溫肺煎治療風(fēng)寒型感染后咳嗽的臨床運(yùn)用

★ 楊燕 王麗華（1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西省中醫(yī)院肺病科 南昌 330006）

感染后咳嗽是指當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀如鼻塞、流涕、打噴嚏、咽干、咽癢、咽痛或灼熱感，部分患者同時(shí)伴有低熱、輕度畏寒、頭痛、全身酸痛等癥狀基本消失后，咳嗽仍遷延不愈，稱為“感染后咳嗽”，臨床表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，伴咽癢，常于講話、運(yùn)動(dòng)、冷空氣刺激時(shí)誘發(fā)或加重，通常持續(xù)3～8周，肺部聽診一般無明顯異常，胸部影像學(xué)檢查一般無明顯異常；于風(fēng)寒型感染后咳嗽而言多表現(xiàn)為易受涼誘發(fā)，惡寒喜暖、惡風(fēng)，咳嗽伴咯少量白黏痰，夜間咳甚，喜熱飲，苔白等寒象。

1 溫肺煎的組方理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“損者溫之”“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之”，國(guó)醫(yī)大師洪廣祥在此基礎(chǔ)上不斷完善、發(fā)展、創(chuàng)新，提出“治肺不遠(yuǎn)溫”［1］的學(xué)術(shù)思想，倡導(dǎo)用溫散、溫化、溫通、溫補(bǔ)等溫法治療慢性肺系疾病，且洪教授在臨床實(shí)踐中經(jīng)常應(yīng)用溫法確實(shí)取得了顯著療效。溫肺煎乃洪教授的經(jīng)驗(yàn)方，其中包含了溫散、溫化兩法。藥用組成：麻黃、生姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花、法半夏、矮地茶、天漿殼。方中麻黃、生姜、合細(xì)辛解表散寒兼溫肺散寒；矮地茶、天漿殼、紫菀、款冬花合用潤(rùn)肺下氣、止咳化痰；半夏辛溫，溫臟腑而化寒痰；縱觀全方，藥多辛溫發(fā)散，全方組成具有溫肺散寒，宣肺止咳之效。

2 溫肺煎治風(fēng)寒型感染后咳嗽的機(jī)理

從臨床上發(fā)現(xiàn)感染后咳嗽以風(fēng)邪襲肺、風(fēng)寒犯肺、燥邪犯肺等外感咳嗽為主，其中風(fēng)寒犯肺者居多，正如經(jīng)云：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”，故臨床上風(fēng)寒型感染后咳嗽多見，吾師認(rèn)為治療感染后咳嗽不可拘泥于外感咳嗽，認(rèn)為風(fēng)寒型感染后咳嗽源于風(fēng)寒外感，經(jīng)治不愈或是失治誤治，風(fēng)寒未得徹底透發(fā)，致使余邪未盡、留客于肺，肺失宣降、肺氣郁閉，氣機(jī)為邪所遏、迫而上逆而作咳，此時(shí)風(fēng)寒束表之癥大部分消除，但余邪未清，余邪仍見風(fēng)寒為主，風(fēng)邪見癥：癢咳，干咳、運(yùn)動(dòng)、講話時(shí)咳嗽加重等；寒邪見癥：惡寒、怕風(fēng)，咯白黏痰，夜間咳甚，苔白，易受涼后誘發(fā)等；此時(shí)病位已不僅在肌表，漸入于肺，治則以清余邪為要，溫散入里之肺寒為主，佐以降氣化痰。溫肺煎中既有解在表之風(fēng)寒外邪的麻黃、生姜，同時(shí)生姜、合細(xì)辛可溫肺散寒，使之肺寒得解，內(nèi)外雙解，加之降氣化痰之藥，肺之宣發(fā)肅降功能得以恢復(fù)，氣機(jī)調(diào)暢，則諸癥自除。臨床上感染后咳嗽后期與慢性咳嗽難以嚴(yán)格區(qū)分，慢性咳嗽既是一個(gè)獨(dú)立的疾病，也是肺系疾病的一個(gè)癥狀，洪廣祥在慢性咳嗽肺虛咳痰證［2］癥見：咳嗽清朗，單聲咳或是間歇咳，咯白痰，畏寒怕冷，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦，病機(jī)為肺氣不足、寒痰伏肺，常用溫肺煎治療；與風(fēng)寒型感染后咳嗽的表現(xiàn)及病因病機(jī)有類似之處，風(fēng)寒型感染后咳嗽多見于肺氣虛者，肺氣不足，易受風(fēng)寒致病，可見溫肺煎用于感染后咳嗽具有臨床使用價(jià)值。

