乳腺癌前哨淋巴結(jié)假陰性率的影響因素分析

吳 慧，曾可斌，沈方媛綜述，郭 丹審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳甲外科，重慶400010）

乳腺癌為全球女性惡性腫瘤發(fā)病率第一，而其5年生存率僅介于74%～82%。乳腺癌的治療方式以手術(shù)為主的綜合治療，傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后有各種并發(fā)癥，如淋巴水腫、患側(cè)上肢功能障礙等，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。關(guān)于乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）的指南明確指出，SLNB陰性的乳腺癌患者可以不用行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前，前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)方法有多種，主要有染料法、核素法、染料核素聯(lián)合檢測(cè)、超聲造影等，各種檢測(cè)方法各有利弊。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)分析了10 454例患者共69項(xiàng)研究[1]，共完成觀察8 059例，結(jié)果顯示SLNB的假陰性率平均為8.4%（0～29%）。由于假陰性可導(dǎo)致本來(lái)已經(jīng)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)未能得到及時(shí)的清除，局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率增高，使乳腺癌分期不正確從而影響患者后續(xù)的治療。因此，假陰性率若大于3%，SLNB的臨床意義將受到質(zhì)疑。本文就目前臨床上前哨淋巴結(jié)的不同檢出方法進(jìn)行了綜述，并探討了不同技術(shù)及其他相關(guān)因素造成SLNB假陰性的原因。

1 前哨淋巴結(jié)檢出方法

目前，臨床上最常用的有生物染料染色法、核素法、染料法聯(lián)合核素法。近年來(lái)，有不少文獻(xiàn)報(bào)道用新的檢測(cè)方法檢測(cè)前哨淋巴結(jié)，如超聲及超聲造影、熒光染料法等。

1.1 生物染料染色法 臨床上所用染料主要有專利藍(lán)、異硫藍(lán)、美藍(lán)（亞甲藍(lán)）和納米碳等。國(guó)外傾向于用專利藍(lán)，國(guó)內(nèi)常用的染料為美藍(lán)。有文獻(xiàn)證實(shí)，使用美藍(lán)和專利藍(lán)的SLNB的成功率、準(zhǔn)確率、假陰性率等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[2]。每個(gè)染料在組織內(nèi)的彌散速度不同，這就要求臨床根據(jù)不同的染料來(lái)決定手術(shù)時(shí)機(jī)。王水等[3]研究結(jié)果顯示，注射1%美藍(lán)2 min后即可有淋巴結(jié)顯像，5 min左右前哨淋巴結(jié)均顯像，故推薦手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇為注射美藍(lán)后的2～5 min?，F(xiàn)在多有同時(shí)聯(lián)合2種染料的臨床實(shí)驗(yàn)，成功率較單一染料明顯升高，假陰性率降低，復(fù)合染料可延緩彌散速度，提高了微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率。使用染料法檢測(cè)前哨淋巴結(jié)，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)機(jī)不好掌握并且術(shù)中要找到藍(lán)染淋巴結(jié)，在很大程度上只能依賴于操作人員的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。因此，對(duì)參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)無(wú)疑會(huì)提高前哨淋巴結(jié)的檢出成功率、準(zhǔn)確率，降低假陰性率。

