李淑良治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗(yàn)

★ 李蕾　劉靜（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院耳鼻喉科 北京 100091）

變應(yīng)性鼻炎又稱過敏性鼻炎是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病［1］。屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，鼻鼽是指以陣發(fā)性和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、打噴嚏、流清涕為主要特征的鼻?。?］，是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病。 2016年Wang等［3］報(bào)告國(guó)內(nèi)18個(gè)城市變應(yīng)性鼻炎的患病率升高至18%，表明中國(guó)變應(yīng)性鼻炎的流行狀況整體仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，因此對(duì)該病的研究和防治已成為世界范圍內(nèi)倍受關(guān)注的健康問題［4］。筆者老師李淑良教授憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，辨證論治，取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1　準(zhǔn)確定位臟腑

李老在對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療中，首先強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確定位臟腑。本病以肺、脾、腎三臟的虛損最為多見，尤以肺氣虛為主［5］。肺脾腎三臟通過臟腑經(jīng)絡(luò)與鼻竅生理功能密切相關(guān)，肺開竅于鼻，脾不及九竅不通，腎為欠為嚏。肺脾腎三臟之間也互相影響，在五行生克中，脾土生肺金，肺金生腎水。因此，在辨證中要以整體觀念，準(zhǔn)確的定位臟腑。變應(yīng)性鼻炎病機(jī)多為臟腑虛損，正氣不足，復(fù)加風(fēng)寒異氣侵襲而致。經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。當(dāng)機(jī)體衛(wèi)外功能下降，正氣不能抵御外邪，衛(wèi)陽(yáng)失固，若外邪乘虛而入，則導(dǎo)致鼻鼽。而鼻鼽發(fā)作時(shí)，可常年性、持續(xù)性發(fā)病，亦可季節(jié)性、陣發(fā)性加重。在持續(xù)發(fā)作或緩解期時(shí)，往往以虛證為主，在季節(jié)性或陣發(fā)性加重時(shí)，通常有營(yíng)衛(wèi)不和或外邪侵襲之實(shí)證。因此，針對(duì)病機(jī)，準(zhǔn)確定位臟腑，辨清虛實(shí)，是治療變應(yīng)性鼻炎的基本原則。

2　局部辨證與整體辨證結(jié)合

李老針對(duì)耳鼻喉科疾病的特點(diǎn)提出了在四診合參的同時(shí)，尤其強(qiáng)調(diào)局部辨證與整體辨證的結(jié)合。李老認(rèn)為耳鼻喉疾病病位深在，要借助適當(dāng)方法明確局部表現(xiàn)，局部表現(xiàn)可更直接反映病變性質(zhì)，再結(jié)合全身情況，可提高辨證的準(zhǔn)確性。耳鼻咽喉諸竅雖然位于頭面部，但其與五臟六腑有著整體統(tǒng)一性，其功能與臟腑關(guān)系密切?！鹅`樞》云：“五臟常內(nèi)閱于上七竅也?！崩缱儜?yīng)性鼻炎患者，都有鼻癢、噴嚏、清涕癥狀，但局部體征大相徑庭，肺氣虛寒型患者鼻腔粘膜腫脹、顏色淡紅，腎陽(yáng)不足型患者鼻腔粘膜水腫、顏色蒼白，肺經(jīng)風(fēng)熱型患者則表現(xiàn)為粘膜充血，顏色偏紅［6］，同時(shí)伴有不同的全身癥狀。因此在診斷中，要重視其局部體征，如鼻腔黏膜、鼻甲形態(tài)等。李老重視局部視診，強(qiáng)調(diào)充分借助適當(dāng)?shù)默F(xiàn)代化檢查方法，做到更全面的視診，這有助于正確判斷疾病病機(jī)，以對(duì)癥下藥，這也是中西醫(yī)結(jié)合診治疾病的優(yōu)勢(shì)。

3　常見證型與常用方藥

3.1肺脾兩虛 這是臨床最常見的證型，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述，經(jīng)云：“肺主鼻，開竅于鼻，肺和則鼻能知香臭矣 ?！倍楹筇熘?，氣血生化之源，機(jī)體生命活動(dòng)的持續(xù)和氣血津液的生化都有賴于脾之運(yùn)化。肺主一身之氣，尤其是宗氣的形成，主要來源于肺呼吸之清氣與脾胃運(yùn)化之水谷精氣結(jié)合而成。若肺脾不足，氣血生化乏源，精微無(wú)以上乘，則鼻竅不通，清涕量多，噴嚏連連，少氣懶言，腹脹便溏，病程遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。李老在本證型的治療中以培土生金為原則，主要用藥有黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、高良姜、炒扁豆、蓮子肉、山藥、辛夷、白芷、蟬衣、丹皮、甘草等。其中玉屏風(fēng)散可以健脾益氣；高良姜溫中散寒；炒扁豆、蓮子肉、山藥健脾和中；蟬衣、丹皮散風(fēng)涼血；辛夷、白芷引經(jīng)通竅。