3 典型病例

病例1：張某某，女，43歲，主訴：咳嗽2月。初診：患者于1月前受涼后出現(xiàn)頭疼、全身酸痛、鼻塞流清涕、伴咳嗽咳痰，自服阿奇霉素5天后頭疼、身痛、鼻塞流涕等癥狀消失，但咳嗽癥狀仍存?，F(xiàn)癥：咳嗽，以干咳為主，氣逆上沖而咳，早晚咳甚，微胸悶，無胸痛，無口干口苦，無咽喉疼痛，無鼻塞流涕，寐可，納食不佳，不欲進(jìn)食，食后腹脹，二便平，舌質(zhì)暗紅、苔白厚膩，脈浮弦滑。每年冬春季節(jié)及天氣變化時(shí)易發(fā)。查體：咽喉無紅腫，無濾泡增生，肺部聽診未見明顯異常。輔助檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，氣道反應(yīng)正常，F(xiàn)eNo：18pb。用藥：麻黃10g、干姜6g、細(xì)辛3g、紫菀10g、款冬花15g、法半夏10g、矮地茶10g、天漿殼 20g、厚樸6g、杏仁6g、蒼術(shù)10g、枇杷葉10g、黃芪15g、神曲10、炒麥芽15g、炒谷芽15g、雞內(nèi)金10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚兩次溫服。二診，患者訴咳嗽減半，仍以干咳為主，氣沖咽喉而咳，受涼風(fēng)時(shí)咳嗽加劇，無胸悶胸痛，無口干口苦口黏，食欲大增，食后無腹脹，二便平，夜寐可，舌質(zhì)紅，苔白、根稍膩，脈弦細(xì)。用藥：麻黃10g、干姜6g、細(xì)辛3g、紫菀10g、款冬花15g、法半夏10g、矮地茶10g、天漿殼20g、防風(fēng)10g、白術(shù) 10g、白前10g、旋復(fù)花15g、茯苓10g、甘草6g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚兩次溫服。三診：咳嗽基本痊愈，偶見遇風(fēng)時(shí)干咳幾聲，無其他不適，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。用藥：防風(fēng)10g、黃芪20g、白術(shù)10g、茯苓10g、百部10g、（川）貝母6g。7劑，水煎服，日1劑，早晚兩次溫服。

按語：中醫(yī)治病講究辨證論治，臨證時(shí)應(yīng)辨證論治，四診合參可辨證為：風(fēng)寒夾濕型；治法：溫肺散寒，燥濕止咳。此處將生姜改為干姜增強(qiáng)其溫肺散寒之力，初診用藥除溫肺煎外加厚樸、蒼術(shù)燥濕健脾，厚樸兼有行氣之功更助肺主肅降之效，另蒼術(shù)具有祛風(fēng)散寒之效以助溫肺煎之散寒解表之功，枇杷葉善降肺氣、化痰止咳，雖為寒性藥物，但本品微寒，加之余藥大多偏溫燥，配伍用之，去性存用?；颊咂剿匾资軟龈忻?，加之全身乏力表現(xiàn)及納食不佳，皆因肺脾氣虛所致，肺虛無力御邪，故易外感，脾虛運(yùn)化無力則見納食不佳及食后腹脹等表現(xiàn)，增予黃芪以補(bǔ)肺脾之氣，神曲、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金以健脾開胃、消食除脹。二診咳嗽減半，現(xiàn)氣沖咽喉而咳，遂予降氣之旋復(fù)花、白前相須為用，受涼后易咳，予防風(fēng)、白術(shù)益氣固表以增肺衛(wèi)抗邪之效，遂食欲大增，仍須健脾，脾為生痰之源、肺為貯痰之器，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上漬于肺，痰壅肺氣，肺氣不清，宣降失司而致咳嗽，故仍用茯苓，加之白術(shù)健脾化濕；甘草調(diào)和諸藥。三診患者雖咳嗽基本痊愈，但既往多在冬春季節(jié)及天氣變化時(shí)易發(fā)，故后期可用六君子湯為主方益氣健脾、扶助正氣防外邪侵襲，該患者偶干咳，加以潤(rùn)肺之（川）貝母及新舊咳嗽皆可用之百部潤(rùn)肺止咳。

