張繼澤膏方調(diào)理中虛氣滯型胃脘痛臨證心得*

★ 李沁園 王玉蘭 石小培 萬(wàn)凌峰 陳四清 陳廣梅***（.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 00 9；.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 00 9）

全國(guó)名老中醫(yī)、孟河醫(yī)派名家、中醫(yī)脾胃病學(xué)家、江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師張繼澤，出身于中醫(yī)世家，師承其父張澤生教授——全國(guó)首批博士研究生導(dǎo)師、孟河醫(yī)派傳人、脾胃病名醫(yī)。張繼澤教授而今已90周歲，從事中醫(yī)工作60余年，仍耳不聾、目不花，精神鑺鑠，歷次門診均手寫病歷，望聞問切，辨證論治，一氣呵成。每到冬季，膏方調(diào)補(bǔ)頗具療效，追求者甚多。筆者有幸在張老身旁侍診，受到張老的言傳身教，現(xiàn)總結(jié)張老有關(guān)膏方調(diào)理中虛氣滯型胃脘痛臨證經(jīng)驗(yàn)與同道共饗。

1 病因病機(jī)

心下、劍突下的部位常發(fā)生的疼痛稱作胃脘痛。古文獻(xiàn)中所謂的“心痛”“心下痛”一般多指胃脘痛［1］，如《醫(yī)學(xué)正傳》載：“古方九種心痛，詳其所由，皆在胃脘，而實(shí)不在于心?！逼洳C(jī)主要為氣滯、痰濕或血瘀等因素造成胃失和降，不通則痛。其中以中虛氣滯型胃脘痛最為常見。中虛則指中氣虛弱，中氣即胃氣，胃為五臟六腑之大源，是氣血生化之本［2］?！端貑枴び駲C(jī)真藏論篇》載：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也?！逼⑽冈谖迮K六腑中互為表里，運(yùn)化腐熟水谷，向其他臟腑、肌肉、組織布散水谷精微，充養(yǎng)全身，為氣血生化之源亦是后天之本。中氣也稱為脾胃之氣，脾胃之氣旺盛則運(yùn)化的水谷精微充足，故氣血生化有源，則充養(yǎng)機(jī)體五臟六腑，肌肉筋骨，脾胃亦得自養(yǎng)。反之，則納運(yùn)失常，無(wú)力運(yùn)化腐熟水谷，氣血生化乏源，機(jī)體組織失養(yǎng)，氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀，無(wú)力充養(yǎng)五臟六腑，故胃腑亦失榮養(yǎng)。然而，導(dǎo)致中虛氣滯的病因繁多，常見的有：飲食勞倦、寒濕生冷、思慮過多、藥食過偏、久病中焦困乏、情志抑郁、年高脾胃之氣漸衰等，而尤以久病中焦困乏為常見［3］。癥見胃脘隱痛，痞脹不舒，畏寒喜暖，喜按，得食則緩，有時(shí)泛吐清水，胃部有冷感，舌苔薄白或白膩，舌質(zhì)偏淡，脈細(xì)［4］。病機(jī)：寒濕蘊(yùn)脾，胃失和降。

2 膏方優(yōu)點(diǎn)及治療

由于中虛氣滯型胃脘痛屬于虛實(shí)夾雜的病癥，癥狀復(fù)雜，病因繁多，而膏方組成藥物較多，一般情況下為三十味中藥以上，甚至五十味以上，與普通中藥方劑相比，更能針對(duì)和兼顧復(fù)雜的病情，且膏方容易攜帶，口感較佳，更能統(tǒng)籌兼顧，故此病癥以膏方調(diào)治多見［5］。膏方在我國(guó)有較長(zhǎng)的歷史，關(guān)于膏劑的記載從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有描述，名醫(yī)秦伯未在《膏方大全》中曾提過：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗稱膏滋藥?！睆埨^澤教授遵循整體觀念，講究辨證論治和因時(shí)制宜的原則，根據(jù)人的不同體質(zhì)、不同臨床癥候綜合辨證而配制處方，通過調(diào)整人體的陰陽(yáng)五行氣血，扶正祛邪，邪去而病自安［6］。張老深厚的治療脾胃病功底，他開具的膏方不但稠淡適宜，口感舒怡，而且效果良好，口碑相傳。張老治療中虛氣滯型胃脘痛主張采用甘溫調(diào)中法則，其創(chuàng)制的“溫陽(yáng)健胃湯”，具有溫運(yùn)脾陽(yáng)，緩急和中功效，對(duì)于中虛氣滯型的十二指腸球炎、萎縮性胃炎及淺表性胃炎，具有顯著的療效。

3 膏方舉隅及分析

孫某，女，46歲，既往有萎縮性胃炎病史，現(xiàn)胃脘隱痛，脘痛連脅，惡寒怕冷，泛酸，喜熱喜按，得食稍緩，痞脹不舒，噯氣頻繁，頭昏，耳鳴，腰膝酸痛，怕冷，潮熱出汗，易生氣煩躁，脫發(fā)，視力下降，食少身倦，大便干燥，便秘，睡眠尚可，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。

