炎的治療原則因疾病分期而有所不同。緩解期健脾化濕，或兼益氣補腎；活動期則以涼血止血解毒為主線。方選芍藥湯合香連丸加減，加紫草、生地榆涼血，或地榆炭、陳棕炭、側(cè)柏炭止血。

2.1 分期論治，慎用補瀉 潰瘍性結(jié)腸炎濕毒內(nèi)蘊，紫草、秦皮、苦參、石榴皮可短期使用，中病即止，長期使用苦寒?dāng)∥福膊环σ鹦募滦穆墒С５牟±?，還當(dāng)以灌腸局部用藥為主，副反應(yīng)會減少很多。常用灌腸方劑以地榆、苦參、白及、石菖蒲為基本方加減，同時加入錫類散一支，每晚灌腸，2周為1個療程。1至2個療程后可間歇1周，再繼續(xù)使用灌腸治療，讓結(jié)直腸暫時得到休息。

有些免疫性疾病在活動期，例如潰瘍性結(jié)腸炎患者長期膿血便，可有貧血癥狀，面色白，神疲乏力，表現(xiàn)為一派氣虛、陽虛的征象。此時，有些醫(yī)者認為應(yīng)補氣健脾養(yǎng)血，實則謬矣。《類證治裁》[5]254謂：“一忌溫補早。痢起于濕熱蘊積，膠滯腸胃，宜清熱邪，導(dǎo)滯氣，行瘀血，其病即去。若用參、術(shù)等溫補藥，則熱愈盛，氣愈滯，血亦凝，邪由何去?！边@類患者并非因氣血生化乏源所致，而是濕熱蘊結(jié)腸道，脂膜絡(luò)傷日久而致氣血虧虛。朱丹溪云“諸痛不可補氣”，雖并非絕對，但補益之法在潰瘍性結(jié)腸炎活動期，應(yīng)當(dāng)慎重。補益之法只適用于潰瘍性結(jié)腸炎的緩解期，仍感畏寒肢冷、腹鳴，舌淡苔白脈細，脾腎不足者。但也不宜過于溫補，適當(dāng)調(diào)整即可。囑患者飲食調(diào)理，加強鍛煉，輔以太極拳等康復(fù)方法。

2.2 師古勿泥古，巧用經(jīng)方化裁 經(jīng)方也好，時方也罷，都要以患者的具體情況而定，不必拘泥。有的醫(yī)家號稱經(jīng)方派，言必稱經(jīng)方，用藥不出《傷寒》《金匱》，柴胡桂枝白芍堆砌?；蚍Q溫補派，或稱養(yǎng)陰派，殊為執(zhí)念?！叭胫鞒雠?，膠執(zhí)成見”，臨證還當(dāng)從師祖“于各家之異處，以求其同處，則辨癥施治，悉化成心，要歸一是矣”[3]11。治療潰瘍性結(jié)腸炎，視癥情輕重，分別以白頭翁湯、葛根芩連湯加減，隨證化裁。青蒿、鴨跖草、馬齒莧、地錦草經(jīng)方未述，江南各地，隨處可尋，藥極廉驗，臨證每于辨證基礎(chǔ)上斟酌加用。馬齒莧性寒清利，味酸收斂，清收兼具，為治療潰瘍性結(jié)腸炎不可多得之品。至于青蒿，德國有研究報道，蒿屬植物有治療炎癥性腸病的作用[6]，屠呦呦研發(fā)的青蒿素目前也在開展對免疫性疾病紅斑狼瘡的治療研究。這都提示我們應(yīng)當(dāng)充分關(guān)注這類藥物對免疫相關(guān)性胃腸病的治療。

炎癥性腸病多伴見復(fù)發(fā)性口瘡，人們往往認為口糜與心火亢旺相關(guān)。先師張澤生教授認為，口唇破潰，多屬脾胃有熱，治療當(dāng)養(yǎng)胃陰、清胃熱，藥對“土茯苓、凌霄花”為常用，胃熱漸清，則加用人中白，每獲良效，數(shù)劑而愈。由于生活方式的改變，人中白藥材已難尋覓。藥學(xué)工作者應(yīng)當(dāng)考慮如何改進原始制備方法，使確有療效的特殊中藥不至于失傳。

3 克羅恩病

克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎雖均為免疫相關(guān)的炎癥性腸病，二者的中醫(yī)病因病機不甚相同。前者瘀毒內(nèi)蘊，后者濕熱傷及脂絡(luò)。臨床表現(xiàn)亦不相類，潰瘍性結(jié)腸炎以下利膿血、腹痛為主，而克羅恩病則以腹痛、腹部包塊為主。

