綜合醫(yī)院人群壓力管理業(yè)務(wù)初探

蘇 彤，唐云翔，周 荃，路聚保，柏涌海*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)心理與精神衛(wèi)生學(xué)系醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科，上海 200003)

現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，競爭日益激烈，工作、社會、生活等各方面都存在多種壓力，使得人群幸福感普遍下降，焦慮、抑郁等負(fù)面情緒增多，壓力相關(guān)的心理問題激增，誘發(fā)或加重多種心身疾病，造成巨大的疾病負(fù)擔(dān)。因此，無論社會還是個人都有壓力管理方面的迫切需求。雖然壓力管理相關(guān)的理論研究開展較早，但國內(nèi)壓力管理專業(yè)機(jī)構(gòu)的開設(shè)和業(yè)務(wù)開展仍處于萌芽階段，尚未形成完整成熟的體系。本文基于流行病學(xué)數(shù)據(jù)綜述不同人群的壓力現(xiàn)狀和壓力相關(guān)疾病的危害，探討綜合醫(yī)院心理科開展壓力管理臨床業(yè)務(wù)的重點方向。

1 重點人群的壓力現(xiàn)狀

在人們普遍感覺壓力增加的背景下，一些特定人群的壓力現(xiàn)狀尤為值得關(guān)注。我國關(guān)于壓力現(xiàn)狀的流行病學(xué)調(diào)查較多集中在醫(yī)護(hù)、白領(lǐng)、警察、軍人、教師等特定職業(yè)人群，以及學(xué)生、孕產(chǎn)期女性以及不孕不育人群。

醫(yī)護(hù)人員的工作情境是高風(fēng)險、高壓力的。國內(nèi)外均有調(diào)查顯示醫(yī)護(hù)群體的心理健康水平明顯低于普通人群。英國醫(yī)師協(xié)會2011年一項調(diào)查顯示，在18 603名受調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員中，有10.7%的人認(rèn)為自己承受著過重的難以應(yīng)對的壓力，有81.0%的人認(rèn)為工作壓力對自己的生活質(zhì)量有較為嚴(yán)重的沖擊[1]。在我國，由于持續(xù)存在醫(yī)患關(guān)系問題，醫(yī)護(hù)人員的心理壓力尤為突出。在北京、廣西、江蘇等地醫(yī)院使用SCL-90量表進(jìn)行的調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員9項因子得分都高于國內(nèi)常模，醫(yī)護(hù)人員心理健康水平低于一般正常人群[2-4]。廣州地區(qū)一項調(diào)查顯示，78.8%的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員報告工作壓力大或者很大，其焦慮或抑郁傾向的檢出率分別為41.6%和48.4%[5]。這些研究同時指出我國醫(yī)護(hù)人員的壓力源主要來自醫(yī)患關(guān)系、工作負(fù)荷和職業(yè)要求。

自20世紀(jì)90年代中期以來，新興白領(lǐng)在我國社會職業(yè)結(jié)構(gòu)中逐漸占據(jù)重要位置。2010年第三期中國婦女社會地位高層人才調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，62.8%的高層白領(lǐng)最近3個月感覺有壓力，其中感覺壓力較大或很大的占32.5%，高層白領(lǐng)的壓力主要來源于工作，有81.6%的被訪者認(rèn)為工作量太大或工作難度太大[6]。普通青年白領(lǐng)的壓力甚至更為嚴(yán)重，調(diào)查顯示76.7%的“80后”和81.7%的“70后”感覺壓力“較大”或“極大”。除了工作壓力，普通白領(lǐng)在生活上還面臨著較大的經(jīng)濟(jì)壓力。青年白領(lǐng)內(nèi)部收入差異大，中低收入者比例較高，當(dāng)前的高房價對其形成巨大壓力[7]。與本地人相比，外來人才面臨的工作、生活壓力更為集中突出。上海外來白領(lǐng)生存壓力與社會信心調(diào)查顯示，外來白領(lǐng)人才在工作生活中面臨住房、經(jīng)濟(jì)收支、身份認(rèn)同、身心健康等四大突出壓力。高達(dá)80%的外來白領(lǐng)受到一種或兩種疾病的困擾，其中受到抑郁、煩躁等情緒困擾的有30.6%，出現(xiàn)失眠、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)問題的有24.3%[8]。