1.2 核素法 臨床核素法檢出前哨淋巴結(jié)的常用的示蹤劑主要有Tc-99標(biāo)記的硫膠體、銻膠體、人血清清蛋白、硫化錸膠體、右旋糖酐等，其前哨淋巴結(jié)的檢出率和假陰性率分別為 90.0%～98.6%和2.2%～10.0%[4]。關(guān)于注射核素到手術(shù)的時(shí)間選擇報(bào)道各異，30 min至24 h均有報(bào)道，其中2～24 h為最多見的時(shí)間選擇，國(guó)內(nèi)報(bào)道大多為手術(shù)前1 d下午注射示蹤劑更有利于淋巴結(jié)的顯像。示蹤劑在乳腺組織中的彌散是沿著乳腺原有的淋巴管，而乳暈區(qū)域是泌乳管聚集的地方，有利于示蹤劑的引流與彌散，所以從理論上來(lái)講示蹤劑的注射部位在乳暈周圍更有利于前哨淋巴結(jié)的檢出。大量臨床數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，取前哨淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為按放射計(jì)數(shù)由高到低排序的前4枚，增加取淋巴結(jié)的數(shù)目能明顯增加前哨淋巴結(jié)檢出率，降低假陰性率，但是所取淋巴結(jié)大于4枚后不僅不會(huì)增加檢出率，還會(huì)使手術(shù)難度加大，手術(shù)時(shí)間增加，對(duì)腋窩組織的破壞更多，影響患者術(shù)后的預(yù)后[5]。核素法相比于其他檢測(cè)方法可以成功檢測(cè)到有轉(zhuǎn)移的內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)因?yàn)榭梢砸髦林醒雲(yún)^(qū)淋巴結(jié)或葉尖群淋巴結(jié)，其他檢測(cè)方法不易檢測(cè)出此類已跳躍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，所以臨床建議聯(lián)合2種方法檢測(cè)。

1.3 超聲及超聲造影法 近年來(lái)，有較多研究報(bào)道超聲及超聲造影檢測(cè)前哨淋巴結(jié)，相較于核素法超聲造影最大的優(yōu)點(diǎn)是沒有放射性污染、更安全，可于術(shù)前就明確前哨淋巴結(jié)的位置及其性質(zhì)。超聲造影檢測(cè)前哨淋巴結(jié)是在皮下注射造影劑，目前應(yīng)用最多的是超聲造影劑，即六氟化硫微泡與5 mL生理鹽水配制成的懸浮液，注射于患者乳暈周圍皮下，并邊注射邊按摩，時(shí)間為10～30 s，注射完畢后即可開始采集圖像。超聲檢測(cè)前哨淋巴結(jié)的局限性較大，對(duì)淋巴結(jié)的大小、深度、變化及組織聲抗的減低不能顯示清楚，因而不易區(qū)別前哨淋巴結(jié)，也不易鑒別淋巴結(jié)的病理性質(zhì)且極易漏掉較小的微轉(zhuǎn)移灶。而超聲造影檢測(cè)前哨淋巴結(jié)時(shí)注射造影劑后可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀測(cè)造影劑在淋巴管里的流向，從而根據(jù)淋巴管的走向判斷前哨淋巴結(jié)。與其他檢測(cè)方法相比，超聲造影能做到術(shù)前定性，根據(jù)造影劑的走向可以確定切口位置，精簡(jiǎn)了手術(shù)程序。國(guó)外有研究顯示，經(jīng)皮下注射超聲造影劑可準(zhǔn)確定位前哨淋巴結(jié)的位置并判斷其是否轉(zhuǎn)移，較藍(lán)染法更有優(yōu)勢(shì)，可避免前哨淋巴結(jié)陰性患者的有創(chuàng)SLNB[6-7]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)綜合100多例的研究結(jié)果顯示，超聲造影的檢出率為89.5%，假陰性率為7.0%～7.7%，假陰性率明顯低于染色法及核素法[7]。OMOTO等[8]認(rèn)為，造成超聲造影檢測(cè)前哨淋巴結(jié)檢出率低的原因可能有患者的年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)的直徑及深度等臨床因素，以及現(xiàn)在臨床所用儀器不夠精密使得采集的圖像不足以辨別淋巴結(jié)的病理性質(zhì)等。有文獻(xiàn)證明，超聲造影和其他檢測(cè)方法合用檢出前哨淋巴結(jié)能顯著降低SLNB的假陰性率[9-11]。超聲造影檢測(cè)前哨淋巴結(jié)作為一種新的檢測(cè)方法還不夠成熟，超聲判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是由超聲醫(yī)生根據(jù)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、縱橫比、皮髓質(zhì)厚度比、血流、淋巴門結(jié)構(gòu)等因素結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)而主觀判定的，其準(zhǔn)確性跟器械的精準(zhǔn)程度、醫(yī)生的操作、經(jīng)驗(yàn)程度密切相關(guān)。由于臨床試驗(yàn)更多，超聲造影法將會(huì)更加完善，能夠?qū)LNB起到不可估量的作用。

