孫增濤表證辨治擷粹

李云輝

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

表證是臨床常見病證和多發(fā)病證，是指外感六淫等邪氣或從口鼻而入，或從皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，正氣與邪氣交爭于表的輕淺證候，臨床以新起惡風(fēng)寒或惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、噴嚏、鼻塞、流涕、咽喉癢痛、舌淡紅、苔薄、脈浮等為主要表現(xiàn)，《景岳全書》指出：“表證者，邪氣自外而入者也。凡風(fēng)寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也……病自表而入者，方得謂之表證?！逼湟荒晁募局芯砂l(fā)生，但因其病程較短、病位較淺，常可自愈或初期癥狀較輕，臨床上常為醫(yī)患所忽視，治療時往往不詳加辨治、斟酌，而導(dǎo)致表證常因失治、誤治而發(fā)生傳變，病邪由表入里，病程由短拖長，甚至變生它證而使患者病情較重，臨床治療愈加困難，為醫(yī)患雙方造成更多的不便。

孫增濤教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，長期從事中西醫(yī)結(jié)合防治呼吸系統(tǒng)疾病的臨床和研究工作，先后承擔(dān)國家級、省部級等各類課題20余項，多次獲得國家級及省部級獎勵。孫教授熟諳中醫(yī)學(xué)理論，于表證的治療經(jīng)驗豐富，在表證的治療中，善于把握其寒熱正邪的變化，及時準(zhǔn)確用藥，截斷其病勢，防止其病邪傳變或變生他病。現(xiàn)舉孫教授辨治表證驗案，介紹其經(jīng)驗如下。

1 寒溫并用以解表

寒溫并用是相反相成用藥的具體體現(xiàn)之一，孫教授指出寒溫并用不僅是指在寒熱病機并存的病機較為復(fù)雜，其治法不得以其中一方面而療之時，當(dāng)寒溫并用，一舉兩得，并辨證權(quán)衡病機的主次、寒熱的多少來決定寒溫用藥之比重，以達到調(diào)整上下陰陽表里的協(xié)調(diào)關(guān)系的目的，還包括在外感表證等病機較為單純的病證中，其并非是寒熱病機并存，此時亦可寒溫并用，根據(jù)病邪性質(zhì)不同，或以溫為主，或以寒為主，于一派溫性藥之中加入辛涼藥物或于一派寒涼藥之中加入溫性藥，取長補短，寒借溫之先導(dǎo)，鼓動陽氣以祛邪外出且防涼遏閉邪，溫借寒之涼潤，以防燥烈傷陰，寒溫兼而用之，以求陰平陽秘，病邪以解而正氣以存。

驗案1.王某，男，14歲。2014年12月8日初診。

主訴：發(fā)熱4天?；颊咴V4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.3℃～37.5℃，伴有頭痛、咳嗽等癥狀，自服銀翹解毒等類中成藥，癥狀未見明顯緩解，遂來就診?，F(xiàn)發(fā)熱，晨起體溫37.5℃，伴有惡寒，頭痛，身拘緊不適，乏力，咽緊咽癢，時有咳嗽，無咽痛。舌淡紅苔薄，脈浮緊。處方：

荊芥10g，紫蘇葉10g，羌活10g，蔓荊子10g，杏仁10g，蟬蛻10g，僵蠶10g，連翹16g，蘆根20g，陳皮10g，川芎10g，甘草6g。4劑，并囑患者于當(dāng)日取藥后盡服1劑。

