院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀分析

歐陽瑛（三明市第一醫(yī)院醫(yī)改醫(yī)發(fā)辦，福建365000）

【提 要】 就三明市某三級醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設(shè)的實(shí)踐為例，從醫(yī)院在探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中的優(yōu)勢（內(nèi)部）、劣勢（外部）、機(jī)遇（外部）、挑戰(zhàn)（外部）4個(gè)主要因素進(jìn)行SWOT（又稱態(tài)勢分析法）分析，并結(jié)合醫(yī)改政策發(fā)展和公立醫(yī)院改革的要求，如何不斷發(fā)揮自身優(yōu)勢，抓住外部機(jī)遇，提出戰(zhàn)略分析，為今后醫(yī)聯(lián)體工作的組織和發(fā)展提供可行性建議和可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。

三明市某三級醫(yī)院從2015年年初開始，積極響應(yīng)公立醫(yī)院改革的決策部署，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引向縣鄉(xiāng)二級醫(yī)院。2017年初，在本市衛(wèi)生行政部門的支持下，根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》及中共市委、三明市人民政府《三明市2017年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》的精神，先后與轄區(qū)內(nèi)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2家衛(wèi)生院、1家二級乙等醫(yī)院正式建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探索過程中不斷涌現(xiàn)出各種發(fā)展困境和難題，本文旨在通過分析本院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要因素，為其可持續(xù)發(fā)展提供相應(yīng)的可行性建議。

1 方法

SWOT分析法又稱態(tài)勢分析法，是一種能夠較客觀、準(zhǔn)確地分析和研究現(xiàn)實(shí)情況的方法。通過調(diào)查、分析與研究對象密切相關(guān)的優(yōu)勢因素、劣勢因素、機(jī)會(huì)因素和威脅因素[1]4個(gè)主要因素，進(jìn)行系統(tǒng)分析和評價(jià)，從而為下一步的建設(shè)工作提供建議。

2 分析

2.1 優(yōu)勢（內(nèi)部）分析

2.1.1 綜合實(shí)力 本院創(chuàng)建于1960年，現(xiàn)有編制床位1 000張，設(shè)有33個(gè)臨床科室、17個(gè)醫(yī)技科室，7個(gè)市級重點(diǎn)?？疲侨魇形ㄒ灰患壹t(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)與保健為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。2017年年底有職工1 979人，其中專業(yè)技術(shù)人員1 813人，高級職稱333人，中級職稱479人?，F(xiàn)有碩士110人，本科866人，高層次人才占全市衛(wèi)生系統(tǒng)比例達(dá)80%。

2.1.2 經(jīng)濟(jì)層面 （1）實(shí)施藥品零差率銷售改革。自2013年2月1日起，本院開始實(shí)行藥品、耗材零差率銷售改革，先后進(jìn)行6次價(jià)格調(diào)整，并完成系統(tǒng)軟件與醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)銜接，及時(shí)完成1 000余種藥品、2 000余種耗材及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，有效遏制了“大處方”問題。（2）合理控制醫(yī)藥費(fèi)用增長。本院結(jié)合全市公立醫(yī)院主要控費(fèi)考核指標(biāo)，科學(xué)制定并動(dòng)態(tài)監(jiān)測本院科室指標(biāo)，確保醫(yī)藥費(fèi)用的合理增長。2017年醫(yī)藥費(fèi)用增長比例為6.32%，較2016年下降了3.85%。（3）積極探索醫(yī)保支付方式的改革。本院于2013年5月率先實(shí)行單病種付費(fèi)方式改革，為擺脫病案科業(yè)務(wù)能力對按CDRG付費(fèi)準(zhǔn)確的影響，將收付費(fèi)準(zhǔn)確與否的責(zé)任真正回歸臨床自身業(yè)務(wù)能力，本院從2017年4月起實(shí)施CDRG收付費(fèi)模式改革試點(diǎn)工作，并以此為契機(jī)推動(dòng)成員單位的利益調(diào)整，在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的同時(shí)推進(jìn)臨床路徑工作。

2.1.3 技術(shù)層面 （1）轉(zhuǎn)變優(yōu)質(zhì)資源布局模式。醫(yī)療聯(lián)合體的建立，改變了區(qū)域內(nèi)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無序競爭，以及醫(yī)療服務(wù)體系分層斷裂和服務(wù)碎片化問題，通過建立醫(yī)療一體化管理模式，有效提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療水平和服務(wù)能力。（2）對口幫扶。本院實(shí)施“選派千名醫(yī)生幫扶縣醫(yī)院”為民辦實(shí)事項(xiàng)目，先后與6個(gè)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立對口幫扶，并組織下鄉(xiāng)醫(yī)療隊(duì)到基層進(jìn)行示教、技術(shù)培訓(xùn)、專題講座，切實(shí)幫助基層提高服務(wù)水平。（3）資源下沉。通過接收下級醫(yī)院的進(jìn)修、培訓(xùn)及會(huì)診等方式提高對原有基層醫(yī)務(wù)人員的管理和臨床能力。同時(shí)，以坐診和出診等形式下派人才，都在不同程度上提高了基層醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平，逐漸吸引了患者。

