支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期辨證論治概況

★ 王玉梅 李映霞（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 33 00 04；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 33 00 06）

支氣管擴(kuò)張癥是各種原因引起的支氣管樹病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性氣道和肺部感染，是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性疾病。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，或者間斷性咯血，肺部聞及固定且持久的局限性濕羅音，疾病反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致呼吸通氣功能、換氣功能下降，甚至易演變成慢性肺源性心臟?。?］。本病病因病理復(fù)雜多變，但治療方法仍不夠完善［2-3］。本病屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“咯血”“肺絡(luò)張”“肺癰”等病范疇。支氣管擴(kuò)張癥發(fā)作是指痰液的變化、呼吸困難、咳嗽等癥狀較平時(shí)明顯增加，且持續(xù)時(shí)間>24h［4］，臨床急性加重期治療以治療基礎(chǔ)疾病、控制感染、改善氣流受限、清除氣道分泌物、止血甚至外科治療為主［3］。支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期是指支氣管擴(kuò)張癥患者連續(xù)3周評(píng)估皆處于穩(wěn)定狀態(tài)，即痰液變化、呼吸困難、咳嗽等癥狀改變不明顯，但目前針對(duì)支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期的西醫(yī)治療中，部分研究認(rèn)為長(zhǎng)期小劑量口服大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素等抗生素有效，但缺乏大規(guī)模研究證據(jù)支持［5-6］。加之可酌情運(yùn)用物理振動(dòng)排痰、支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥物、調(diào)節(jié)免疫功能等方法，但對(duì)減少患者急性加重、減緩病程進(jìn)展作用欠佳，因此尋求支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期治療方法得到廣泛的重視［7］。

1 支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期病因病機(jī)

根據(jù)陳言《三因極一病證方論》中闡述的“三因?qū)W說(shuō)”，支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期病因分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因。支氣管擴(kuò)擴(kuò)張癥病位在肺，與肝、脾密切相關(guān)，內(nèi)因即七情致病，七情變化，可以使人體氣機(jī)紊亂，臟腑氣血失調(diào)，尤其憂心傷肺、思慮傷脾、怒氣傷肝。外邪反復(fù)侵襲，正邪相爭(zhēng)，正氣耗損，促使機(jī)體內(nèi)生五邪，痰飲、淤血內(nèi)生，從而導(dǎo)致病程纏綿難愈。再者加之多數(shù)病患飲食不當(dāng)致脾失健運(yùn)，水濕不化，痰濁內(nèi)生，上犯肺臟，則出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰，痰量多，病情經(jīng)久不愈，致肺脾虛弱，初期表現(xiàn)肺脾氣虛，進(jìn)而出現(xiàn)氣陰兩虛，甚則氣陽(yáng)虛衰。結(jié)合多數(shù)學(xué)者臨床研究，大多數(shù)認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，正虛為本，痰、瘀、熱為標(biāo)，以虛為主，支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期表現(xiàn)為正衰的發(fā)病模式，治療以扶正祛邪為總原則［8-13］。

2 支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期辨證論治

2.1 肺脾氣虛、痰熱壅肺證 苗青［14］根據(jù)《脾胃論》中所闡述的脾胃與肺的相關(guān)理論，認(rèn)為脾胃元?dú)獠蛔銜r(shí)，母病及子，脾虛損及肺。其根據(jù)“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，元?dú)馓摀p不足時(shí)，陰火內(nèi)生，其次脾為生痰之源，脾虛運(yùn)化津液水濕失職，痰飲內(nèi)生，上聚肺臟，因肺主氣、司呼吸，痰飲伏肺，影響肺臟生理功能，則氣虛痰阻，即所謂肺為貯痰之器［14-15］。同時(shí)陰火內(nèi)伏，內(nèi)生火邪灼傷津液，痰飲郁久化熱，痰熱壅肺，表現(xiàn)為咳嗽咳黃痰或者痰白質(zhì)粘不易咯出，甚至咯鮮紅血液。本證患者常見(jiàn)形體消瘦，持續(xù)咳嗽，咯便時(shí)干時(shí)稀，舌質(zhì)紅，苔白或黃，脈細(xì)滑等。臨床其多以補(bǔ)中健脾、清肺化痰為本證的治療原則，方藥為自擬補(bǔ)中柴前連梅湯；具體方藥為黃芪、炙甘草、黨參、黃芩、黃連、瓜萎、魚腥草、前胡、柴胡、羌活、獨(dú)活、烏梅［15］。2.2 痰熱郁肺、肺陰虧虛證 趙杜鵑［16］認(rèn)為支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期以痰熱郁肺、灼傷肺陰、肺陰虧虛為主，其通過(guò)運(yùn)用通支飲（桔梗湯、二陳湯、瀉白散等加減）治療穩(wěn)定期本證患者70例，結(jié)果顯示能明顯改善患者臨床癥狀及顯著提高了患者的生活質(zhì)量。許建中［17］治療支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，主以清肺化痰為主，以千金葦莖湯貫穿始終，其認(rèn)為支擴(kuò)穩(wěn)定期兼氣陰虛，所以治療穩(wěn)定期時(shí)常清潤(rùn)相濟(jì)，益氣養(yǎng)陰固表。本證主要治法是清熱化痰，潤(rùn)肺養(yǎng)陰。通支飲為代表方，具體方藥可選用：陳皮、制半夏、黃芩、竹茹、生甘草、桔梗、全瓜萎、魚腥草、桑白皮、（川）貝母、地骨皮。

