女性盆底超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值

周露璐，魯紅

女性盆底位于人體軀干的最底部，包括了多層的肌肉、筋膜結(jié)構(gòu)，且有尿道、陰道、直腸三大重要臟器貫穿而過(guò)，所以結(jié)構(gòu)和功能都非常復(fù)雜。1992年Delancey提出盆底的“三個(gè)支持水平”理論，將盆底的支持結(jié)構(gòu)分為上（宮骶韌帶-主韌帶復(fù)合體）、中（提肛肌復(fù)合體）、下（會(huì)陰體、括約?。?個(gè)水平，并提出“吊床”假說(shuō)；第二水平的提肛肌群、筋膜及周邊的結(jié)締組織組成具有推板擠壓效應(yīng)的“吊床”。盆底超聲對(duì)第一水平的觀(guān)察尚不滿(mǎn)意，目前主要是用于對(duì)于第二、三水平的觀(guān)察。Petro等結(jié)合三個(gè)支持水平理論和吊床理論提出的“整體理論”，認(rèn)為盆腔是由肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)相互關(guān)聯(lián)組成的平衡有機(jī)整體，某一癥狀往往由于多個(gè)部位或臟器的功能障礙引起，建立了“三腔室系統(tǒng)”；前盆腔包括恥骨后間隙、膀胱、尿道、陰道前壁，中盆腔包括陰道穹隆、子宮，后盆腔包括陰道后壁、直腸、肛管、會(huì)陰體，為超聲觀(guān)察和評(píng)估盆腔結(jié)構(gòu)提供了理論基礎(chǔ)。

對(duì)于盆底結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苷系K的檢查方法多種多樣，除超聲外，還有MRI、CT、泌尿系造影及直腸造影等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)也頗具爭(zhēng)議。但盆底超聲檢查技術(shù)因操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)、患者無(wú)不適及無(wú)放射性等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)得到越來(lái)越多的臨床醫(yī)師的認(rèn)可。筆者就近年來(lái)盆底超聲的臨床應(yīng)用情況作一綜述。

1 適用范圍

盆底超聲檢查主要對(duì)女性盆底結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評(píng)估，適應(yīng)證有盆腔臟器脫垂癥狀者、疑提肛肌損傷者、排尿障礙、尿失禁、會(huì)陰部腫塊、排便障礙、臟器脫垂術(shù)后出血或再發(fā)等。

2 檢查方法

多數(shù)學(xué)者建議排空膀胱及直腸后進(jìn)行檢查；但劉菲菲等建議膀胱內(nèi)保留少量尿液可以清晰辨認(rèn)尿道內(nèi)口情況，又能避免充盈的膀胱在Valsalva動(dòng)作時(shí)妨礙了盆腔臟器位置的下降所導(dǎo)致的超聲對(duì)盆腔臟器脫垂的低估。患者取膀胱截石位，并認(rèn)為患者骨盆呈水平狀態(tài)，按照檢查者習(xí)慣及患者具體情況選用探頭，經(jīng)腹部、會(huì)陰、陰道及直腸等方式進(jìn)行掃查。三維和四維超聲技術(shù)在盆底超聲檢查的應(yīng)用已較為成熟，三維重建技術(shù)使提肛肌裂孔的形態(tài)得以直觀(guān)地顯示，Dietz等推薦應(yīng)用的TUI技術(shù)，能夠?qū)μ岣丶∫约袄s肌的損傷進(jìn)行定量的診斷。

3 觀(guān)察內(nèi)容

超聲能夠清晰分辨盆腔主要臟器，如膀胱、子宮、直腸以及盆底主要肌肉提肛肌等結(jié)構(gòu)，并可以通過(guò)患者增加腹壓后觀(guān)察這些結(jié)構(gòu)的相應(yīng)變化。以通過(guò)恥骨聯(lián)合后下緣所在水平線(xiàn)作為參考線(xiàn)，對(duì)盆腔各臟器的位置進(jìn)行測(cè)量。對(duì)于術(shù)后病例，還可以對(duì)吊帶及補(bǔ)片等植入物的位置和形態(tài)是否正常進(jìn)行觀(guān)察和評(píng)判。同時(shí)也能發(fā)現(xiàn)尿道憩室、局部腫瘤及陰道異物等少見(jiàn)的情況。