2.2 劣勢（內(nèi)部）分析

2.2.1 特定的地理位置 本院與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位距離近，交通便利，大部分群眾勢必會(huì)優(yōu)先選擇本院就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)“基層首診”難度大。其次，受長期“就高不就低”的就醫(yī)觀念的影響及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限的醫(yī)療服務(wù)能力和硬件水平影響，導(dǎo)致群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“不信任”，不愿意下轉(zhuǎn)的現(xiàn)象持續(xù)存在。再者各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均存在基礎(chǔ)設(shè)施及儀器設(shè)備簡陋、醫(yī)療技術(shù)薄弱等短板，短期內(nèi)仍無法實(shí)現(xiàn)承接本院病情穩(wěn)定的慢病、康復(fù)期等下轉(zhuǎn)患者。

2.2.2 醫(yī)院層級相差懸殊 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位都屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在管理方式、信息標(biāo)準(zhǔn)、文化理念、員工認(rèn)同方面存在較大的差異，以致在實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物垂直管理后，磨合期較長。

2.2.3 行政隸屬特點(diǎn) 我國長期實(shí)行醫(yī)院分級管理制度，不同級別、不同隸屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由不同的財(cái)政給予補(bǔ)償，在補(bǔ)償制度上不統(tǒng)一，致使縱向資源調(diào)控能力不強(qiáng)[1]。同時(shí)不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員有相應(yīng)編制，無法實(shí)現(xiàn)自由流動(dòng)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度尚處于探索階段。

2.2.4 缺乏科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制 盡管政府部門提出，要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享，但在實(shí)際運(yùn)行過程中，并沒有建立合理的利益分配機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制[2]。且現(xiàn)有的政策文件中未對內(nèi)部利益分配補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行配套，這一缺失從當(dāng)前看造成了醫(yī)聯(lián)體成員動(dòng)力不足，從長遠(yuǎn)看阻礙了醫(yī)聯(lián)體政策的可持續(xù)發(fā)展。

2.3 機(jī)遇（外部）分析

2.3.1 政策支持鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體 2013年，全國衛(wèi)生工作會(huì)議發(fā)出要積極探索和大力推廣醫(yī)聯(lián)體的號召。2016年8月，全國健康與衛(wèi)生大會(huì)召開后，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，再次指出要組建醫(yī)聯(lián)體。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，并先后出臺了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》等一系列文件，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展提供了強(qiáng)大的政策支持和保障。

2.3.2 國際國內(nèi)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒 醫(yī)療服務(wù)體系的整合和協(xié)同是國際醫(yī)療服務(wù)體系改革和發(fā)展的趨勢，較為經(jīng)典的醫(yī)聯(lián)體模式有美國的愷撒醫(yī)療集團(tuán)模式、英國的整合醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、德國的區(qū)域醫(yī)院服務(wù)體系等，其都在經(jīng)歷各自的發(fā)展后，顯示了一定的成效，具有借鑒意義。

2.3.3 與日俱增的醫(yī)療服務(wù)需求 隨著人均期望壽命的延長、老齡化的加快和人群疾病譜的改變，居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加，尤其是連續(xù)性的服務(wù)需求。截至2016年末，三明市60周歲及以上老年人占全市戶籍人口總數(shù)的16.1%，與上年度相比增長了0.41%，高出全省平均數(shù)0.4%。本市人口老齡化呈現(xiàn)高齡化、空巢化、少子化趨勢明顯，需要照料的失能、半失能老人數(shù)量劇增，必然引起醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加。

2.4 挑戰(zhàn)（外部）分析

2.4.1 政府及社會(huì)對醫(yī)聯(lián)體的期望值過高 政府希望通過幾年醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)達(dá)到增強(qiáng)基層實(shí)力、實(shí)現(xiàn)分級診療的目標(biāo)，但本市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)尚處于初級階段，需要在摸索中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2.4.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位職能定位和文化存在一定沖突 醫(yī)療聯(lián)合體成立后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨雙重領(lǐng)導(dǎo)，既要服從核心醫(yī)院的管理，又要聽從區(qū)衛(wèi)生行政部門的指令。同時(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，由于各自的成長歷程和經(jīng)營狀況不同，必然帶來不同的價(jià)值觀念、行為準(zhǔn)則、運(yùn)作習(xí)慣、工作作風(fēng)、管理制度等的差異。

2.4.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化程度較低 醫(yī)聯(lián)體的組建應(yīng)在醫(yī)聯(lián)體成員單位之間實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、管理信息共享，才能使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合作落到實(shí)處。除了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)支撐以外，還需打破核心醫(yī)院與成員單位之間“信息孤島”的狀態(tài)，形成縱向、有序的資源利用鏈，提高醫(yī)聯(lián)體的整體工作效率和水平。