1.4 熒光法 熒光法檢測(cè)前哨淋巴結(jié)既在乳暈皮內(nèi)或皮下注射吲哚菁綠熒光示蹤劑顯示淋巴管走向及腋窩前哨淋巴結(jié)。近年來(lái)，用此方法檢測(cè)前哨淋巴結(jié)的報(bào)道越來(lái)越多，國(guó)內(nèi)大多數(shù)數(shù)據(jù)顯示，吲哚菁綠為示蹤劑檢出淋巴結(jié)的成功率高、假陰性率小、操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線短，適合用于臨床普及。

1.5 聯(lián)合檢測(cè)法 有文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)染料法前哨淋巴結(jié)平均檢出率為89.84%，核素法檢出率平均為92.26%，聯(lián)合法檢出率平均為94.93%[12]。染色法是根據(jù)染色的淋巴管追蹤前哨淋巴結(jié)，術(shù)前不知道前哨淋巴結(jié)的位置，術(shù)中選擇刀口盲目且腋窩環(huán)境復(fù)雜時(shí)尋找前哨淋巴結(jié)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，而核素法可解決這些問(wèn)題，根據(jù)γ探頭可定位到放射“熱點(diǎn)”最高的前哨淋巴結(jié)，術(shù)前即可確定切口，術(shù)中根據(jù)“熱點(diǎn)”尋找也較簡(jiǎn)易。而在原發(fā)腫瘤離腋窩較近患者中，前哨淋巴結(jié)的檢出受到放射性的干擾，此時(shí)染色法即可發(fā)揮其作用。染色法和核素法聯(lián)合可以互補(bǔ)增加前哨淋巴結(jié)的檢出率，降低假陰性率。國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果顯示，吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)作為示蹤劑檢出前哨淋巴結(jié)是一種明顯優(yōu)于僅使用亞甲藍(lán)作為示蹤劑檢出前哨淋巴結(jié)的方法。吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)組示蹤前哨淋巴結(jié)檢出率為98.00%，假陰性率為4.26%，單獨(dú)使用亞甲藍(lán)組的前哨淋巴結(jié)檢出率為94.00%，假陰性率為13.04%[13-14]。并且較染色法聯(lián)合核素法，吲哚菁綠無(wú)放射性污染，無(wú)需特殊的設(shè)備，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，更適合用于臨床上進(jìn)行普及。

2 影響前哨淋巴結(jié)活檢的主要臨床因素

2.1 年齡和體重指數(shù)（BMI） 很多臨床研究報(bào)道，年齡小于50歲的患者前哨淋巴結(jié)檢出率較高。有研究顯示，年齡每增加1歲或BMI每增加1個(gè)單位，SLNB的成功率就降低5.0%，＜50歲的患者，前哨淋巴結(jié)活檢失敗率僅為7.8%，而大于或等于50歲的患者失敗率達(dá)到22.1%。年齡大的患者腋窩淋巴管退化，引流不佳，不能正確地顯示前哨淋巴結(jié)，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)檢出率降低，假陰性率增高。肥胖患者由于腋窩脂肪較多，本身使得手術(shù)困難增加，其淋巴管又因?yàn)橹镜淖枞黾邮聚檮┑囊麟y度，前哨淋巴結(jié)不易顯示。有研究結(jié)果顯示，在示蹤劑中適當(dāng)?shù)丶尤脲a膠體或加大示蹤劑的劑量均有助于降低年齡和BMI對(duì)前哨淋巴結(jié)檢出的不利影響，提高檢出率降低假陰性率[15-16]。