4 主要疾病的應(yīng)用

4.1 尿失禁、排尿障礙 張力性尿失禁和陰道前壁膨出是前盆腔缺陷的主要臨床表現(xiàn)。Dietz等研究發(fā)現(xiàn)超聲觀(guān)察膀胱膨出與放射造影結(jié)果一致，超聲可以清晰觀(guān)察尿道內(nèi)口，能準(zhǔn)確測(cè)量尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動(dòng)度等。Robinson等提出膀胱逼尿肌的厚度與膀胱過(guò)度活動(dòng)相關(guān)。應(yīng)濤等通過(guò)同時(shí)記錄膀胱內(nèi)壓力大小和膀胱頸的超聲聲像圖特征，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)壓力與膀胱頸移動(dòng)度成明顯相關(guān)。肖汀等分析了260例壓力性尿失禁的患者，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于正常人群，壓力性尿失禁患者靜息狀態(tài)下尿道傾斜角變小、提肛肌裂孔面積增大，兩組valsalva狀態(tài)下膀胱頸、膀胱最低點(diǎn)位置、尿道傾斜角、膀胱尿道后角、提肛肌裂孔面積、膀胱頸移動(dòng)度及尿道旋轉(zhuǎn)角參數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 ＜0.05），并提出了診斷截?cái)嘀怠arah等通過(guò)高頻腔內(nèi)超聲對(duì)尿道周?chē)軈?shù)的測(cè)定發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦的尿道周?chē)芊植紲p少，并提出這一改變可能與尿失禁相關(guān)。

4.2 盆腔臟器脫垂 臨床診斷盆腔臟器脫垂主要依據(jù)POP-Q評(píng)分，Dietz等研究證實(shí)經(jīng)會(huì)陰超聲以恥骨聯(lián)合下緣為參照物診斷子宮脫垂與臨床癥狀及POPQ評(píng)分系統(tǒng)的一致性較好。經(jīng)會(huì)陰超聲可以用于解釋臨床所見(jiàn)的陰道前壁膨出和陰道后壁膨出的原因，分析陰道前壁膨出是否合并了膀胱及尿道的膨出，區(qū)分引起陰道后壁膨出的具體原因（直腸膨出、腸疝、直腸膨出聯(lián)合腸疝、會(huì)陰體活動(dòng)過(guò)度及腸套疊等病變）。Dietz等研究544例患者提出經(jīng)會(huì)陰超聲三維重建后測(cè)得提肛肌裂孔面積增大的程度與臨床盆腔臟器脫垂的癥狀相關(guān)，其中與膀胱膨出和子宮脫垂的相關(guān)性最強(qiáng)。應(yīng)濤等研究發(fā)現(xiàn)盆底三維超聲成像顯示正常女性提肛肌裂孔呈菱形，結(jié)構(gòu)緊湊，雙側(cè)恥骨直腸肌形態(tài)對(duì)稱(chēng)，走行較直且連續(xù)性好，和恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣附著緊密。而盆底臟器脫垂患者的提肛肌裂孔面積增大，雙側(cè)恥骨直腸肌張力較差，弧度增大，提肛肌裂孔形態(tài)飽滿(mǎn)類(lèi)似圓形；盆底超聲還能觀(guān)察盆隔裂孔軸是否有偏移、觀(guān)察盆隔裂孔內(nèi)的結(jié)締組織的對(duì)稱(chēng)性并評(píng)判存在局部缺損的情況。

4.3 分娩損傷 超聲技術(shù)相對(duì)MRI更方便，且無(wú)放射性，近年來(lái)在產(chǎn)后盆底康復(fù)及孕期盆底變化研究中的應(yīng)用越來(lái)越多。提肛肌裂孔面積在孕期中逐漸增大，分娩后再逐漸恢復(fù)，在不同分娩方式的產(chǎn)婦組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ＜0.05），特別是產(chǎn)鉗助產(chǎn)史的產(chǎn)婦提肛肌損傷的比例明顯高于其他分娩方式，這些已經(jīng)被大量研究證實(shí)。Van等采用超聲觀(guān)察孕婦孕12周、36周及產(chǎn)后6個(gè)月盆底結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)孕期提肛肌裂孔的絕對(duì)值和提肛肌裂孔的收縮、擴(kuò)張功能力加強(qiáng)。并且，無(wú)論何種分娩方式，提肛肌裂孔的擴(kuò)張能力加強(qiáng)持續(xù)到產(chǎn)后。García Mejido等對(duì)分娩后3年的經(jīng)產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)三分之一陰道分娩后的經(jīng)產(chǎn)婦存在提肛肌損傷，但出現(xiàn)張力性尿失禁的比率卻較低，且不同程度提肛肌損傷組別中發(fā)生張力性尿失禁的比率并無(wú)差別；這說(shuō)明張力性尿失禁的發(fā)生于提肛肌裂孔面積的大小并無(wú)明確相關(guān)性。

