醫(yī)教協(xié)同在中醫(yī)類臨床專業(yè)碩士培養(yǎng)改革中的探索△

甘葉敏，陸 敏

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院規(guī)培辦，江蘇 南京 210000）

2013年國家啟動了研究生培養(yǎng)模式改革試點，2014年6月，教育部等六部門頒布了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》（教研［2014］2號），將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（以下簡稱“專碩”）培養(yǎng)相銜接。2015年9月，南京中醫(yī)藥大學(xué)實行第一批中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育與中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合的試點工作，我院作為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、國家中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，接收了第一批“規(guī)培雙接軌”碩士專業(yè)學(xué)位研究生。構(gòu)建“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式是大勢所趨，對提高中醫(yī)類別碩士研究生的臨床技能、臨床思維和臨床科研能力，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要理論意義和實踐價值，經(jīng)過實踐，醫(yī)院在探索構(gòu)建“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式方面取得一些經(jīng)驗。

1 背景

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度起源于19世紀(jì)末的德國，經(jīng)過美國的大力推廣和不斷完善，已被世界各國醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。在借鑒先進(jìn)國際經(jīng)驗，結(jié)合我國國情的試點實踐中，該制度在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生所必需的知識、技能和態(tài)度等方面起到了關(guān)鍵的作用，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。

醫(yī)院從1997年開始開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作（以下簡稱“住培”），2008年成為“江蘇省中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地”，2009年成為“江蘇省全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地”，2014年5月成為國家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地”，2014年12月成為首批國家衛(wèi)計委“中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地”和“中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地（臨床培養(yǎng)基地）”，醫(yī)院目前在培住院醫(yī)師336人，是江蘇省首家招錄社會化學(xué)員的國家中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，2015—2017年，接收南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床碩士專業(yè)學(xué)位研究生分別為28人、36人、52人。

2 問題

2.1 涉及多機(jī)構(gòu)多部門，溝通協(xié)調(diào)難度較大

構(gòu)建中醫(yī)類別臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式涉及多重管理體制和多個部門，涉及諸多的溝通與協(xié)調(diào)問題［1］。從宏觀管理體制層面而言，其分別隸屬教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)。具體到執(zhí)行層面而言，由研究生院、教務(wù)處和相關(guān)附屬醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處、科教部門共同實施，臨床各相關(guān)科室具體參與實施；從學(xué)員層面而言，其由學(xué)校、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門進(jìn)行管理；從導(dǎo)師層面而言，需同時掌握教育處研究生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)處住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，職責(zé)易于重疊與混淆，管理和協(xié)調(diào)的難度較大。

2.2 “雙軌合一”培養(yǎng)任務(wù)較重，難以保質(zhì)保量完成

中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生在3年學(xué)制中學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，不僅須完成中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容即培養(yǎng)方案規(guī)定的課程學(xué)習(xí)，修滿專業(yè)培養(yǎng)方案規(guī)定的學(xué)分，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的各項臨床技能實踐訓(xùn)練并通過過程考核與結(jié)業(yè)考核，還須取得《醫(yī)師資格證書》，通過碩士學(xué)位論文答辯，發(fā)表在《中國科技論文統(tǒng)計源期刊》收錄的學(xué)術(shù)期刊論文等。學(xué)校按照國家有關(guān)規(guī)定，建立分流機(jī)制，即在第二學(xué)年內(nèi)未獲得《醫(yī)師資格證書》者可申請轉(zhuǎn)入學(xué)術(shù)學(xué)位研究生培養(yǎng)渠道。對研究生而言，三年的培養(yǎng)任務(wù)繁重而緊湊，其承受的心理壓力也不得而知，最終能否在培訓(xùn)中保質(zhì)保量順利完成相關(guān)任務(wù)也令人堪憂。

2.3 涉及“多導(dǎo)師”帶教，對師資職責(zé)劃分認(rèn)識不足

遵循中醫(yī)藥人才培養(yǎng)特點與規(guī)律，中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生實行學(xué)術(shù)導(dǎo)師、臨床帶教老師和跟師學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師等“多導(dǎo)師”帶教制度，學(xué)位論文實行學(xué)術(shù)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，臨床帶教老師負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究生的臨床實踐能力訓(xùn)練，跟師學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)學(xué)員的門診抄方及學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳授，使其熟悉并基本掌握帶教老師的臨床經(jīng)驗和基本技能、技藝并形成自身相對穩(wěn)定的中醫(yī)臨床辯證思維。由于導(dǎo)師臨床工作較忙碌，科研任務(wù)較繁重，并且?guī)Ы虒W(xué)生層面較多，包括實習(xí)生、專碩研究生、科學(xué)學(xué)位研究生、住院學(xué)員、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員等，加之師資培訓(xùn)的欠缺，往往存在其對自身職責(zé)認(rèn)識的不充分，無法因材施教，尤其體現(xiàn)在學(xué)術(shù)論文指導(dǎo)上，許多學(xué)術(shù)導(dǎo)師同時帶教學(xué)術(shù)型研究生和專業(yè)學(xué)位研究生，對兩者的培養(yǎng)方案不作區(qū)分，難以完全脫離學(xué)術(shù)型研究生的培養(yǎng)模式，往往導(dǎo)致專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力訓(xùn)練的時間和資源不足，嚴(yán)重影響了培養(yǎng)質(zhì)量［2］。