2.2 腫瘤大小 原發(fā)腫瘤的大小決定了乳腺癌的分期，腫瘤直徑大于2 cm的患者前哨淋巴結(jié)檢出率明顯較直徑小于2 cm低。NOGUCHI等[17]的一項(xiàng)回顧性研究表明，直徑小于1.5 cm的腫瘤沒有發(fā)現(xiàn)假陰性例子。腫瘤體積大導(dǎo)致注射染料的范圍較大，一部分染料流入非腫瘤引流區(qū)域淋巴管及淋巴結(jié)，所以前哨淋巴結(jié)顯像不佳，還有可能是因?yàn)槟[瘤周圍淋巴引流通道破壞，腋窩淋巴結(jié)無(wú)法正常顯示，均會(huì)使假陰性率增加。

2.3 腫瘤位置 外上象限的腫瘤前哨淋巴結(jié)檢出率較低，尤其是核素法檢測(cè)前哨淋巴結(jié)，其可能是因?yàn)橥馍舷笙薜哪[瘤距離腋窩較近，術(shù)中檢測(cè)“熱點(diǎn)”時(shí)易受散射干擾，或由于外上象限淋巴管引流豐富，示蹤劑進(jìn)入非腫瘤引流淋巴管的概率較高，導(dǎo)致檢出率降低。也有文獻(xiàn)顯示，外上象限原發(fā)腫瘤行切除活檢時(shí)切斷了淋巴通道，使染料無(wú)法到達(dá)前哨淋巴結(jié)，從而使前哨淋巴結(jié)檢出率降低[18]。大量臨床試驗(yàn)也證實(shí)，位于乳腺內(nèi)側(cè)的腫瘤前哨淋巴結(jié)的檢出率也很低，普遍認(rèn)可的原因是內(nèi)乳淋巴結(jié)的存在。有研究結(jié)果顯示，內(nèi)乳淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為25.21%，如果患者腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，而是通過(guò)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至胸骨旁淋巴結(jié)及鎖骨下淋巴結(jié)，這時(shí)只是單純的行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢是難以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的[19]。這提示臨床醫(yī)生在臨床上遇到特殊部位的腫瘤患者，應(yīng)在SLNB時(shí)采用聯(lián)合方法檢測(cè)，盡量降低假陰性率。

2.4 標(biāo)本病檢方式 常見的病檢方式有冰凍切片活檢，冰凍切片活檢+快速免疫組化、遞轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）、石蠟切片病檢等?，F(xiàn)臨床上多采用的是冰凍切片病理+快速免疫組化的聯(lián)合檢測(cè)，冰凍切片病理是一種術(shù)中快速檢測(cè)的方法，其本身的準(zhǔn)確率就不夠高，并且需要有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生判斷，假陰性率較高，聯(lián)合快速免疫組化后準(zhǔn)確率明顯增高，假陰性率降低。有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，僅用冰凍切片病理時(shí)準(zhǔn)確率為80.0%，假陰性率為12.5%，冰凍切片病理聯(lián)合快速免疫組化后準(zhǔn)確率為95.0%，假陰性率為3.1%。顯著高于單獨(dú)冰凍切片病理[20]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，冰凍切片的層數(shù)增加會(huì)使檢出微轉(zhuǎn)移灶的概率顯著增加，國(guó)際乳癌研究組對(duì)921例乳腺癌患者的單層切片蘇術(shù)精-伊紅（HE）染色陰性的切片進(jìn)行了6個(gè)層面的HE染色，發(fā)現(xiàn)9%的切片有微轉(zhuǎn)移灶[21]。國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果顯示，在HE染色陰性的前哨淋巴結(jié)中用RT-PCR檢測(cè)法檢測(cè)到有19.4%的微轉(zhuǎn)移[22]。同免疫組化一樣，RT-PCR是檢測(cè)前哨淋巴結(jié)的敏感方法，有較大的臨床價(jià)值，但因其設(shè)備昂貴，標(biāo)本處理煩瑣，現(xiàn)未被應(yīng)用于臨床。