服藥4劑后，熱退，惡寒頭痛等癥狀消失，微咳有痰不易出。予原方去羌活、川芎，加紫菀20g潤肺化痰止咳，繼服3劑而愈。

按語：冬日風(fēng)寒之邪盛，患者感受風(fēng)寒之邪，邪犯肺衛(wèi)，正氣抗邪于外，正氣與邪交爭則發(fā)熱，寒為陰邪，易襲陽位，而頭為諸陽之會，風(fēng)寒之邪侵襲，經(jīng)氣不利，則頭痛，身拘緊不適，風(fēng)寒襲肺，肺氣宣發(fā)肅降失常，氣道不利，則咽緊，時有咳嗽，此為風(fēng)寒犯表之表證，治療當(dāng)祛風(fēng)散寒解表為主。因此方以荊芥辛溫，透表達邪；蔓荊子、川芎、羌活祛風(fēng)寒止痛，舒筋活血以通經(jīng)氣；紫蘇葉辛溫宣散，以助荊芥解表散寒，同時蘇葉寬胸，通利氣道，可治咽喉之不利；蟬蛻咸甘，升浮宣透，可宣散透達；僵蠶辛苦氣薄，得天地清化之氣，可勝風(fēng)除濕，蟬蛻僵蠶合用，可升陽中之清陽也，使內(nèi)郁之寒邪透達于外而解。然而，荊芥、川芎、羌活、紫蘇葉等皆為辛溫之品，于表證的初期階段，表邪極易隨身體寒熱之變化而變化，因此孫教授于大隊辛溫之藥中加連翹、蘆根，一方面辛涼之連翹可助荊芥透表，另一方面連翹、蘆根之涼可制約大隊辛溫藥之溫性太過，同時又可先安未受邪之地，防止風(fēng)寒之邪入里化熱侵及氣分，如此寒溫并用，以溫為主，大隊辛溫之藥合用，使風(fēng)寒之邪辛溫宣散以解，少量辛涼之品，使辛溫不致太過損及陰液，又可未病先防，截斷其疾病發(fā)展趨勢，藥證相對，其證乃解。

驗案2.謝某，男，29歲。2015年3月4日就診。

主訴：咳嗽5天。患者訴5天前無明顯誘因而出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，微咳，未予重視，自服感冒藥后發(fā)熱退，咳嗽未見緩解，咳雖不甚但時時陣發(fā)，遂來就診。就診時患者咳嗽，以陣發(fā)性干咳為主，伴有咽干咽癢，無發(fā)熱，稍有惡寒，無頭痛鼻塞流涕等，納可，寐尚安。舌紅苔薄白，脈滑數(shù)。處方：

金銀花20g，連翹16g，前胡10g，桔梗10g，蟬蛻10g，僵蠶10g，紫蘇葉6g，紫菀20g，款冬花20g，杏仁10g，麥冬10g，甘草6g。7劑，并囑患者于當(dāng)日取藥后盡服1劑。

服藥后患者惡寒癥狀消失，咳嗽亦明顯減輕，咽干仍有，于原方麥冬改為20g，繼服3劑而愈。

按語：“有一分惡寒，就有一分表證”，此患者病程較短，病位淺，伴有微惡寒，此為風(fēng)熱之邪犯表，風(fēng)熱為陽邪，易襲陽位，風(fēng)邪犯衛(wèi)，肺失宣降，故見咳嗽，病位較淺，故其咳嗽不甚。風(fēng)善行而數(shù)變，故其咳嗽以陣發(fā)性為主，風(fēng)熱相煽，易傷陰液，故可見咽干、咽癢，咳嗽以干咳為主，此為風(fēng)熱犯表之表證，治療當(dāng)以祛風(fēng)散熱解表為主，以銀翹散為基礎(chǔ)方加減，方以金銀花、連翹辛涼之品為君，解表散熱以透表達邪；前胡、桔梗、紫菀、款冬花、杏仁等宣肺利咽止咳，以恢復(fù)肺氣之宣降，同時防止熱邪入里，形成痰熱壅肺之勢；蟬蛻、僵蠶以助金銀花、連翹祛風(fēng)透達在表之邪，然金銀花、連翹、紫菀、款冬花等皆為寒涼之性，其性沉降，辛散之力較弱，且易涼遏而使表邪不得外散，故而孫教授于大隊的辛涼、甘寒之品中配伍辛溫之紫蘇葉，一方面助辛涼之劑辛散之性，加強辛散解表之力，同時又防止諸多甘寒之品涼遏太過而使皮毛閉塞，邪不得解，如此寒溫并用，以寒為主，大隊辛涼、甘寒之品合用，風(fēng)熱之邪辛散以解，少量辛溫佐入，助其解表同時防止涼遏，方證對應(yīng)，其證乃平。