3.1 明辨病癥，勿失偏頗 克羅恩病患者分為無狹窄無穿透型、狹窄型以及穿透型?？肆_恩病若腸腔狹窄出現(xiàn)梗阻，則為中醫(yī)之癥瘕積聚，若出現(xiàn)透壁性潰瘍，形成瘺道，如直腸陰道瘺，或是直腸膀胱瘺，則為中醫(yī)之“交腸”。交腸癥，“由大小腸失于傳送，致清濁混淆也?；蛞虿『?，因嗜酒，大便前出，小便后出”[5]402。《類證治裁》謂“交腸”，“則此癥惟婦人有之耳”。但此說過于絕對，盡管現(xiàn)代資料表明確實女性克羅恩病發(fā)病率較高，這也與女性免疫性疾病總體發(fā)病率高相吻合，但無女性克羅恩病穿孔及瘺道發(fā)生率高于男性的確切結(jié)論。

3.2 分型論治，開闔有度 克羅恩病長期消耗，營養(yǎng)不良，多表現(xiàn)為形體消瘦、面色白、腹痛包塊，或下利不止，或發(fā)熱不退。有屬寒凝氣結(jié)血瘀，有屬濕熱瘀毒，需當(dāng)分證論治。同樣對于狹窄型、穿透型以及肛瘺患者也應(yīng)分別論治。

所謂漏者，“近旁穿穴，中生脆管，流膿不止，即為漏。有串臀者，有串腸者，有串陰者，有穢從瘡口出者，漏巵不塞，精血日枯，漸成損怯難治。宜戒酒色，節(jié)勞茹淡，滋填精血”[5]405。“滋填精血”宜審慎選擇，猬皮、阿膠珠、砂仁拌熟地或可選用。

對于克羅恩病因狹窄或瘺道形成腹部包塊者，辨證基礎(chǔ)上加用蚤休、蜂房等，并不主張以三棱、蟲破血消癥，否則癥積未去而戕傷正氣。盡管蚤休、蜂房相對安全，但在用藥時仍然要考慮到蚤休和蜂房的毒性，不宜大劑量長期使用。

對于克羅恩病有鵝卵石樣結(jié)節(jié)或肉芽腫者以及潰瘍性結(jié)腸炎有息肉樣增生者，烏梅頗為妥帖。烏梅，古方謂其能“蝕惡瘡”?！稖罕静荨分^烏梅“治一切惡瘡肉出，以烏梅燒為灰，杵末敷”。烏梅用炭，既有酸收止痢，更兼吸附止血。烏梅丸所用為烏梅肉而非烏梅炭，二者藥用有較大區(qū)別。休息痢而見便血者，腹痛不甚、便次增多而伴見痢血者，用烏梅炭；而腹痛較甚，則用烏梅肉。若患者同時伴有消化性潰瘍、反流性食管炎等，還需控制劑量。消化性潰瘍本已處于高酸狀態(tài)，再用大劑烏梅，患者必嘈雜難耐。在炎癥性腸病中巧用烏梅，“既能收斂，又有生發(fā)之氣”[7]。此外烏梅收斂而無兜澀之嫌，不必疑懼閉門留寇。

4 驗案舉隅

余某某，女，14歲，南京人。2018年5月18日初診。

患者腹痛2月余，以右側(cè)中下腹部為主。春節(jié)后反復(fù)腹痛腹瀉夾有黏液及少量膿血。2018年4月17日外院腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎，回腸、結(jié)腸見多發(fā)潰瘍；病理示（回腸）黏膜輕度慢性炎，（距肛門30cm結(jié)腸）黏膜輕度急慢性炎；（距肛門10cm直腸）黏膜輕度急慢性炎。胃鏡提示慢性胃炎、十二指腸球部多發(fā)潰瘍?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，喜食外賣燒烤、海鮮之品。已使用西藥治療1個月，癥情緩解而未愈。家長因擔(dān)心西藥副作用，尋求中醫(yī)治療?？滔拢喝愿懈雇茨c鳴，大便日行2～3次，時有黏液，無膿血，納可，夜寐欠安，舌淡紅、苔黃膩，脈細弦。素體畏寒，面色少華。有盆腔積液病史。辨證屬脾胃虛弱、濕熱蘊結(jié)，治療以益氣健脾、清熱除濕為法。處方：

太子參10g，炒白術(shù)10g，炒山藥15g，炒薏苡仁15g，仙鶴草15g，炙黃芪10g，炒海螵蛸15g，浙貝母10g，馬齒莧15g，石榴皮10g，建曲10g，百合15g，茯神12g，煅龍齒15g（先煎）。14劑。每日1劑，水煎服。另囑患者忌食牛奶、海鮮、菠蘿、草莓等食物。

