從脾—瘀論治運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征

陳磊鑫 韓根利

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽(yáng)712000； 2.藍(lán)田縣人民醫(yī)院，陜西藍(lán)田710500）

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征是指由于過(guò)量體育鍛煉或軍事訓(xùn)練,導(dǎo)致橫紋肌損傷、肌肉溶解，使細(xì)胞膜破壞，肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶等其代謝產(chǎn)物釋放入血引起的一種臨床比較少見的綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎衰竭及多臟器功能障礙，臨床表現(xiàn)尿量正?；蚰蛄繙p少，尿色呈醬油色或深紅棕色、發(fā)熱、肌肉酸痛、頭暈、暈厥、惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)[1]。究其西醫(yī)病因?yàn)榧∪鈸p傷為主，中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，脾主肌肉，脾氣旺盛，則肌肉強(qiáng)健有力，脾虛則肌肉虛弱而不用，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“氣日以衰，脈道不通，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉”，“邪在脾胃，則病肌肉痛”，素體體虛，勞逸無(wú)度，日久導(dǎo)致脾虛，劇烈活動(dòng)素體精微物質(zhì)需求異常增加，因脾虛運(yùn)化虧乏，精微生化不足，肌肉失養(yǎng)，肌肉損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征，西醫(yī)對(duì)于運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征治療主要為補(bǔ)液、糾酸、營(yíng)養(yǎng)支持，出現(xiàn)急性腎功能衰竭必要時(shí)可行血液凈化治療；結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為其病因?yàn)檎撔皩?shí)，脾虛為本，瘀邪為實(shí)，中醫(yī)給予健脾扶正、活血祛瘀為法治療，現(xiàn)論述如下。

1 中醫(yī)對(duì)脾主肌肉的認(rèn)識(shí)

脾主肌肉最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾在體為肉”，“陽(yáng)明者，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，唐氏認(rèn)為“人體肌肉為陰質(zhì)，脾屬太陰，脾五行屬土，土為天地之肉，脾應(yīng)之生肌肉，脾生油膜之上，膜上之油即脾之物也”[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中脾主肌肉應(yīng)包括骨骼肌、平滑肌、心肌、大網(wǎng)膜等所有肉質(zhì)器官組織。肌肉功能是否正常取決于脾之功能，《素問(wèn)·五臟生成》言：“脾主運(yùn)化水谷之精，以養(yǎng)肌肉，故主肉”，其含義為脾運(yùn)化之精氣，能布散到肌肉而滋養(yǎng)肌肉，從而維持肌肉的生理功能；李東垣《脾胃論》曰：“脾虛則肌肉削……脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”其意指出脾主肌肉意為脾胃與元?dú)獾年P(guān)系，先天元?dú)夥A賦不足，先天不足得不到彌補(bǔ)，脾胃受損化源不足，氣血漸衰，氣血不足以濡養(yǎng)肌肉生長(zhǎng)，而出現(xiàn)肌肉功能異常。

2 脾主肌肉與運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征的關(guān)系

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征典型臨床表現(xiàn)為肌痛、乏力、深色尿，依據(jù)臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿血”“關(guān)格”“癃閉”“痹癥”等范疇，運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征多因深紅棕色小便伴尿量正?；蚰蛄繙p少就診，故多歸屬于“尿血”“癃閉”范疇，骨骼肌以有氧氧化代謝為主，骨骼肌活動(dòng)需要的能量與線粒體密切相關(guān)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血、主肌肉，為氣血生化之源，脾主運(yùn)化是指食物在線粒體內(nèi)的生物氧化過(guò)程，故脾主肌肉功能是否正常與細(xì)胞線粒體結(jié)構(gòu)、功能密不可分[3]，《素問(wèn)·痿論》云“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，痿證患者骨骼肌中的線粒體數(shù)目減少，線粒體腫脹、斷裂[4]，王清云等[5]實(shí)驗(yàn)得出脾虛與能量代謝有關(guān)，提示肌肉活動(dòng)產(chǎn)生的乳酸可因乳酸脫氫酶測(cè)定活性下降而蓄積，可以解釋脾虛常見肌肉酸痛乏力。腺嘌呤核苷三磷酸為骨骼肌運(yùn)動(dòng)直接提供能量，李樂(lè)紅等[6]研究發(fā)現(xiàn)脾虛大鼠模型的腺嘌呤核苷三磷酸含量顯著減少，提示脾虛患者主肌肉功能不足，機(jī)體平素缺乏鍛煉，短時(shí)間劇烈活動(dòng)，如體育鍛煉或軍事訓(xùn)練后，肌肉經(jīng)過(guò)劇烈、長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度、重復(fù)的機(jī)械性收縮，肌纖維受到過(guò)度牽拉，導(dǎo)致橫紋肌結(jié)構(gòu)受損，同時(shí)肌肉過(guò)度收縮會(huì)導(dǎo)致肌肉缺血缺氧，組織內(nèi)線粒體耗損、腺嘌呤核苷三磷酸耗竭，從而橫紋肌溶解、壞死，生成肌紅蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等[7]。肌紅蛋白釋放入血從腎臟濾過(guò)，使血、尿肌紅蛋白濃度均明顯升高，故尿色呈深紅棕色的肌紅蛋白尿，肌紅蛋白堵塞腎小管可導(dǎo)致尿量減少甚至無(wú)尿；機(jī)體內(nèi)肌肉蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶蓄積導(dǎo)致肌痛，依據(jù)“通則不痛、痛則不通”，提示瘀邪閉阻氣血不暢，故脾虛為本、瘀邪為標(biāo)。