2 扶正祛邪以解表

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。孫增濤教授指出，表證的臨床辨證中當(dāng)時時注意人體之正氣，切不可獨執(zhí)著于祛邪一面。外感六淫之邪之所以侵犯人體，乃是由于人體自身陰陽失于平衡，在祛邪過程中當(dāng)不忘扶正，中藥組方湯劑的目的乃為調(diào)動人體自身之能力以祛邪外出，因此在臨證用藥中當(dāng)辨正氣之多少以權(quán)藥物之配伍，正氣僅為不足而尚可與邪相爭之時，只需以少量扶正之品扶助正氣之不足即可，此時當(dāng)以祛邪為主，扶正為輔，當(dāng)正氣虛損，無力抗邪時，僅以少量扶正不能達到目的，此時當(dāng)根據(jù)虛損之程度，以扶正為主，正氣充足，邪氣自祛。下列驗案3中正氣僅為不足以祛邪外出，加重黨參之用量以扶助正氣即可祛邪外出，而驗案4中患者陽氣久傷，若僅以黨參補氣之品難以達輔助正氣之目的，故方以辛熱之附子既除表里之沉寒又可補其元陽以扶正，正氣以存，邪氣乃解。

驗案3.徐某，男，32歲。2015年12月28日就診。

主訴：發(fā)熱伴咳嗽5天。患者訴5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴有惡寒，陣發(fā)寒熱，無咳嗽，經(jīng)輸液（具體用藥不詳）治療汗出后體溫下降，時隔不久復(fù)發(fā)熱，且伴有咳嗽，于門診就診，現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.9℃，伴有咳嗽，咽喉不利，咳痰色淡黃，納可，寐安。舌偏紅，脈浮緊。處方：

柴胡16g，黃芩16g，黨參16g，半夏10g，前胡10g，桔梗10g，浙貝10g，百部10g，紫菀20g，陳皮10g，杏仁10g，款冬花20g，甘草6g。7劑。

患者服藥后發(fā)熱退，惡寒消失，咳嗽亦明顯減輕。

按語：患者以“發(fā)熱”為主證，患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，此為外感風(fēng)寒之邪侵及人體，正氣與邪氣交爭于肌表，正氣與邪氣相爭之發(fā)熱，但正氣與邪氣相爭，雖可爭但力有不及仍不足以祛邪而外出，其發(fā)熱為陣發(fā)寒熱，即所謂往來寒熱，此為正氣不足以祛邪外出，交爭于肌表之征象。患者雖出現(xiàn)咳嗽癥狀，咳嗽不甚，且伴有咽喉不利，此為外感風(fēng)寒之邪侵及皮毛，皮毛受邪，內(nèi)應(yīng)于肺，肺氣失宣所致。因此，此證仍屬于表證之范疇。但患者咳痰色淡黃，舌偏紅，此為病邪有入里化熱之趨勢，則此為邪在半表半里之表證。因此治療當(dāng)扶正解表為主，兼以清里，截斷化熱入里之病勢。方以小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減。柴胡味辛味苦，性微寒，升中有散，升中有降，可透表泄熱，透達郁滯于半表半里之邪氣，推陳致新；黃芩苦寒降泄，可泄熱消痰下氣，與柴胡之升散并用，既可透邪解表，又防入里化熱，病勢漸進；重用黨參，取其扶助正氣之用，以使正氣充足以助柴胡、黃芩等祛邪外出，透邪達表；同時以前胡、桔梗、浙貝、百部、紫菀、陳皮、杏仁等宣肺化痰止咳之品既可宣發(fā)肺氣，化痰止咳，同時未病先防，截斷其入里化熱之趨勢，防其失治誤治而成痰熱壅肺之變證。此半表半里之表證，孫教授遵《傷寒論》小柴胡湯之旨，“但見一證便是，不必悉具”，抓住陣發(fā)寒熱之主證，于小柴胡湯應(yīng)用時，重用扶助正氣之黨參，扶正以祛其邪，同時以動態(tài)眼光看待疾病之變化，未病先防，清泄欲入里化熱之邪，防止疾病的傳變，如此方效如桴鼓。