警察長期處于高風(fēng)險、高負(fù)荷的工作情境，普遍面臨較大的心理壓力。警察的壓力源主要反映在組織管理、工作任務(wù)和社會影響事件方面。長期處于壓力狀態(tài)會導(dǎo)致亞健康。一項針對580名警察的調(diào)查顯示，警察群體的亞健康發(fā)生率為55.5%，30～40歲是高發(fā)年齡段，女性警察亞健康發(fā)生率高于男性[9]。

艱苦的工作環(huán)境、嚴(yán)格的管理要求、多樣化的軍事任務(wù)對軍人的心理提出挑戰(zhàn)。一項針對1 255名陸軍官兵的調(diào)查顯示，19.23%的個體存在心理問題，34.41%的個體感覺到明顯的職業(yè)壓力[10]。另一項針對海軍艦艇官兵的調(diào)查顯示，海軍官兵總體上心理壓力遠(yuǎn)超軍事飛行員等其他軍兵種(壓力評分1.95±0.51 vs.1.46±0.55)，海軍官兵在社會性、環(huán)境、身體、工作性質(zhì)4個維度上均有一定的壓力[11]。還有研究表明9.2%的邊海防軍人存在心理健康問題，心理健康水平與職業(yè)壓力密切相關(guān)，尤其是抑郁、焦慮、精神病性、神經(jīng)衰弱、軀體化和人際關(guān)系敏感這6項因子。軍人職業(yè)壓力主要體現(xiàn)在工作壓力、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、軍旅生活和角色不清等方面[12]。

隨著社會發(fā)展和教育普及，家長對子女的教育期待不斷提高，優(yōu)質(zhì)資源競爭加劇，給教師帶來新的壓力。2016年一項關(guān)于基礎(chǔ)教育教師職業(yè)壓力的抽樣調(diào)查顯示，自我感覺有較大壓力的教師占85.71%，焦慮的檢出率為47.04%，抑郁的檢出率為66.55%，均高于一般群體常模[13]。同樣的，高校教師工作壓力問題也較為突出。有43.8%的高校教師明確表示自己的工作壓力很大，尤其是31～40歲與41～50歲年齡組教師感到工作壓力最大[14]。過高的工作壓力不僅僅會對教師自身的生理和心理造成不良影響，還會對教師的教育教學(xué)造成不可估量的負(fù)面影響，最終將影響學(xué)生的身心發(fā)展。

中小學(xué)生的心理壓力主要是學(xué)習(xí)壓力，大學(xué)生的壓力源更為復(fù)雜，包括學(xué)業(yè)、社交、經(jīng)濟(jì)、擇業(yè)等諸多方面。一項針對1857名大學(xué)生的調(diào)查表明，大學(xué)生中低度壓力人群占10.41%，高度壓力人群占13.38%。學(xué)生心理健康存在的問題主要是適應(yīng)性差、心理承受能力差、情緒失調(diào)和壓力較大。該研究同時發(fā)現(xiàn)大學(xué)生傷害年發(fā)生率高于30%，傷害發(fā)生與學(xué)生的心理健康狀況有著直接的聯(lián)系。偏執(zhí)、抑郁、焦慮和軀體化等心理問題會增加傷害發(fā)生可能[15]。

孕產(chǎn)期女性面臨著巨大的心理壓力。一方面女性在孕產(chǎn)期會發(fā)生一系列身體改變和激素波動，這些生理變化會帶來心理的不適和應(yīng)激，另一方面孕產(chǎn)期女性還會受到來自社會、工作、家庭等諸多方面的壓力。國內(nèi)外均有研究表明妊娠期壓力的總體發(fā)生率很高。美國一項前瞻性隊列研究數(shù)據(jù)顯示，妊娠期輕度壓力、中度壓力和重度壓力的發(fā)生率分別為35.5%、37.3%和27.0%[16]。在我國，2014年上海一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)孕婦心理壓力處于中、重度狀態(tài)，妊娠壓力輕度、中度、重度的構(gòu)成比分別為1.74%、 70.49%和26.74%[17]。孕婦的心理壓力源從高到低依次為：體形變化、胎兒健康、孕產(chǎn)恐懼、分娩安全、工作生活和家庭因素[18]。妊娠期壓力的增加會導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥、早產(chǎn)、嬰兒出生體重低、產(chǎn)后抑郁等多種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，影響母嬰身心健康[19-20]。