4.4 慢性便秘、排便障礙、糞失禁 盆底超聲可以觀(guān)察靜息及腹壓增加時(shí)子宮、直腸等臟器的位置關(guān)系及變化，可以觀(guān)察是否有直腸前突、腸疝及腸套疊的存在。Murad-Regadas等研究證實(shí)經(jīng)肛管超聲對(duì)于直腸前突的診斷與排糞便造影診斷一致性較高。Dietz提出經(jīng)會(huì)陰超聲也能通過(guò)測(cè)量直腸突出頂點(diǎn)到突出起止點(diǎn)連線(xiàn)的距離，來(lái)診斷直腸前突，經(jīng)會(huì)陰掃查還可以通過(guò)直接觀(guān)察是否在模擬排便用力時(shí)出現(xiàn)近側(cè)直腸全程或黏膜層嵌入遠(yuǎn)側(cè)腸管來(lái)診斷直腸內(nèi)套疊。臨床檢查發(fā)現(xiàn)陰道后壁膨出時(shí)，經(jīng)會(huì)陰超聲可以觀(guān)察膨出腫塊內(nèi)的結(jié)構(gòu)，鑒別真性直腸膨出、會(huì)陰體活動(dòng)過(guò)度和腸疝，也能觀(guān)察因膀胱或子宮嚴(yán)重脫垂壓迫直腸所導(dǎo)致的排便困難。經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)直腸掃查可以很好地觀(guān)察肛門(mén)括約肌的完整性。超聲診斷盆底失弛緩綜合征也有其優(yōu)勢(shì)，眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)模擬排便用力時(shí)患者恥骨肌內(nèi)側(cè)水平切線(xiàn)與肛管的中軸線(xiàn)間的夾角變小，恥骨直腸肌夾角增大，6點(diǎn)方向恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)與探頭間距離變小。

4.5 盆底術(shù)后植入物的觀(guān)察 對(duì)于盆底手術(shù)植入的吊帶及補(bǔ)片，相對(duì)于MRI超聲檢查具有明確優(yōu)勢(shì)。超聲可以清晰觀(guān)察植入物的位置，植入的吊帶及網(wǎng)片在超聲圖像中均呈高回聲，理想的吊帶及網(wǎng)片在患者靜息狀態(tài)下都是舒張的無(wú)張力狀態(tài)。觀(guān)察患者做Valsalva動(dòng)作增加腹壓后植入物的位置變化，是否有脫離正常位置、張力過(guò)高成角、斷裂等異常情況，通過(guò)三維、四維成像，能更直觀(guān)地觀(guān)察吊帶和網(wǎng)片的形態(tài)和張力，盆底超聲可以用于評(píng)價(jià)手術(shù)的效果。

5 現(xiàn)狀和前景

女性盆底因?yàn)槠淇v橫交錯(cuò)、復(fù)雜立體的結(jié)構(gòu)，相對(duì)其他超聲檢查有一定難度，同時(shí)涉及靜息和增加腹壓后的對(duì)比分析，檢查往往是在患者平躺狀態(tài)下完成，難以完全模擬平時(shí)直立或排尿排便的腹壓狀態(tài)，造成部分患者動(dòng)作完成效果不佳。尤其老年女性患者配合存在困難，所以對(duì)檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技巧要求相對(duì)較高。Ditez等提出影響盆底超聲檢查的最主要的不利因素是提肛肌共激惹，并且在年輕未產(chǎn)婦中最為常見(jiàn)，但這一影響因素可以在多次嘗試后明顯改善。張紅彬等學(xué)者也對(duì)提肛肌裂孔面積測(cè)量重復(fù)性進(jìn)行研究，認(rèn)為操作者內(nèi)和操作者間測(cè)量結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀(guān)察者內(nèi)部的誤差可能是因?yàn)闄z查者的操作手法和患者配合能力均會(huì)影響結(jié)果，觀(guān)察者間的誤差相對(duì)較大則很可能是檢查者和患者間的溝通和配合不佳造成；并建議多次測(cè)量、充分和患者溝通，經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)來(lái)盡量減少誤差。

女性盆底超聲檢查已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但目前有關(guān)盆底超聲檢查的權(quán)威書(shū)籍不多，規(guī)范尚待制定，所以仍需要進(jìn)一步實(shí)踐和總結(jié)。(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)