上肢深靜脈血栓形成6例診治分析

陳建華，王桂喜（.山東省臨沂監(jiān)獄醫(yī)院，臨沂76006；.臨沂市婦女兒童醫(yī)院，山東7600）

近年來，隨著臨床上中心靜脈置管和心臟起搏器技術(shù)應(yīng)用的日益增多，上肢深靜脈血栓形成（UEDVT）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，臨床上約占深靜脈血栓形成的4%～10%[1]。本病起病較為隱匿，容易被忽視，從而延誤治療，主要臨床表現(xiàn)為上肢腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紺和淺靜脈怒張等。如果患者得不到及時、正確的治療，將嚴(yán)重影響上肢的功能，從而降低其生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致肺栓塞而危及生命，因此需要引起臨床醫(yī)生的重視?，F(xiàn)將 2000—2017年收治的 6例 UEDVT患者報道如下。

1 臨床資料

本組6例UEDVT患者均為男性，年齡19～65歲，平均（48.2±17.1）歲；病變累及左上肢3例，右上肢3例；從發(fā)病至就診時間1～60 d。6例患者均有上肢腫脹和疼痛癥狀，其中3例淺靜脈明顯擴(kuò)張，2例患者橈動脈搏動明顯減弱甚至消失。所有患者經(jīng)過彩色多普勒超聲確診，超聲檢查可見上肢靜脈系統(tǒng)實(shí)性低回聲團(tuán)塊，血管管徑明顯擴(kuò)張，彩色血流充盈欠佳，有不同程度的閉塞。

對患者主要采取抗凝為主，溶栓、祛聚及抬高患肢外敷硫酸鎂等相結(jié)合的綜合治療，本組患者根據(jù)病情輕重采取相應(yīng)的治療措施，予以低分子肝素5 000 U皮下注射，每天1～2次，療程1～2周。后期同時加用口服華法林治療，密切監(jiān)測凝血指標(biāo)。其中1例急性期予以靜脈滴注尿激酶溶液進(jìn)行溶栓治療，然后繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療。然后給予低分子右旋糖酐500 mL靜脈滴注，每天1次，治療14 d。部分患者同時給予口服雙嘧達(dá)莫、阿司匹林及邁之靈片等。所有患者均臥床抬高患肢30°，使用彈力肢套等治療。其中1例保守治療效果不佳轉(zhuǎn)而手術(shù)治療。本組5例經(jīng)保守治療上肢腫脹、疼痛等癥狀均得到緩解。本組患者治療期間無一例出現(xiàn)癥狀顯著加重者，沒有發(fā)生肺栓塞等危及生命的并發(fā)癥，患肢疼痛、腫脹等癥狀均得到顯著減輕。

2 討 論

UEDVT指的是上肢深靜脈系統(tǒng)及頸內(nèi)靜脈、頭臂干和上肢靜脈的血栓形成。以往多將其作為一種特發(fā)性和自限性疾病看待，在治療方面往往不夠重視，并且由于本病臨床上較為少見，早期起病較為隱匿，癥狀、體征無特異性，容易被忽視，從而延誤診治，致使很多患者出現(xiàn)血栓形成后遺癥。

隨著對UEDVT研究的進(jìn)展，很多與該疾病有關(guān)的發(fā)病因素被發(fā)現(xiàn)，根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性UEDVT包括自發(fā)性深靜脈血栓形成及胸廓出口綜合征有關(guān)的靜脈血栓形成，占全部UEDVT的30%[2]；主要由于靜脈在胸廓出口處受到壓迫所致，因壓迫導(dǎo)致血管內(nèi)膜微損害，引發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)，常見于健康年輕人[3]，多與強(qiáng)力活動、上肢長時間保持特定位置或某些職業(yè)的習(xí)慣動作有關(guān)。本組患者經(jīng)分析多為青壯年和從事體力勞動者，考慮與此因素有關(guān)。繼發(fā)性UEDVT具有明確的致病因素，以留置中心靜脈置管為主。惡性腫瘤也是導(dǎo)致UEDVT的重要危險因素，除與本身中心靜脈置管有關(guān)外，也與腫瘤患者自身凝血功能的改變相關(guān)。

UEDVT的早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，但對于臨床的上肢腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紺和淺靜脈曲張要考慮UEDVT的發(fā)生。影像學(xué)檢查是臨床上最常用的診斷手段，彩色多普勒超聲常作為首選，其敏感度為78%～100%，特異性為81%～100%[4]。本組6例患者均通過彩色多普勒超聲確診。此外，下肢深靜脈造影也是診斷UEDVT的一個非常有效且損傷小的檢查方法，特別適用于彩色多普勒超聲檢查結(jié)果陰性的患者。因急性上肢深靜脈血栓形成可能是某些嚴(yán)重疾病的并發(fā)癥，因此，對于UEDVT患者有必要進(jìn)行全面的檢查。

本病一經(jīng)確診應(yīng)立即治療，否則上肢可能會永久失去其正常功能。目前，對UEDVT的最佳治療方案仍存在爭議，常用方法包括保守治療、介入治療和手術(shù)治療。保守治療主要通過應(yīng)用低分子肝素、華法林、尿激酶、低分子右旋糖酐等藥物進(jìn)行抗凝、溶栓、祛聚治療，對于溶栓后癥狀不改善者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)前對介入治療的研究越來越深入，其中，置管溶栓（CDT）技術(shù)用于下肢深靜脈血栓的治療，取得較好的療效[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，CDT對于UEDVT治療近期療效滿意[6]。

UEDVT的主要并發(fā)癥為肺栓塞和深靜脈血栓形成后遺癥，肺栓塞的發(fā)生率為30%[7]。早期有效的治療能顯著降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，本組病例治療過程中均未出現(xiàn)肺栓塞。與下肢深靜脈血栓形成相比，UEDVT患者較少出現(xiàn)顯性肺栓塞，但3個月后的臨床結(jié)局相似，因此，對該類患者應(yīng)積極治療[8]。

總之，UEDVT起病急、病情復(fù)雜，且后果嚴(yán)重，對于疑似臨床表現(xiàn)要高度重視，積極進(jìn)行早期診斷，通過短期溶栓與長期抗凝相結(jié)合的治療方法，能有效降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。。