3.1 辨證 中虛氣滯，脾腎不足。

3.2 處方 女貞子250g、潞黨參200g、甘杞子200g、炒枳殼150g、白芍150g、炒白術(shù)150g、茯苓150g、姜半夏100g、高良姜50g、陳皮60g、川桂枝75g、木香50g、炙甘草30g、白芷60g、象貝120g、黃芪150g、川樸100g、代赭石300g、蘇梗150g、葛根200g、玄參200g、川芎 150g、鉤藤150g、天麻 150g、雞血藤150g、杜仲200g、菟絲子200g、補(bǔ)骨脂200g、桑寄生150g、續(xù)斷150g、狗脊150g、獨(dú)活120g、當(dāng)歸 150g、丹參 150g、降香 100g、郁金 150g、醋柴胡50g、川楝子150g、生地250g、熟地250g、山茱萸250g、丹皮150g、澤瀉150g、黑料豆250g、制黃精200g、絞股藍(lán)150g、制首烏250g、夜交藤300g、酸棗仁150g、茯神150g、三七粉40g、龜板膠120g、阿膠150g、砂仁30g、生苡仁200g。貴重藥品：生曬參200g。其它入膏：冰糖500g、桂圓肉150g、銀耳400g、紅棗500g、白果150g、蜂蜜500g、核桃仁300g。

3.3 按語(yǔ) 患者既往有萎縮性胃炎病史，即胃病日久，中氣虛弱。土虛木乘，肝氣郁結(jié)，膽氣上擾故脘痛連脅，泛酸［7］。又因脾胃虛寒，中陽(yáng)不運(yùn)故見惡寒怕冷，喜熱喜按，得食稍緩。氣滯則胃失和降故見痞脹不舒，噯氣頻繁。久病及腎，腎虛則見頭昏，耳鳴，腰膝酸軟。久病傷津耗氣，陽(yáng)氣虛則怕冷，陰虛則潮熱汗出，易生氣煩躁。由于腎主發(fā)，發(fā)為血之余，陰血不足，腎臟虛弱，故見脫發(fā)，血虛腸燥則大便不暢。肝藏血，血虛則肝失濡養(yǎng)，目屬于肝則見視力下降。脾胃虛弱，氣血生化乏源，運(yùn)化無(wú)權(quán)則食少倦怠，苔薄白，脈弦細(xì)。本膏方用小建中湯或黃芪建中湯加減具有溫運(yùn)脾陽(yáng)、健胃和中功效。方中黨參、白術(shù)益氣補(bǔ)中，善治脾胃氣虛諸證，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，白芍緩急止痛，但白芍量倍于桂枝，旨在溫中緩急，亦可防傷陰之弊，又能加強(qiáng)止痛之力，白芷為頭痛要藥，能抑制痛閾，用于治胃痛效果顯著，為防傷陰，故加象貝以護(hù)膜（象貝母：解痙，鎮(zhèn)痛，《別錄》：療腹中結(jié)石，心下滿。脾胃虛寒者慎服?！渡綎|中醫(yī)藥手冊(cè)》：制酸，治胃痛吐酸）。高良姜溫中祛寒，木香行氣止痛；陳皮、半夏化痰理氣降逆，枳殼破氣寬中；黃芪、川芎、雞血藤、當(dāng)歸、丹參、阿膠、生曬參、紅棗行氣補(bǔ)血，生化有源；川樸、代赭石、蘇梗、白果、茯苓、澤瀉、砂仁理氣降逆，利水滲濕；鉤藤、天麻、柴胡、川楝子、丹皮、降香、郁金疏肝解郁，行氣止痛；杜仲、菟絲子、補(bǔ)骨脂、桑寄生、續(xù)斷、狗脊、獨(dú)活、熟地、山茱萸、桂圓肉、核桃仁補(bǔ)腎益精，強(qiáng)筋骨，壯腰膝；黒料豆、女貞子、甘杞子、首烏補(bǔ)益肝腎，明目烏發(fā)；黃精、玄參、生地、葛根、三七、龜板膠、銀耳、蜂蜜滋陰潤(rùn)燥；絞股藍(lán)、夜交藤、酸棗仁、茯神安神助眠；甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥，陰陽(yáng)互根互用，張景岳在《新方八略引》中曾曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。既有滋陰補(bǔ)血之品，又添溫陽(yáng)補(bǔ)氣之藥，以溫陽(yáng)為主，滋陰為輔，達(dá)到陰平陽(yáng)秘的境地［8］；既有健脾助運(yùn)之品，又有補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之味，脾腎同補(bǔ)，先、后天之本互相充養(yǎng)［9］，達(dá)到土中有水，水中有土，又因乙癸同源，故肝腎同調(diào)，精血互補(bǔ)，療效更好。

4 臨證經(jīng)驗(yàn)

