李乃庚治療兒童過敏性紫癜心法

顧國祥 徐 玲 楊麗霞 李志武

（南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇鹽城224002）

過敏性紫癜是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，臨床特點為血小板不減少性紫癜，常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿[1]。近年來患病率有增高趨勢，尤以學齡前及學齡期兒童發(fā)病較多。本病一般預后良好，但少數(shù)可復發(fā)，部分病例可遷延數(shù)年，重癥病例伴有高血壓腦病及慢性腎功能衰竭者預后不良。

本病屬于中醫(yī)“血證”范疇，與中醫(yī)古籍中記載的“紫癜風”“葡萄疫”“肌衄”等有相似之處[2]。

李乃庚教授為第二批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，江蘇省名中醫(yī)，在50多年的臨床實踐中，擅治疑難雜癥，在診治過敏性紫癜方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗并有獨到的理論見解。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將其治療兒童過敏性紫癜的經(jīng)驗介紹如下。

1 初期涼血，不忘祛風

過敏性紫癜初期，常為衛(wèi)表不固，外感六淫之邪。葉天士《幼科要略》指出：“六氣之邪，皆從火化。”故病之初易從陽化熱，邪熱與氣血相搏，灼傷血絡(luò)，紫癜多色赤鮮紅，若熱毒內(nèi)犯，血隨火升，易致鼻衄；熱移下焦亦能便血、尿血。故此時常治擬涼血止血，佐以活血。方劑常選用經(jīng)驗方?jīng)鲅⒓訙p，主要藥物有：丹皮、赤芍、生石膏、茜草、紫草、生地黃、白茅根等。因紫癜瘙癢，疹形易變，符合“無風不作癢”及“風者，善行而數(shù)變”的風性特點，所以單用清熱、涼血、止血法療效常不理想，需在方中加祛風藥，如蟬衣、荊芥、白蒺藜、地膚子等，這類藥有抗過敏作用，尤其蟬衣，氣清味寒，善除風熱之邪。明·李時珍《本草綱目》云：“治臟腑經(jīng)絡(luò)，當用蟬身；治皮膚瘡瘍風熱，當用蟬蛻，各從其類也?！奔佑迷撍帟r劑量可用至10g以上，不要久煎，有助提高療效。

2 活血化瘀，貫穿始終

紫癜是病邪侵擾機體，損傷脈絡(luò)，離經(jīng)之血瘀阻脈絡(luò)而成。由于脈絡(luò)損傷，血不循經(jīng)溢于脈外，離經(jīng)之血形成瘀血，瘀血阻于脈絡(luò)又導致出血，致使病情反復，遷延難愈。正如清·唐容川《血證論·瘀血》云“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證，總以祛瘀為要”。因此，活血祛瘀法應(yīng)貫穿于過敏性紫癜治療之始終。紫癜在不同階段，其瘀血的機理也不一樣，故活血化瘀的治療又有涼血活血和養(yǎng)血活血之分。急性期多熱入血分，使血液凝滯，多為血熱血瘀之證，選犀角地黃湯加減，常用藥物如水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、茜草等；后期陰虛血熱可選用清營湯加減，常用藥物如水牛角、生地黃、玄參、麥冬、蘆根、白芍、紫草等。紫癜緩解期多為氣血兩虛血瘀證，宜養(yǎng)血活血，可選用桃紅四物湯加減，常用藥物如當歸、熟地黃、川芎、丹參、桃仁、紅花、阿膠、雞血藤等。

3 病情反復，勿忘祛濕

六淫非獨行之客，風、寒、暑、濕、火常聯(lián)合傷人。若紫癜因濕熱所傷而起，則紫癜常此消彼出，反復發(fā)作，纏綿不愈，因濕邪黏膩纏綿，攻之不破，散之不去，為難祛之邪。本病也常伴下肢關(guān)節(jié)腫痛，皮疹又以腰以下為主，舌苔多膩，具有“濕性重濁”“濕性黏滯”“傷于濕者，下先受之”的特點。小兒脾常不足，又貪涼飲冷，飲食不節(jié)，脾胃受傷，運化失司，易生濕邪，若再與熱邪相聚，濕熱合邪，膠作為患，最難祛除。若苦寒清熱，易傷脾胃，更助濕邪；若辛熱燥濕，又助火熱為虐。如何應(yīng)對？《柳寶詒醫(yī)案》中指出：“濕熱兩感之病，必先通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結(jié)”。故臨床若遇病勢纏綿不愈的紫癜，可清熱、祛濕并用，方法是宣暢三焦氣機，分化濕熱?？捎眯尤?、桑葉、桔梗、蟬衣等輕宣上焦，苦參、黃芩、黃連等清熱燥濕，土茯苓、豬苓、茵陳等淡滲利濕以通下焦，適當佐以陳皮、枳殼等行氣之品，增強通陽化濕的功能。