2.5 跳躍式轉(zhuǎn)移 發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移的原因是局部淋巴結(jié)的解剖異常，有文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌跳躍式轉(zhuǎn)移的概率為5.5%～19.2%，有部分前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移于腋窩以外。有病例顯示的前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)于腋窩以外，分別出現(xiàn)在鎖骨上、鎖骨下、胸肌間或胸廓內(nèi)等。

2.6 未嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 目前認(rèn)為，前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)征主要為T1-2N0M0期乳腺癌患者，即早期患者，臨床未捫及腫大淋巴結(jié)，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其禁忌證主要有多中心病灶、乳房或腋窩手術(shù)史、放療及化療史、炎性乳腺癌、臨床觸診N2期淋巴結(jié)。多中心病灶以前是絕對(duì)禁忌證，因?yàn)槎嘣钚圆≡罨蚨嘀行娜橄侔┑牧馨鸵魍ǖ罆?huì)發(fā)生變化，影響前哨淋巴結(jié)的檢出。現(xiàn)在有觀點(diǎn)認(rèn)為，多中心性病灶乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢是可行的，乳暈周圍注射示蹤劑可幫助檢出和定位全部病灶[23]。目前，普遍認(rèn)為乳房及腋窩的手術(shù)史會(huì)切斷乳腺的正常淋巴引流通道，使前哨淋巴結(jié)不易定位，目前的前哨淋巴結(jié)檢出方法均是通過(guò)染料及示蹤劑在淋巴管通路的走向而判斷前哨淋巴結(jié)的位置，如果因?yàn)樾g(shù)前的活檢及乳腺或腋窩的手術(shù)而導(dǎo)致淋巴管通路被破壞，就很難在沒有指示的情況下檢出前哨淋巴結(jié)。而有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，有乳腺及腋窩手術(shù)史的患者前哨淋巴結(jié)的檢出率可高達(dá)97%，故有乳腺或者腋窩手術(shù)史的患者也可以行前哨淋巴結(jié)活檢，其原因可能是再生了新的淋巴結(jié)引流通路，從而并不影響示蹤劑的彌散[24-25]。關(guān)于乳腺癌的新輔助化療對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢的影響至今為止仍在爭(zhēng)論，尚沒有統(tǒng)一的結(jié)論。GIMBERGUES等[26]的研究顯示，在腋窩淋巴結(jié)分期為N0的患者中，新輔助化療并不影響前哨淋巴結(jié)的檢出率和假陰性率，而在腋窩淋巴結(jié)分期為N1和N2的患者中新輔助化療會(huì)明顯的影響前哨淋巴結(jié)檢出的假陰性率，且假陰性率高達(dá)29.6%。

2.7 操作者的技術(shù)熟練程度 前哨淋巴結(jié)活檢的技術(shù)學(xué)習(xí)曲線是指從熟悉到熟練地掌握前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的過(guò)程，HAIGH等[27]認(rèn)為醫(yī)天需要完成25～30例手術(shù)訓(xùn)練才能熟練掌握前哨淋巴結(jié)檢出的技術(shù)并且有較高的檢出率和相對(duì)較低的假陰性率。SAWAI等[28]試驗(yàn)的結(jié)論是，臨床醫(yī)師至少要親自操作10次以上的前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)，前哨淋巴結(jié)的檢出率才會(huì)上升至90%以上，但是在少于30次的前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)之前假陰性率都會(huì)在5%以上。

SLNB可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥并且提高患者的生活質(zhì)量，目前臨床上乳腺癌早期患者多行SLNB。為了降低前哨淋巴結(jié)檢出的假陰性率，建議2種檢出方法聯(lián)合，并且把患者的年齡、腫瘤位置、有無(wú)腋窩淋巴結(jié)腫大等各因素進(jìn)行綜合考慮。