廣州市基層醫(yī)院兒科高級生命支持培訓效果的影響因素

邢艷菲，馬 穎，胡 艷，劉慧燕，胡 芳，林穗方，蔣 琳

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健部，廣州醫(yī)科大學，廣東 廣州 510180）

兒科高級生命支持（pediatric advanced life sup?port，PALS）培訓可以規(guī)范醫(yī)護人員的急救行為，提高醫(yī)護人員早期識別危重癥的能力以及強化醫(yī)護人員的團隊合作精神，從而提高兒童CPR成功率，改善危重癥及創(chuàng)傷患兒的預后。國內研究結果顯示［1，2］心肺復蘇和 PALS 培訓后學員對呼吸衰竭和休克的早期識別、CRP步驟、急救藥物選擇等理論知識和實踐操作技能有顯著提高，通過急救基本操作技能等培訓，新生兒窒息發(fā)生率、新生兒重度窒息發(fā)生率下降，全院危重病人搶救成功率明顯上升；2014年我市為提高兒科救治技能，開展面向基層醫(yī)院兒科醫(yī)生PALS培訓班，現(xiàn)對參加培訓的570名兒科醫(yī)生培訓效果的可能影響因素進行分析，探討在現(xiàn)有培訓模式下如何進一步提高培訓效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

570名一級和二級醫(yī)療機構的參加PALS培訓的兒科醫(yī)生。

1.2 方法

1.2.1 培訓教材。使用的理論課本是由美國心臟協(xié)會（AHA）編寫的《健康從業(yè)人員心血管急救手冊（2010版）》，包括基礎生命支持，高級心血管生命支持，兒科高級生命支持及液體復蘇等。手冊內容提供大量不同的流程圖、圖片等，清晰地和文字相配合。培訓教具為PALS課程專用模具，使用挪威Laerdal公司生產(chǎn)的不同型號功能的模擬人、除顫儀、復蘇囊、穿刺針等。授課老師由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心獲得AHA授權的PALS導師和我市參加了師資培訓班并獲得資格證的廣州市兒童保健委員會的專家組成。

1.2.2 培訓方法。每期學員40人，分為4個小組，培訓時間為2天，考核方法分理論考核和分組技能考核兩部分，考試內容根據(jù)兒科高級生命支持制定，理論考核80分以上合格。培訓內容主要包括基礎生命支持、高級氣道建立和管理、心律失常辨識和處理、血管通路的建立四個技能站，根據(jù)臨床實用性編寫了感染性休克、呼衰—上氣道梗阻、室上速、心源性休克、竇緩和心臟驟停、呼衰—下氣道梗阻、室顫和梗阻性休克8個案例進行演練，在培訓過程中應用模擬人采用啟發(fā)式討論和互動式教學模式。

1.3 資料收集及數(shù)據(jù)處理

共收回570份考試試卷，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，進行卡方和列聯(lián)表檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 地區(qū)劃分

根據(jù)廣州市各區(qū)（縣級市）地理位置分布情況將其分為三類地區(qū)，A類地區(qū)為市中心5個區(qū)（越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、黃埔區(qū)），B類地區(qū)為與市中心相鄰的3個區(qū)（白云、蘿崗、番禺），C類地區(qū)為與市中心相距較遠的4個區(qū)（縣級市）（花都區(qū)、從化市、增城市、南沙區(qū)）。

2 結果

2.1 一般情況

570人參加了培訓，其中417人的分數(shù)超過了80分，合格率為73.16%；570人中275名為男性，295名為女性。

2.2 參加培訓人員的情況

通過表1可以得知，高級職稱的兒科醫(yī)生不合格比例比其他職稱的比例低；隨著工作年限的增加，不合格比例下降，從業(yè)5年及以下工作年限的不合格比例為31.14%，10年以上工作年限的比例為23.31%；碩士及以上學歷的兒科醫(yī)生不合格比例為15.93%，低于其他學歷的兒科醫(yī)生（18.23%和28.3%），以上差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 參加培訓人員的工作相關情況