3 對策

3.1 建立長效的醫(yī)教協(xié)同管理機(jī)制

建立長效的醫(yī)教協(xié)同管理機(jī)制是構(gòu)建規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化人才培養(yǎng)體系的關(guān)鍵。南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成立了“中醫(yī)藥畢業(yè)后教育領(lǐng)導(dǎo)小組”，實行院長統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分管院長具體負(fù)責(zé)，在醫(yī)務(wù)處下設(shè)專職辦公室（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室，簡稱“規(guī)培辦”）協(xié)調(diào)管理，22個臨床專業(yè)住培教學(xué)小組具體實施的三級管理體系，明確了人員與職責(zé)，規(guī)培辦聯(lián)合教育處等部門制定了10條醫(yī)教協(xié)同相關(guān)制度條款，以實現(xiàn)各部門的良性互補(bǔ)與融合、協(xié)調(diào)與聯(lián)動。2010年醫(yī)院完成了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作從科教處到醫(yī)務(wù)處的移交工作，并且醫(yī)務(wù)處歷年來協(xié)同科教處組織“年度臨床技能操作競賽”活動，競選出了許多優(yōu)秀的住培學(xué)員、專碩研究生。各部門與機(jī)構(gòu)明確了各自的職責(zé)與分工，積極加強(qiáng)溝通，協(xié)調(diào)管理運(yùn)行機(jī)制，建立分級而有序的組織管理體系，自上而下形成一個有機(jī)整體，充分發(fā)揮各級人員的主觀能動性［2］。

3.2 優(yōu)化整合課程設(shè)置，打破傳統(tǒng)教學(xué)方式

以兩種培養(yǎng)模式的相似之處為依據(jù)，從人才培養(yǎng)目標(biāo)、臨床能力培養(yǎng)、科研能力培養(yǎng)、考核評價體系、課程設(shè)置、教學(xué)方法構(gòu)建等方面建立兩者協(xié)同的人才培養(yǎng)模式和機(jī)制，實現(xiàn)教育資源的優(yōu)化整合［1］。

為保證中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生有充足的臨床能力訓(xùn)練時間，南京中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合各附屬醫(yī)院（中醫(yī)住培基地）將臨床基礎(chǔ)課程進(jìn)一步優(yōu)化與精簡。將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的相關(guān)專業(yè)課分別與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的公共考試科目、規(guī)培課程整合，建立了統(tǒng)一的課程體系。按照中醫(yī)專碩研究生教育的要求開設(shè)《傷寒論》臨證應(yīng)用規(guī)律解析、金匱方證治研究、名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗學(xué)術(shù)思想研究等課程；按照規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師培養(yǎng)，開設(shè)了中醫(yī)臨床進(jìn)展、緊密結(jié)合臨床的中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，以及開設(shè)若干職業(yè)道德、法律法規(guī)、中醫(yī)辨證思維等專題講座，如《讀經(jīng)典做臨床》、《學(xué)習(xí)像醫(yī)生一樣表達(dá)》、《危急重癥的識別》等，并上傳至醫(yī)院官網(wǎng)的圖書館視頻中心，方便中醫(yī)專碩研究生利用業(yè)余時間進(jìn)行線上學(xué)習(xí)。

打破傳統(tǒng)教學(xué)方式，構(gòu)建交互式的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，增加教學(xué)活動的設(shè)計［3］，開設(shè)季度“師生交流座談會”，并在微信等社交軟件中創(chuàng)建了“省中西醫(yī)國家住培基地微信交流群”，搭建了時效、便捷的學(xué)習(xí)交流平臺；應(yīng)用近年來流行且廣泛受國外高校重視的教學(xué)模式——基于問題的學(xué)習(xí)模式（Problem-Based Leaning，PBL），即以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心的方式，運(yùn)用啟發(fā)式教育，充分激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動學(xué)習(xí)的主觀能動性，其外，激發(fā)住培帶教老師對以往傳統(tǒng)教學(xué)形式的創(chuàng)新思路，成立多元學(xué)習(xí)興趣、多樣教學(xué)方式的“住培學(xué)習(xí)小組”，如中藥學(xué)習(xí)小組、經(jīng)方學(xué)習(xí)小組、經(jīng)典病例學(xué)習(xí)小組、科研學(xué)習(xí)小組等。