當(dāng)前不孕不育癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，許多不孕不育癥患者受到抑郁、焦慮等負(fù)性情緒困擾。不孕不育本身極其復(fù)雜、漫長且充滿不確定性的治療過程都會造成患者特別是女性患者的情感和心理壓力，從而影響生活質(zhì)量[21-22]。國內(nèi)一項采用生育困難量表(FPI)和生育生活質(zhì)量量表(FertiQol)對566例不孕不育患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，不孕不育患者心理壓力總得分為61.09±7.85，生育生活質(zhì)量總得分為59.74±12.82，回歸分析表明心理壓力是不孕不育患者生育生活質(zhì)量的重要影響因素。不同性別、居住地、文化程度及家庭月收入的不孕不育患者心理壓力有顯著差別[23]。

2 壓力相關(guān)疾病及社會危害

近年來我國精神疾病的患病率呈現(xiàn)上升趨勢，精神疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)快速增長。以抑郁障礙為例，2013年一項系統(tǒng)綜述顯示，我國內(nèi)地抑郁障礙終生患病率為3.3%，時點患病率為2.3%[24]。到2030年，抑郁障礙將成為中國疾病負(fù)擔(dān)第一的疾病[25]。2006年我國抑郁障礙的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過600億元人民幣。上海市因抑郁癥引起的年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)39 549萬元，其中年直接醫(yī)療費用為19 734萬元[26]。傷殘調(diào)整壽命年(DALY)是評價疾病負(fù)擔(dān)(又稱患病代價)的一個綜合性指標(biāo)，等于死亡損失健康生命年(YLL)和傷殘損失健康生命年(YLD)的總和。有研究表明，2007—2013年煙臺市人群因神經(jīng)精神疾病導(dǎo)致的DALY占全死因DALY的比例為17.20%～19.23%。YLL由2007年的4.18%增加至2013年的5.20%，但神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)仍以傷殘導(dǎo)致的壽命損失為主，2007—2013年YLD所占構(gòu)成區(qū)間為94.80%～96.18%[27]。

心身疾病在門診患者中所占比例很高，如心血管內(nèi)科占60.3%，內(nèi)分泌科占75.4%，皮膚科占26.6%。心血管疾病是典型的心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與心理因素有著密切關(guān)系，心理壓力、工作壓力、焦慮和抑郁都對心血管疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響[28-29]。一項系統(tǒng)綜述研究結(jié)果表明，工作壓力會顯著影響冠心病事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險，對于冠心病首次發(fā)作患者，工作壓力可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性冠心病事件的相對風(fēng)險增加65%[30]。在健康人群中抑郁對于冠狀動脈疾病發(fā)生的相對危險度是1.5～2.0，在冠心病患者中抑郁對心臟事件發(fā)生率和病死率的相對危險度為1.5～2.5[31]。心血管疾病與抑郁焦慮互為因果，心血管疾病患者的情緒障礙發(fā)生率相當(dāng)高，達(dá)40%～50%，主要是焦慮障礙和抑郁障礙，其中約18%的患者發(fā)生重度抑郁[32]。合并焦慮抑郁障礙的患者往往治療依從性差，導(dǎo)致療效降低、療程延長、預(yù)后差，不但影響患者生活質(zhì)量，由于反復(fù)就診或住院及住院時間延長等原因，使醫(yī)療花費明顯升高，增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如在一個急性心肌梗死合并輕中度抑郁障礙的隨訪中，與非抑郁障礙患者比較，抑郁患者一年醫(yī)療費用高出42%[33]。Trogdon等對美國的四種慢性心血管疾病(卒中、高血壓、充血性心力衰竭和其他心臟病)進(jìn)行疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價，得出該4種疾病每年的總直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約l 490億美元，占所有疾病總醫(yī)療費用的17%，占總醫(yī)療保險費用的30%[34]。2003年我國35～74歲人群高血壓、冠心病和腦卒中的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為201.5億、157.9億和242.97億元人民幣[35]。

惡性腫瘤也是心身疾病的一大類，其發(fā)生發(fā)展受慢性應(yīng)激和壓力、C形行為模式、負(fù)性情緒等心理社會因素的影響。癌癥患者因面臨著死亡威脅而承受著巨大的心理壓力，在整個病程中存在著各種心理問題。2013年我國癌癥發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別為308萬和211萬，占全球癌癥年發(fā)病數(shù)的20.7%和全球癌癥年死亡人數(shù)的25.8%[36]。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GBD 2010)項目顯示，我國男性肺癌與肝癌的DALY年數(shù)分別為800萬年和790萬年[37]。癌癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極為沉重?！读~刀》雜志曾刊發(fā)關(guān)于中國的癌癥患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究成果。該研究調(diào)查14 594名癌癥患者，患者的家庭年均收入折合美元為8 607美元，癌癥患者的人均就診支出共計9 739美元，癌癥患者治療費用超過家庭年收入，77.6%的癌癥患者認(rèn)為患病給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)難以承受[38]。