表1 不同職稱、性別、工作年限和學歷與PALS考核結果的關系 ［n（%）］

B類地區(qū)的合格率高于A類地區(qū)和C類地區(qū)，科室為PICU的兒科醫(yī)生的合格率高于其他科室的兒科醫(yī)生，一級醫(yī)院的兒科醫(yī)生合格率高于二級醫(yī)院的兒科醫(yī)生，差異無統(tǒng)計學意義，具體情況見表2。

2.4 既往培訓情況

近三年參加過新生兒復蘇和PALS培訓的兒科醫(yī)生的合格率（分別為73.84%和73.79%）高于未參加過的兒科醫(yī)生（分別為71.85%和72.15%），差異無統(tǒng)計學意義，具體見表3。

3 討論

表2 不同轄區(qū)、科室和醫(yī)院級別與PALS考核結果的關系 ［n（%）］

表3 既往參加新生兒復蘇和PALS培訓與PALS考核結果的關系 ［n（%）］

兒科急診逐漸成為獨立的學科，這主要是因為兒童與成人在解剖、生理、常見疾病譜及其表現(xiàn)、預后等方面均有所不同，隨著國內兒科急診醫(yī)學團隊的建設和發(fā)展，提示國內需要加強兒童高質量急救的專業(yè)培訓［3］。Girotra等［4］對2000 年～2009年12家醫(yī)院1 031例兒童院內急救結果的分析表明，高質量CPR提高了兒童的存活率，改善了神經(jīng)系統(tǒng)預后。因此加強PALS培訓，建立正確、系統(tǒng)的兒科急救思維模式和操作技能，對提高我市基層醫(yī)院兒科重癥患兒的搶救成功率，降低新生兒及兒童病死率，提高兒科醫(yī)生識別危重癥疾病的早期危險信息十分重要。

楊明等研究顯示三級醫(yī)院醫(yī)生的考核分數(shù)高于二級醫(yī)院醫(yī)生，職稱越高得分越低，本次研究表明高級職稱、高年資、高學歷的兒科醫(yī)生合格比例較高，轄區(qū)為B類、科室為PICU和醫(yī)院為一級醫(yī)院的醫(yī)生合格比例比較較高，但是差異沒有統(tǒng)計學意義；工作年限長的醫(yī)生，臨床經(jīng)驗豐富，實踐操作能力強，所以合格的比例相對高些；本次參加培訓的醫(yī)生均為一級和二級醫(yī)院的醫(yī)生，相互之間技術水平的差異沒有與三級醫(yī)院的差異大，所以考核成績沒有統(tǒng)計學差異；也因為我市目前推廣的是具體案例為基礎的模擬人互動式的應用情景教學模式，以往研究結果［5，6］顯示經(jīng)過情景模擬教學后學員的成績明顯提高，具有無風險、可重復性、可控性、培養(yǎng)團隊精神、容易掌握、方便應用等特點，所以本次培訓對象的個人因素和環(huán)境因素對培訓結果沒有影響。

本研究結果表明近三年參加過新生兒復蘇和PALS培訓的兒科醫(yī)生的合格率高于未參加過培訓的兒科醫(yī)生，但是差異無統(tǒng)計學意義，既往的研究表明培訓6個月后理論知識與培訓后即刻相比會出現(xiàn)較大衰減［7］，說明培訓過后間隔時間越長，培訓的效果就越不明顯，所以參加過培訓的醫(yī)生并沒有出現(xiàn)比未參加過培訓的醫(yī)生更好的成績，為使醫(yī)護人員強化和更新知識，建議按照國際經(jīng)驗每2年組織兒科醫(yī)生進行PALS再培訓。

與成人相比，兒童病情變化快，兒科醫(yī)護人員除應具有急診醫(yī)學知識并熟練掌握各項急診搶救技能外，還需具備敏銳的觀察判斷力和團隊合作的意識和能力，PALS培訓給兒科醫(yī)生提供了練習急救技能操作的機會，現(xiàn)有的模擬人互動式的應用情景教學模式適合我市基層醫(yī)院的兒科醫(yī)生，建議在基層醫(yī)院定期開展。