由于膏方屬滋補(bǔ)品，不能一味猛補(bǔ)，否則影響脾胃氣機(jī)，服后脹氣，依據(jù)張老的經(jīng)驗(yàn)還必須加部分消導(dǎo)中藥，如生山楂、砂仁、雞內(nèi)金、炒谷麥芽等，以及健脾助運(yùn)之品，如法半夏、炒苡仁，廣木香、廣陳皮等，所謂滋養(yǎng)而不礙膩脾胃。針對(duì)不同病人不同的體質(zhì)、癥狀斟酌選用藥物，如脾腎兩虛所致的腹瀉，則用溫脾補(bǔ)腎的方藥，如四神丸、附子理中丸、參苓白術(shù)散加減等；胃納不香者可加開胃藥，如山楂，麥芽，雞內(nèi)金等；睡眠差者加安神藥，如酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、合歡皮等；胸脅脹滿者加行氣化濕藥，如砂仁、豆蔻、白術(shù)等，若還有其它兼夾癥狀可選擇適用的中藥11～12味適當(dāng)兼顧。至于貴重補(bǔ)品即名貴滋補(bǔ)藥，應(yīng)根據(jù)情況合理使用：病情需要而又無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)者，可加用如西洋參、紅參、野山參、冬蟲夏草、蛤蚧等適量打粉拌入，（川）貝母粉、珍珠粉、燕窩、鹿茸等，每副膏方因人制宜可加1～3種，均需另煎沖入或打粉拌入膏中，這樣才能充分利用藥物，避免浪費(fèi)，亦能使藥汁更易融合。

5 注意事項(xiàng)

張老開膏方時(shí)除了常規(guī)望、聞、問、切以外，還強(qiáng)調(diào)要獲得主訴和其它證侯，包括臨床收集的資料和西醫(yī)體檢內(nèi)容，要按八綱辨證辨別陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱等，根據(jù)證型來制定膏方。他認(rèn)為在膏方調(diào)理胃病時(shí)，除依靠中藥辨證施治，解決患者不適癥狀外，還需要注意做到以下幾點(diǎn)，這樣才能使膏方的療效更佳：

5.1 飲食有節(jié) 患者不宜暴飲暴食，不過饑過飽，飲食調(diào)配合理，營(yíng)養(yǎng)全面不偏嗜喜好。忌食生冷油炸食品，忌辛辣飲酒，不宜過于油膩，不宜吃易產(chǎn)氣的甜食，馬鈴薯，豆腐，千張等物，影響膏方的消化吸收；多食易消化、有營(yíng)養(yǎng)的食品以減少對(duì)胃黏膜刺激和傷害［10］。

5.2 調(diào)節(jié)情志 囑患者保持樂觀的情緒，不氣不憂，同時(shí)應(yīng)消除恐病的心理。

5.3 注意保暖 張老認(rèn)為十個(gè)胃病九個(gè)寒，氣候變化及時(shí)加減衣被，保暖胃部是必需的。三分治療七分調(diào)理，治療胃病可事半功倍。

5.4 服用方法 根據(jù)病情或患者的身體狀況來決定膏方服用劑量，正常情況下每日2次，早晚飯前各服1次，每次1匙，用溫開水沖服。普通膏方溫服療效更佳，過冷過熱均會(huì)影響膏方吸收，亦會(huì)影響脾胃運(yùn)化造成不良影響。飯前服用膏方，更有利于促進(jìn)藥物的吸收，如果飯前服用膏方出現(xiàn)食欲不振，進(jìn)食減少，胃脹或痛等癥狀表現(xiàn)，則酌情把服藥時(shí)間改在餐后1h服。膏方任何時(shí)間均可服用，但以冬季最為適宜，因?yàn)槎魇詹?，氣候寒冷，萬(wàn)物凋零，陰勝而陽(yáng)衰，此時(shí)調(diào)理陰陽(yáng)、氣血，可使來年陰陽(yáng)趨于平衡，五臟六腑更加協(xié)調(diào)，氣血順，則身自安。

5.5 服用禁忌 如果出現(xiàn)以下癥狀，如惡寒發(fā)熱、鼻塞咽痛、傷風(fēng)咳嗽，或腹痛腹瀉，必須暫停服用膏方，以免滋膩留邪，釀生他病。膏方服用時(shí)忌飲濃茶，因?yàn)椴枞~中的蹂酸會(huì)與膏方中生物堿結(jié)合，產(chǎn)生沉淀物，難以被機(jī)體吸收，影響藥效；亦忌咖啡，因?yàn)榭Х戎泻Х纫蚝蜕飰A等，與中藥同服，會(huì)引起酸堿反應(yīng)，產(chǎn)生沉淀，使藥物不易被人體吸收，從而減低藥效。故飲茶葉、咖啡后應(yīng)隔開一段時(shí)間再服膏方。若膏中有人參等大補(bǔ)元?dú)庵氛呒商}卜、大蒜［11］。

6 結(jié)語(yǔ)

張繼澤教授在治療中虛氣滯型胃脘痛的病人時(shí)，注重因人制宜，同病異治，在溫陽(yáng)助運(yùn)，健胃和中的基礎(chǔ)上辨證論治，抓住疾病的主要矛盾，又兼顧次要矛盾。根據(jù)病人不同癥狀的兼夾，選取不同的藥物配伍。除此之外還需注意陰陽(yáng)五行相生相克的關(guān)系，合理搭配，療效顯著。

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