2.3 脾肺氣虛、肝郁氣滯證 辛大永［18］通過(guò)對(duì)

32例患者臨床觀察，認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期涉及肺、脾、肝三臟，肺主宣發(fā)肅降，肝主調(diào)暢氣機(jī)，患者久咳，氣機(jī)升降不利，往往表現(xiàn)出脾肺氣虛、氣滯痰阻之征，如反復(fù)咳嗽，次數(shù)頻繁，痰白質(zhì)稀量多，乏力，納差，少氣懶言，情志抑郁，急躁易怒，喜太息，胸脅脹痛，舌淡苔白，脈弦細(xì)。其臨床觀察選用六君子湯合柴胡疏肝散治療，取其健脾化痰、疏肝理氣之效。

2.4 氣虛痰瘀互結(jié)證 武維屏［19］治療支氣管擴(kuò)張癥經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本病穩(wěn)定期多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，氣虛痰瘀伏肺為常見(jiàn)病機(jī)，主要癥見(jiàn)：咳嗽痰多，色白質(zhì)粘，間斷咯血，氣短易汗出，平素惡風(fēng)怕冷，舌苔膩微黃，脈細(xì)滑。治以健脾化痰、理肺通絡(luò)為法，常用方劑為麻杏二三湯合玉屏風(fēng)散加味。中醫(yī)絡(luò)病學(xué)認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張癥的一個(gè)重要病理因素為肺絡(luò)痹阻、瘀血不通，所以化瘀通絡(luò)治療在支氣管擴(kuò)張癥中尤為重要［20］。常用藥物可選炙麻黃、杏仁、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、丹參、地龍、桃仁等。

2.5 氣陽(yáng)兩虛、痰瘀內(nèi)結(jié)證 國(guó)醫(yī)大師洪廣祥［21］治療多種肺系疾病，提出“治肺不遠(yuǎn)溫”“全程溫法”思想，責(zé)之肺系疾病病理因素常兼痰飲，其認(rèn)為支氣管擴(kuò)張患者本質(zhì)是濕痰，由脾氣虛或陽(yáng)氣虛所致。因濕痰為陰邪，治痰飲當(dāng)以溫藥和之，洪大師選用陽(yáng)和湯溫陽(yáng)宣通，散寒化痰［22］。同時(shí)在此方基礎(chǔ)上加用清熱化痰、活血行瘀之品以消除痰瘀，待痰瘀癥狀減緩，則可選用陽(yáng)和湯合補(bǔ)中益氣湯，以溫陽(yáng)宣通，補(bǔ)益脾肺。王書臣［23］持有類似觀點(diǎn)，但其認(rèn)為本病日久不愈或反復(fù)發(fā)作，肺氣虧虛，加之年老體弱兼見(jiàn)他病者，正氣日漸衰退，根據(jù)五行中金生水，肺腎相生之道，母病日久及子，肺臟虛損終致腎氣虧虛；氣陽(yáng)虛弱則推動(dòng)乏力，水液代謝失職，加重痰飲內(nèi)生，常加入溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，如仙茅、淫羊藿等。當(dāng)肺臟虧虛，肺主治節(jié)、朝百脈功能下降，瘀血內(nèi)生，痰瘀內(nèi)結(jié)于肺，可出現(xiàn)咯血、口唇紫紺、指末擴(kuò)張等，所以本證除使用溫藥外，亦加入少許活血化瘀之品。常有藥物如：熟地黃、鹿角膠、炮姜、肉桂、麻黃、白芥子、炙甘草、黃芪、太子參、白術(shù)、柴胡、升麻、當(dāng)歸、陳皮、桔梗、敗醬草等。

3 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)有相關(guān)研究著手從體質(zhì)辨識(shí)來(lái)判定支氣管擴(kuò)張癥中易出現(xiàn)的證型，通過(guò)歸納分析體質(zhì)與證型的關(guān)系，進(jìn)而指導(dǎo)臨床辨證論治［24］。對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期而言，體質(zhì)辨識(shí)在某一程度上涵蓋了患者兼癥，所以往后可行較大規(guī)模研究歸納分析體質(zhì)辨識(shí)與證型的關(guān)系。支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期亦存在反復(fù)咳嗽咳黃膿痰或白粘痰、甚或間斷咯血，兼夾氣虛、陰虛、氣陰兩虛、氣陽(yáng)虛弱、肺脾虛弱、肝氣郁滯等相關(guān)癥狀。需抓住其正虛邪羈的病機(jī)特點(diǎn)，仔細(xì)辨證，分清主次，根據(jù)不同證型進(jìn)行施治。

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