3.3 注重中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)能力訓(xùn)練

中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生“雙軌合一”培養(yǎng)模式著力于培養(yǎng)臨床實踐能力。注重專碩研究生的中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)，加強(qiáng)臨床能力考核的規(guī)范性，重視臨床能力訓(xùn)練過程，使臨床訓(xùn)練過程更加科學(xué)、規(guī)范，臨床考核標(biāo)準(zhǔn)更加客觀、統(tǒng)一，以考核促進(jìn)平時的臨床輪轉(zhuǎn)。

醫(yī)務(wù)處、規(guī)培辦聯(lián)合臨床科室編寫《臨床技能操作規(guī)范》手冊，共41個操作項目，14個突發(fā)危急重疾病的鑒別診斷與治療，同時遵循中醫(yī)特色，增加“臨床經(jīng)驗”的編入，用以指導(dǎo)、規(guī)范包括專碩研究生在內(nèi)的所有住培學(xué)員的技能操作；將專碩研究生納入全院臨床醫(yī)師“三基三嚴(yán)”的考核范圍，并進(jìn)行年度評優(yōu)排名，督促其在臨床實踐中不斷夯實中醫(yī)理論基礎(chǔ)，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維；醫(yī)院建設(shè)了總面積達(dá)1 200平方米的臨床技能培訓(xùn)中心，為強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力訓(xùn)練，根據(jù)國家統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)制定計劃，由規(guī)培辦和科室雙向?qū)σ?guī)培學(xué)員進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)與考核，尤其加強(qiáng)中醫(yī)特色的技能操作培訓(xùn)力度，如中藥識別、中醫(yī)脈診、中醫(yī)舌診、中醫(yī)點穴、針刺手法、體格檢查等，建立了國內(nèi)領(lǐng)先的“模擬中藥房”，供專碩研究生對156種中藥進(jìn)行藥物辨識的訓(xùn)練。實行培訓(xùn)預(yù)約機(jī)制，對專碩研究生全面開放預(yù)約使用，充分提高其對培訓(xùn)資源的可及性和公平性。

3.4 建立“多導(dǎo)師”聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制，明確職責(zé)與分工

建立“多導(dǎo)師”聯(lián)合機(jī)制，協(xié)調(diào)處理好學(xué)術(shù)導(dǎo)師、臨床帶教老師和跟師學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師三者的關(guān)系。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作實行臨床帶教方式與跟師學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師責(zé)任制，規(guī)培辦負(fù)責(zé)安排臨床帶教、指導(dǎo)教師的選拔與考評，臨床科室具體負(fù)責(zé)專碩研究生輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、日常帶教及出科考核等；教育處負(fù)責(zé)研究生與學(xué)術(shù)導(dǎo)師的雙選工作，以及研究生的思想教育、課程學(xué)習(xí)、科學(xué)研究工作。

對研究生學(xué)術(shù)導(dǎo)師及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地跟師學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師、臨床帶教老師進(jìn)行國家級、省級、院級的師資培訓(xùn)，加強(qiáng)政策宣傳，使其了解“雙軌合一”培養(yǎng)方案、考核辦法、考核程序等，明確職責(zé)與分工，每年輪流選派其參加“全國（省）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)班”，并取得合格證書。與此同時，建立導(dǎo)師考核評價體系，每年綜合師德師風(fēng)、帶教工作量、帶教積極性和住培學(xué)員、同行評議等積分，定期組織住培“優(yōu)秀教學(xué)主任”、“優(yōu)秀導(dǎo)師”等評選活動。

3.5 成立學(xué)員自主管理委員會 加強(qiáng)人文內(nèi)涵建設(shè)

醫(yī)院在做好專碩研究生培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，成立學(xué)員自主管理委員會，為有志自我管理的專碩研究生營造良好的組織平臺，積極協(xié)助組織“英語角”等交流活動，發(fā)動專碩研究生積極參加繼續(xù)教育培訓(xùn)班等學(xué)術(shù)活動，營造良好的業(yè)余學(xué)習(xí)氛圍，加強(qiáng)住培人文內(nèi)涵建設(shè)，增加專碩研究生歸屬感、責(zé)任感，促進(jìn)專碩研究生自我管理能力的提高。

4 結(jié)語

建立醫(yī)教協(xié)同工作機(jī)制，旨在逐漸建立起中醫(yī)藥院校教育與畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育有機(jī)銜接，師承教育貫穿始終的，具有中醫(yī)藥特點的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)體系。醫(yī)院將在實踐中不斷積極探索“雙軌合一”培養(yǎng)模式的改革，不斷完善以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為目標(biāo)，以臨床執(zhí)業(yè)能力為中心的中醫(yī)臨床碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體系。