6月5日二診：藥后尚和，腹痛腸鳴，大便日行2次，時有黏液，無膿血，納可，寐安，脈細弦。原方去龍齒、建曲，加醋烏梅5g、雞內(nèi)金6g，14劑。

6月21日三診：藥后尚和，仍有腹痛腸鳴，脅下痛，偶或泛酸，大便日行2～3次，無黏液膿血，納可，寐安，舌淡紅苔黃膩，脈細弦。二診方加炒白芍15g、花椒2g，14劑。

7月5日四診：藥后腹痛已輕，大便日行1～2次，無黏液膿血，但大便溏軟不實，偶感腹脹。舌淡紅、苔薄微黃膩。三診方去白芍、花椒、石榴皮、炙黃芪，加炒黃芩5g、葛根10g，14劑。

按：本案為潰瘍性結(jié)腸炎病例，伴見十二指腸球部潰瘍，屬中醫(yī)學(xué)之痢疾（脾虛濕熱證）范疇，癥情已得到控制，無下痢膿血，非重度活動期，故以虛實同調(diào)，清補兼施。首診方中太子參、炙黃芪、炒白術(shù)、山藥、炒薏苡仁益氣健脾化濕；石榴皮、馬齒莧澀腸、清熱、止瀉；方中仙鶴草又名瀉痢草、脫力草，對于潰瘍性結(jié)腸炎虛實夾雜者尤為適宜。患者同時兼有球部潰瘍，夜寐欠安，故以海螵蛸制酸護膜，百合、茯神、煅龍齒寧心安神。方中太子參、炙黃芪僅用10g，意在和法緩治，徐徐漸進。特意囑咐患者重視飲食宜忌，因免疫相關(guān)性胃腸病的發(fā)作往往與飲食不當(dāng)密切相關(guān)，不當(dāng)飲食極易激發(fā)患者免疫反應(yīng)，使癥情復(fù)作?；颊吲枨环e液考慮是免疫性腸病的反應(yīng)性表現(xiàn)，癥情控制后自會消退，不必疑懼。二診因腹痛不減，瀉痢不除，故加用烏梅肉，因有球部潰瘍反酸史，則用量較常人減半。三診又加白芍、花椒，取烏梅丸方意。其后瀉輕而痛減，后續(xù)方中去石榴皮，恐久用敗胃。仍予馬齒莧，《食療本草》謂之“亦治疳痢”，《滇南本草》謂其“益氣，消暑熱，寬中下氣，潤腸，消積滯，殺蟲，療瘡紅腫疼痛”，故其治瀉痢而無滯澀之嫌。四診以葛根與黃芩相配伍，升發(fā)脾胃清陽之氣，清瀉胃腸之濕熱，與太子參等益氣滲濕之品協(xié)力，共奏健脾止瀉之功，妥為善后。

5 結(jié)語

免疫相關(guān)性胃腸病治療還宜使用緩劑為上，脾胃功能已失轉(zhuǎn)樞，金石重劑或是苦寒?dāng)∥钢畡?，或是蟲類走竄之劑皆不宜。筆者前面論及的常用且有效藥物，如治療炎癥性腸病的馬齒莧、鴨跖草、烏梅炭，治療萎縮性胃炎、復(fù)發(fā)性口瘡濕熱證的土茯苓，在南方多地均做食蔬。中醫(yī)自古有藥食同源之說，這些藥物（食物）都在我院首任院長、中國科學(xué)院院士葉橘泉老先生編撰《食物中藥與便方》中，有詳細記載收錄。此外也建議選擇患者適宜的食物有利于病情改善和穩(wěn)定，如薏仁作羹健脾祛濕。

免疫相關(guān)性胃腸病，不喜溫補，而倡清利。此類疾病多伴有濕熱瘀毒，不似其他免疫性疾病，如干燥綜合征應(yīng)加以養(yǎng)陰，狼瘡性腎炎應(yīng)以補氣，同為免疫相關(guān)性疾病，治則殊異。然而，清利之法，也需慎防苦寒。江南濕地，病家多素稟賦脆弱，不耐撻伐，然北方氣候寒冷或燥烈之地未必適合在此冗敘之心得，請各位同道因時因地，斟酌用之。

最后，筆者還想強調(diào)，對于重型爆發(fā)型免疫疾病，如重度潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，單純中醫(yī)中藥“緩不濟急”，必須同時使用西藥，如激素等免疫抑制劑，以及其他治療方法，包括抗感染、手術(shù)、水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等。此外，與免疫相關(guān)性胃腸疾病病程長，藥物起效慢，應(yīng)慎用有肝臟、腎臟毒性的藥物。