病例2：沈某某，女，65歲，主訴：咳嗽30余天。過敏性鼻炎病史。初診：患者于一個(gè)月前因貪涼吹空調(diào)后出現(xiàn)鼻塞流清涕、頭疼頭緊，乏力明顯，納食不佳，伴咳嗽咯白色泡沫痰，前去診所就診，診斷為風(fēng)寒感冒，經(jīng)口服“風(fēng)寒感冒顆?！奔鞍⒛髁帜z囊一周后上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥：咳嗽，以干咳為主，偶咯少量白黏痰，咽癢而咳，吹風(fēng)受涼則咳嗽加重，睡前咳甚，鼻癢、無鼻塞流涕，惡寒，無口干口苦，納可，寐安，二便平，舌質(zhì)暗尖紅，苔白，右脈浮，左脈細(xì)。查體：未見明顯異常。用藥：麻黃10g、生姜10g、細(xì)辛3g、法半夏10g、紫菀10g、款冬花10g、矮地茶15g、天漿殼20g、枳實(shí)10g、苦參10g、烏梅10g、蟬蛻10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚兩次溫服。二診訴咳嗽頻次減少，仍咽癢而咳，鼻癢明顯減輕，無鼻塞流涕，仍吹風(fēng)后咳嗽加重，仍惡寒、怕風(fēng)，無口干口苦，納寐尚可，大小便正常，舌質(zhì)暗，苔白，右脈浮，左脈細(xì)，用藥：守前方加防風(fēng)10g、7劑；三診訴咳嗽已基本痊愈，無明顯咽癢，鼻不癢，后期以益氣護(hù)衛(wèi)為法以增強(qiáng)抗病能力，方選益氣溫陽護(hù)衛(wèi)湯［3］，該方是洪教授自擬方，主要是由玉屏風(fēng)散加味組成。

按語：據(jù)該患者臨床表現(xiàn)，可辨證為：風(fēng)寒犯肺，風(fēng)邪為甚型；治法：溫肺散寒、祛風(fēng)止癢。除予溫肺煎外增以抗敏煎祛風(fēng)止癢，抗敏煎（洪教授的自擬方），由蟬蛻、烏梅、枳實(shí)、苦參組成，蟬蛻味甘性涼、可疏風(fēng)止癢、熄風(fēng)止痙，關(guān)幼波指出“凡咽干發(fā)癢、癢則咳者，以蟬蛻、僵蠶等治療，常獲良效”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明蟬蛻具有阻斷神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)、抗過敏和鎮(zhèn)靜等藥物作用［4］；烏梅性酸平、斂肺、主下氣、斂久咳，具有脫敏作用；枳實(shí)、苦參具有燥濕止癢，以助蟬蛻、烏梅之祛風(fēng)止癢、抗過敏之功效。風(fēng)寒之邪除盡、后期予扶正抗邪為主、以防再感。

4 結(jié)語

在臨床上發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒型感染后咳嗽多見，同時(shí)也見兼夾為病，如夾痰濕者可在溫肺煎的基礎(chǔ)上加厚樸、桔梗、蒼術(shù)、陳皮、茯苓、白術(shù)等祛濕化痰及健脾化濕之藥；如夾熱者可加魚腥草、金蕎麥、石膏、黃芩等清熱之藥；如里寒甚者，可將生姜換成干姜；如氣虛甚者，可加防風(fēng)、黃芪、黨參等益氣固表之藥；如陽虛偏重者可加補(bǔ)骨脂、胡蘆巴、仙茅、仙靈脾等溫腎陽之藥；如風(fēng)邪甚者，可加牛蒡子、蟬衣、僵蠶等祛風(fēng)之藥；從事臨床工作復(fù)雜多變，病人個(gè)體差異性大，須仔細(xì)辨證論治，當(dāng)靈活運(yùn)用溫肺煎治療風(fēng)寒型感染后咳嗽。

［1］李美玲. 溫肺煎治療慢性支氣管炎經(jīng)驗(yàn)淺析[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2016, 25(22):39.

［2］洪廣祥.中國(guó)現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2007:73.

［3］洪廣祥.中國(guó)現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2007:32.

［4］王麗華，洪廣祥.“咳癢煎”治療咳嗽變異型哮喘的臨床研究[J]．江西中醫(yī)藥, 2000, 31(6):19.