驗案4.李某，男，26歲。2014年8月21日初診。

主訴：自覺發(fā)熱、畏寒伴乏力1周?；颊咦栽V長期工作于零下17℃低溫環(huán)境，近日自覺發(fā)熱，伴周身拘緊，四肢關(guān)節(jié)酸痛而涼，乏力，自汗出，嗜臥，渴喜熱飲不多，時咳嗽，少痰，納少寐可，二便尚調(diào)。舌暗紅苔薄膩，脈浮。查體溫：36.7℃，自訴曾自查體溫亦未超過37℃。處方：

附子10g（先煎），羌活10g，麻黃6g，細(xì)辛3g，知母20g，桔梗10g，前胡10g杏仁10g，甘草6g。

二診：服藥3劑后，患者訴畏寒減，四肢關(guān)節(jié)酸痛涼亦減，仍有咳嗽，自汗出，時有乏力，舌淡暗苔薄，脈弦滑小浮。處方：附子10g（先煎），桂枝10g，羌活10g，細(xì)辛3g，知母20g，桔梗10g，前胡10g，炙黃芪20g，防風(fēng)10g，白術(shù)10g，甘草6g。4劑。

隨訪，服藥4劑后，諸癥大減，已可正常工作。

按語：本案患者久居寒冷之地，寒為陰邪，漸傷陽氣，復(fù)又外感寒邪，其陽氣不足以外推寒邪以表解，故自覺發(fā)熱而實不熱，同時并見；寒邪侵及在表之肢體筋肉，則見周身拘緊，陽虛不能溫煦四肢關(guān)節(jié)，則見四肢關(guān)節(jié)酸痛而涼，外感寒邪侵襲肺衛(wèi)，肺氣失調(diào)，則見咳嗽等癥，結(jié)合舌脈，患者為陽虛外感之表證。治以麻黃附子細(xì)辛湯加減以扶正助陽解表。麻黃細(xì)辛附子湯為素體陽虛，外感風(fēng)寒而設(shè)。陽氣素虧，陰寒內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)寒，兩寒相加，其勢更勝，陽氣虧虛不能祛邪外出，治療重在助陽扶正解表散寒。方中麻黃辛溫，可發(fā)汗解表，宣通肺氣，使在表之寒邪得解；附子“能除表里沉寒，溫中強陰，暖五臟，回陽氣……”（《本草正言》），扶正助陽以解表；細(xì)辛辛溫，入少陰可助麻黃解少陰表邪；羌活祛風(fēng)除濕通陽，可助麻黃、細(xì)辛以解在表在寒濕；桔梗、前胡與杏仁相伍，恢復(fù)肺氣之升降；知母甘寒，可除熱，以防汗出不解之余熱未盡也，同時又佐制麻、附之辛熱之性。諸藥以麻黃細(xì)辛附子湯為主，重在扶正解表，使表邪以解。

二診時患者癥狀減輕，其證未變，守其方而予以加減?；颊咦院钩?，身乏力，此為氣虛不能固攝之象也，于原方易麻黃為桂枝，取桂枝發(fā)汗之力較弱而不易傷及正氣，同時桂枝又可通行陽氣，助附子祛在里之沉寒也；酌加玉屏風(fēng)散，以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)既可益氣固表以止汗解乏，使邪有出而正不虧，又可助附子等扶助人體正氣以達祛邪外出之目的。

孫增濤教授在表證的辨證治療中，時時注意抓住最基本的寒熱正邪的變化，并注意表證易于傳變之特性，以動態(tài)的眼光辨治疾病，在處方用藥中不拘泥于經(jīng)方與時方之界限，常常兩者合而用之，且辨證用藥中著重對于經(jīng)方、時方思路與方法的繼承，并于臨證中根據(jù)病情之變化靈活運用，加減變化，合理選方，適當(dāng)用藥，有是證用是方，從而使藥達病所，療效立顯。