3 針對壓力管理展開臨床業(yè)務(wù)

基于上述龐大的社會需求和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，在綜合性醫(yī)院心理科開展壓力管理臨床業(yè)務(wù)非常有必要。雖然社會各類人群普遍感覺壓力較大，但是由于相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)與專業(yè)人員比較缺乏、對心理問題有病恥感、對慢性壓力的危害了解不深等原因，大部分人在面對壓力時選擇“自我調(diào)節(jié)”，求助心理醫(yī)師獲得專業(yè)的壓力管理和調(diào)節(jié)幫助的人只有0.1%[8]。因此，在綜合醫(yī)院心理科開展面向全人群的壓力管理業(yè)務(wù)很有必要。壓力是一種客觀存在，對壓力的認(rèn)知和態(tài)度是影響心身健康的重要因素。心理服務(wù)專業(yè)人員可以引導(dǎo)高壓力人群正確認(rèn)知壓力，合理分解壓力，有效利用資源，建立良好支持系統(tǒng)，同時配合放松訓(xùn)練、運動鍛煉、心理催眠等方式減輕壓力反應(yīng)，可以取得較好的壓力管理效果。

3.1在健康體檢中增加心理體檢綜合應(yīng)用壓力量表(生活事件問卷、領(lǐng)悟社會支持量表等)、專業(yè)設(shè)備(壓力測試儀)等進(jìn)行壓力評估，對發(fā)現(xiàn)的高壓力狀態(tài)個體及時進(jìn)行干預(yù)，針對特定職業(yè)群體(醫(yī)護(hù)、高層白領(lǐng)、警察、教師)，開展有特色的壓力管理項目。

3.2在聯(lián)合會診中拓展心身同治聯(lián)合心身疾病患者較多的臨床科室(心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、生殖科等)開展專病患者的壓力管理和心理咨詢治療。通過關(guān)注患者的壓力感受，給予系統(tǒng)的壓力管理(如放松、想象、認(rèn)知行為治療等)，提高患者的壓力承受能力，減輕負(fù)性情緒，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后，提高患者及其家屬的生命質(zhì)量。有研究表明，乳腺癌早期進(jìn)行壓力管理，甚至可以在分子水平上改變?nèi)橄侔┑陌l(fā)展進(jìn)程，有效改善生命質(zhì)量和預(yù)后。在隨訪11年后，與對照組相比，早期接受壓力管理的患者仍有長期的心理獲益，表現(xiàn)為抑郁癥狀更少，生命質(zhì)量更高[39]。

3.3在心理門診中突出壓力管理根據(jù)“素質(zhì)-壓力模型”理論，大量精神心理疾病與高壓力感受存在強(qiáng)相關(guān)性[40]。在心理門診的日常業(yè)務(wù)工作中，必須堅持“生物-心理-社會”的治療框架，在必要的藥物治療之外，積極開展多手段的減壓服務(wù)，綜合應(yīng)用音樂治療、生物反饋、正念冥想、放松訓(xùn)練等適宜技術(shù)，豐富臨床治療手段和方式，使患者有更好的就醫(yī)體驗，從而提高患者依從性和對心理治療的堅持性，進(jìn)一步提高治療效果。

3.4在醫(yī)聯(lián)體中進(jìn)行科普推廣醫(yī)療改革使得綜合醫(yī)院以醫(yī)聯(lián)體等形式不斷強(qiáng)化與社區(qū)的業(yè)務(wù)幫帶，而精神心理疾病的最終康復(fù)模式根植于社區(qū)，壓力的形成也起源于日常的生活和工作，利用綜合醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，在居住區(qū)或功能社區(qū)加強(qiáng)壓力管理的科普活動，從壓力源控制、認(rèn)知行為改變乃至長久的人格修煉角度進(jìn)行大健康管理，將有助于全民的心理健康素養(yǎng)。

綜上所述，當(dāng)前社會各群體都面臨較大壓力，高壓力帶來的身心問題不僅影響個人健康和生活質(zhì)量，也給國家和社會帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)。壓力管理專業(yè)服務(wù)有巨大的社會需求，可以通過增加心理體檢、拓展心身同治、科普推廣，以及在心理門診中結(jié)合壓力管理等方式，在綜合醫(yī)院心理科開展面向全人群的壓力管理臨床業(yè)務(wù)。