4 胃腸瘀熱，調(diào)理脾胃

胃腸瘀熱，又稱其為“馨飪之邪”?！督饏T要略》云：“馨飪之邪，從口而入，宿食也?！避帮冎昂膫㈥帲舨还?jié)制飲食，久食肥甘則生胃腸瘀熱，臨床可見口干口臭，口唇紅赤，大便干結(jié)難行，手足心熱，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩。這種馨飪之邪，有時是紫癜發(fā)病的直接原因，有時是內(nèi)外合邪的因素之一。所以在治療紫癜的過程中，要十分重視小兒脾胃的運化狀況，若胃腸瘀熱癥狀明顯，如腹脹、口臭、便秘者，在清熱涼血的同時要蕩滌胃腸瘀熱，大黃是必用之藥。發(fā)病初期用生大黃，旨在通腑，使邪有出路。酒制大黃偏于活血，炒炭又能止血。研究表明，大黃能改善血液循環(huán)，抗血栓形成，祛瘀生新，促使損傷臟器和組織修復。

胃腸瘀熱者，經(jīng)治療待瘀去熱退后，仍要調(diào)理脾胃，可用異功散合保和丸加減，使脾胃健運，以防復發(fā)。對病程較長而遷延反復者，可選用歸脾湯或參苓白術(shù)散等方加減，以健脾益氣?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩疲骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ?。”因此，調(diào)理脾胃，在預防本病的發(fā)生及復發(fā)方面有重要的意義。同時，應(yīng)注意飲食調(diào)理，飲食宜清淡，主食以大米、面食、玉米面為主，多吃瓜果蔬菜，如鮮藕、黃花菜、莧菜、馬齒莧、山藥等。忌食肥甘厚味、辛辣之品，以防胃腸積熱，誘發(fā)紫癜。對曾產(chǎn)生過敏而發(fā)病的食物，如魚、蝦、蟹、海鮮等，應(yīng)絕對禁忌。

5 疾病后期，益氣養(yǎng)陰

疾病后期，紫癜暗淡，時隱時起，伴乏力，納差，面白，舌淡苔白，脈細弱，此乃正氣已傷，氣陰已虛之證，或長期使用糖皮質(zhì)激素的紫癜患兒，面若紅妝，臉如滿月，言語多而夜汗甚，舌質(zhì)淡、舌苔薄白，實為氣陰耗傷，陰陽俱虛，誠如葉天士所云：“然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷?！敝委煯斠砸鏆怵B(yǎng)陰為要，益氣常選用生黃芪、黨參、炒白術(shù)等藥，養(yǎng)陰常選用南沙參、麥冬、枸杞子、生地黃等藥。李老強調(diào)，在扶正的同時不能忘記祛邪，應(yīng)當權(quán)衡輕重。

6 典型病案

周某，女，9歲。2016年2月18日初診。

雙下肢紫癜3月余，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為過敏性紫癜，經(jīng)強的松治療一度好轉(zhuǎn)，停服后紫癜復出，患兒呈滿月臉，面色紅赤，雙下肢有新出紅色斑塊，按之不褪色，舌質(zhì)紅、舌苔薄凈。血常規(guī)、尿常規(guī)、抗O檢查無異常。此乃血熱素盛，灼傷血絡(luò)，血溢肌腠。擬清熱涼血為先，因病程已久，有陰傷之象，故佐以養(yǎng)陰之品，選用經(jīng)驗方?jīng)鲅⒓訙p。處方：

生地黃10g，丹皮10g，赤芍10g，紫花地丁10g，生石膏20g，知母10g，紫草10g，茜草10g，甘草5g。7劑。

2016年2月27日二診：服上藥后紫癜逐漸消退，仍有少量新的出血點，近兩日伴有流涕咳嗽，舌苔薄黃、舌質(zhì)紅。原方去知母加連翹、桑葉各10g，續(xù)服5劑。

2016年3月5日三診：外感已愈，雙下肢紫癜漸少，精神胃納可，舌質(zhì)紅、苔薄凈，仍治擬清熱涼血，滋陰降火。處方：生地黃10g，枸杞子10g，女貞子10g，知母10g，茜草10g，旱蓮草10g，丹皮10g，紫草10g，連翹10g，甘草5g。7劑而愈。

按語：患兒為血熱素盛，外感時邪，血絡(luò)受損，血溢脈外，而成紫癜。治療選用經(jīng)驗方?jīng)鲅ⅲ街猩嗌们尻柮髦疅?，涼而能散，有透表解肌之力；紫花地丁清熱解毒，瀉肝脾濕熱；丹皮清營涼血，瀉心火，與生地黃同用更得其力；赤芍、紫草、茜草涼血活血，助消疹退斑；甘草調(diào)和諸藥。全方共為清熱解毒、涼血活血之劑。治療過程中自始至終以清熱涼血為主，助以滋陰，雖有外感，流涕咳嗽，但未發(fā)熱，故宗原法，配以止咳藥治之而愈。

[1] 王衛(wèi)平.兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：190.

[2] 韓新民.中醫(yī)兒科學[M].北京：高等教育出版社，2016：280.