2.4.4 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的可持續(xù)性 醫(yī)聯(lián)體的健康可持續(xù)發(fā)展，必須兼顧解決政府、醫(yī)保、醫(yī)院、社區(qū)以及患者五方的動(dòng)力問題[3]。只有以醫(yī)保資金、政府財(cái)政投入為指揮棒，才可以讓醫(yī)院、社區(qū)、患者都能實(shí)現(xiàn)既得利益，最終形成一個(gè)比較理想的模型。

2.4.5 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)積極性難調(diào)動(dòng) 目前，我國公立醫(yī)院的運(yùn)行發(fā)展現(xiàn)狀與標(biāo)準(zhǔn)化的公立醫(yī)院內(nèi)涵設(shè)定存在一定偏差，財(cái)政投入力度不足，醫(yī)院自負(fù)盈虧。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位及原有對口幫扶縣醫(yī)院長期下派人員開診、會(huì)診、培訓(xùn)等，不僅影響了自身診療工作的開展，甚至要倒貼成本，而政府在這一方面并無足夠的財(cái)政投入，長此以往，必將影響核心醫(yī)院的工作積極性[4]。

3 態(tài)勢分析法（SWOT）戰(zhàn)略分析

3.1 抓住外部機(jī)遇，發(fā)揮自身優(yōu)勢 借鑒北京市朝陽區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體的做法，注重政府引導(dǎo)、管辦分離，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立分工協(xié)作、區(qū)域資源共享、人才流動(dòng)等7個(gè)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“九個(gè)統(tǒng)一”即人力、醫(yī)療、財(cái)務(wù)、績效、資源、采購、信息、基本公共衛(wèi)生統(tǒng)一。把改善服務(wù)、提高質(zhì)量、合理控費(fèi)、便民利民作為醫(yī)院內(nèi)部管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，同時(shí)以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為契機(jī)，著力加強(qiáng)省、市重點(diǎn)專科的建設(shè)和管理，提高本院的滿意度和知名度。

3.2 發(fā)揮自身優(yōu)勢，減輕外部壓力 積極爭取政府、醫(yī)保等部門的支持，加大醫(yī)保資金和政府財(cái)政的補(bǔ)助力度，保證醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的可持續(xù)性和積極性。強(qiáng)化政府經(jīng)費(fèi)保障，爭取醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項(xiàng)目資金的支持。抓住世界銀行貸款契機(jī)，完善醫(yī)聯(lián)體成員單位影像建設(shè)及相關(guān)設(shè)備的購置，并加快建立醫(yī)學(xué)影像中心及遠(yuǎn)程會(huì)診中心步伐，為醫(yī)聯(lián)體成員單位提供一體化服務(wù)，以充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的功能，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)現(xiàn)區(qū)域的整體信息化搭建良好的基礎(chǔ)[5]。同時(shí)開發(fā)建設(shè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理、檢查結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估、應(yīng)急指揮、遠(yuǎn)程診療等醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通和資源共享。

3.3 利用外部機(jī)會(huì)，克服自身不足 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的溝通和交流，增進(jìn)價(jià)值觀念、行為準(zhǔn)則、工作作風(fēng)、管理制度等的認(rèn)知，以減少醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的摩擦。對醫(yī)聯(lián)體成員單位在編制、人才流動(dòng)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)療保障等提供優(yōu)惠政策。完善雙向轉(zhuǎn)診制度，優(yōu)化轉(zhuǎn)診程序，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，輔以醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)[6]；保障轉(zhuǎn)診患者用藥的連續(xù)性，統(tǒng)一藥品目錄，并完善藥品供應(yīng)[7]；落實(shí)人才流動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)由本院統(tǒng)一招聘人員，在減輕醫(yī)聯(lián)體成員單位招聘難度的同時(shí)提高成員單位醫(yī)護(hù)人員的整體水平及穩(wěn)定性。切實(shí)加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，使人才結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化、服務(wù)能力得到提升[8]。

3.4 解決內(nèi)在問題，回避外部威脅 采取經(jīng)濟(jì)與非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)相結(jié)合的辦法，在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方面落實(shí)補(bǔ)貼，完善薪酬制度，制定科學(xué)化的績效考評體系，使個(gè)人薪資與醫(yī)聯(lián)體整體業(yè)績掛鉤，同時(shí)采取非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，如榮譽(yù)評價(jià)制度等，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性[9]。在本院建立財(cái)務(wù)核算中心，由本院財(cái)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體成員單位的財(cái)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一分配和結(jié)算，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)一體化管理。同時(shí)針對雙向轉(zhuǎn)診、基層坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診、培訓(xùn)等情況建立雙考核和雙評價(jià)體系，即核心醫(yī)院對成員單位的工作情況進(jìn)行考核和評價(jià)，成員單位對本院履行核心醫(yī)院職責(zé)情況進(jìn)行考核和評價(jià)[10]，以發(fā)揮對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的激勵(lì)作用。