3.2肺腎不足 腎為先天之本，其藏精，可滋養(yǎng)鼻竅，主納氣，可助鼻息通利。若腎氣不足，失于攝納，氣浮于上而致噴嚏頻作?！端貑枴ば魑鍤庹摗吩疲骸拔鍤馑?，腎為欠為嚏。”而肺與腎之間關(guān)系密切，在五行中，肺屬金，腎屬水，“金水相生”?！额愖C治裁·喘證》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！币虼?，只有腎氣充盛，肺氣得到溫養(yǎng)，上奉于鼻竅，鼻竅功能合利。若肺腎不足，患者多鼻癢難忍，清涕量多，噴嚏頻發(fā)，早晚較甚，畏寒怕冷，耳鳴少寐，腰膝酸軟，夜尿頻多，多為常年性發(fā)作。李老在本證型的治療中以肺腎同調(diào)為原則，常用藥物有黃精、百合、玉竹、辛夷、白芷、防風(fēng)、菟絲子、淫羊藿、蟬衣、細(xì)辛、桂枝等。其中黃精、玉竹、百合滋腎益肺、補(bǔ)而不膩；菟絲子、淫羊藿溫補(bǔ)腎氣；細(xì)辛祛風(fēng)散寒通竅；桂枝溫經(jīng)散寒解表。

由此可見，在鼻鼽的治療中，從肺氣不足治療只是其中的一個(gè)方面，從脾虛、從腎虛聯(lián)合治療都是臨床常用的方法，應(yīng)該根據(jù)患者的總體辨證情況來決定治療方案，或補(bǔ)肺、或健脾、或溫腎，或肺脾同治、或肺腎同調(diào)、或脾腎雙補(bǔ)。

4　治未病

包括防止變應(yīng)性鼻炎反復(fù)發(fā)作，防治并發(fā)癥兩個(gè)方面。

季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎的患者一般有明顯的發(fā)病規(guī)律，李老強(qiáng)調(diào)可以在發(fā)病季節(jié)之前的1～2周針對(duì)患者情況，辨證使用中藥調(diào)整臟腑功能，控制發(fā)作，減輕癥狀。變應(yīng)性鼻炎患者病機(jī)多以臟腑虛損為主，因此扶正治療，可以提高患者機(jī)體免疫功能，在患者緩解期，可以辨證使用一些代茶飲方劑，補(bǔ)益氣血，延緩復(fù)發(fā)。

變應(yīng)性鼻炎具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，如果不積極治療，可并發(fā)變應(yīng)性鼻竇炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎等疾病。因此，李老強(qiáng)調(diào)要必須全面認(rèn)識(shí)疾病的病因和機(jī)理，局限疾病，治療疾病，防止其復(fù)發(fā)及傳變。在治療變應(yīng)性鼻炎時(shí)，注重扶正固本的同時(shí)，兼顧周圍組織器官，“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”要及時(shí)防止疾病的傳變和發(fā)展。

5　注重調(diào)護(hù)

李老認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作與環(huán)境因素，生活起居，飲食情況，情志不舒密切相關(guān)。因此，在藥物治療的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)避免接觸過敏原，規(guī)律生活，清淡飲食，調(diào)暢情志。變應(yīng)性鼻炎往往在春季、秋季加重，因此在治療中，健脾益肺的同時(shí)，兼顧疏肝養(yǎng)血理氣。

6　典型病案

患者某某，女，30歲。主因反復(fù)流清涕、打噴嚏、鼻塞2年加重1月就診。在外院做過敏原皮試示屋塵螨3+，粉塵螨3+。服用抗組胺類藥物效果不佳。2年間上述癥狀反復(fù)發(fā)作，近1月程度加重，伴乏力氣短，為進(jìn)一步診治，來我門診就診。局部檢查示：雙側(cè)下鼻甲淡紅水腫，雙側(cè)下鼻道可見清稀分泌物。舌質(zhì)淡，舌體胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：鼻鼽，證屬肺脾氣虛證。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎。處方：黃芪30g、白術(shù)10g、防風(fēng)10g、百合30g、高良姜10g、羌活10g、白芷10g、辛夷10g、薄荷6g、蟬衣10g、丹皮10g、烏梅10g、甘草6g，共14劑。

復(fù)診：患者訴鼻塞、流清涕、打噴嚏明顯好轉(zhuǎn)，夜間時(shí)有鼻塞。檢查示雙側(cè)下鼻甲粘膜蒼白，水腫較前減輕，各鼻道未見異常分泌物。舌質(zhì)淡、苔白，中間有剝脫，脈細(xì)。處方：上方加蓮子肉15g、大棗10g、益母草30g。14劑。

復(fù)診：患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，上方繼服14劑。

按：李老認(rèn)為本例患者為肺脾氣虛證，治應(yīng)培土生金，補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)固表。遣方用藥中以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣健脾固表，寓有培土生金之意。辛夷、白芷、薄荷散風(fēng)通竅，百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺，蟬衣疏風(fēng)止痙，高良姜溫散寒邪，丹皮活血涼血，且防藥物過于溫燥，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，肺脾同調(diào)，收散并舉，以益氣為主，兼以散邪通竅，共奏補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)固表，疏風(fēng)通竅之功。復(fù)診，諸證皆減，訴夜間鼻塞，加用蓮子肉、大棗、益母草健脾化瘀通竅，取得了滿意的臨床療效。

綜上所述，李老認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎的治療以準(zhǔn)確定位臟腑，辨清虛實(shí)為基本原則；標(biāo)本兼顧，充分結(jié)合局部辨證與整體辨證為主要途徑；以控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、預(yù)防并發(fā)癥為主要目的；重視調(diào)護(hù)、積極避免誘因，有助于提高臨床療效。