3 中醫(yī)對(duì)運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征理解

《素問(wèn)·宣明五氣》：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷?！逼⒅骷∪猓挥羞m度運(yùn)動(dòng)才能使脾氣健旺，肌肉益健。若久坐不動(dòng)，則脾運(yùn)受困，肌肉失其充養(yǎng)而傷肉。運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征多見于飲食不節(jié)、勞逸無(wú)度者，當(dāng)今學(xué)習(xí)、工作節(jié)奏緊張不能按時(shí)進(jìn)食或者進(jìn)食無(wú)度，缺乏鍛煉，日久導(dǎo)致脾氣虧損，生化不足，肌肉日久失養(yǎng)，正常功能及耐受功能減退，平素癥見倦怠乏力，少氣懶言，易汗出，便溏或便秘，舌質(zhì)淡、邊有齒痕、苔薄，脈弱。一定時(shí)間內(nèi)劇烈、高強(qiáng)度、重復(fù)的機(jī)械性運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致橫紋肌損傷或破壞，代謝產(chǎn)物蓄積閉阻，結(jié)合臨床發(fā)病人群多見于劇烈健身運(yùn)動(dòng)之后，代謝毒素蓄積體內(nèi)，出現(xiàn)肌痛、乏力加重、深色尿，故運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征是脾虛為主，瘀邪為標(biāo)，治療給予健脾扶正、活血祛瘀，方用歸脾湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

4 典型病例

張某，男，25歲。2017年12月19日初診。

患者因健身房健身后出現(xiàn)深紅棕色小便，雙下肢酸痛2天來(lái)診。癥見：深紅棕色小便，雙下肢酸痛，平素喜坐懶動(dòng)，體倦乏力，食納少，夜休尚可，偶見便秘。查尿常規(guī)：蛋白（+），隱血（+++）；肝功、心肌酶譜：肌酸激酶46040U/L，肌酸激酶同工酶452U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶157U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶761U/L，乳酸脫氫酶956U/L，腎功能：尿酸480μmol/L，肌酐56μmol/L。西醫(yī)診斷：橫紋肌溶解綜合征（運(yùn)動(dòng)性）；中醫(yī)診斷：尿血，辨證為脾不統(tǒng)血、瘀血阻絡(luò)。西醫(yī)治療給予積極補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。中醫(yī)以補(bǔ)脾扶正、活血祛瘀為法。方用歸脾湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。處方：

人參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草6g，黃芪80g，當(dāng)歸12g，赤芍10g，地龍5g，川芎10g，紅花10g，桃仁10g，白茅根30g。7劑。水煎，分早晚2次溫服，服藥期間尿色逐漸變淡至淡黃清澈。

2017年12月27日診：患者尿色清澈，雙下肢酸痛顯著減輕，乏力自覺同前，其他情況良好，查尿常規(guī)：蛋白（-），隱血（+）；心肌酶譜及肝功能：肌酸激酶14240U/L，肌酸激酶同工酶111U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶140U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶500U/L，乳酸脫氫酶696U/L。再服7劑，服法同前。

2018年1月4日診：患者尿色淡黃清亮，雙下肢酸痛消失，自覺乏力減輕，其他情況良好，查尿常規(guī)：蛋白（-），隱血（-）；心肌酶譜及肝功能：肌酸激酶659U/L，肌酸激酶同工酶20U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶84U/L，乳酸脫氫酶283U/L。后囑咐堅(jiān)持服用歸脾丸治療2月。

按語(yǔ)：方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，重用黃芪配合人參以大補(bǔ)元?dú)?，?dāng)歸活血養(yǎng)血，桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，白茅根利尿止血不傷正。全方藥證合拍，故收效良好。

5 結(jié)語(yǔ)

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征起病急促，病情演變迅速，及時(shí)診治防止病情加重對(duì)其預(yù)后極其重要，中醫(yī)病因?yàn)轱嬍?、勞逸無(wú)度損傷脾氣，脾運(yùn)化乏源，肌肉失養(yǎng)，脾主肌肉功能異常，肌肉活動(dòng)耐力下降，過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌肉損傷橫紋肌溶解，故預(yù)防運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征最好的方法為合理鍛煉身體，保護(hù)脾氣；一旦出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征，可給予健脾扶正、活血祛瘀為法治療。