從積聚演變論治多囊腎

★ 于思明　景藝雅（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 哈爾濱 150036）

多囊腎是一種單基因遺傳病，分為常染色體顯性多囊腎和常染色體隱性多囊腎［1］。其中常染色體顯性多囊腎好發(fā)生于成年人，可累及全身多個(gè)臟器。于腎臟，主要表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟多個(gè)液性囊腫的形成，隨著病情的進(jìn)展，囊腫數(shù)量和體積不斷增加，逐漸破壞腎臟的結(jié)構(gòu)和功能。據(jù)流行性病學(xué)統(tǒng)計(jì)，其是引起終末期腎病的第四位疾?。?-3］。多屬于中醫(yī)學(xué)“積聚、腰痛、水腫、尿血”等范疇。

1　中醫(yī)對(duì)多囊腎病病機(jī)的認(rèn)識(shí)

對(duì)多囊腎病的病機(jī)，歷代醫(yī)家及近代學(xué)者認(rèn)為，其病位主要在腎，屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛多指脾、腎虛損，這是其發(fā)病的基礎(chǔ)，而標(biāo)實(shí)則指痰飲水濕以及瘀血等病理產(chǎn)物，這是疾病進(jìn)展及惡化的重要因素。多囊腎的臨床表現(xiàn)以雙腎遍布囊腫、腎臟體積增大及腰部積塊為主，與中醫(yī)“積聚”的表現(xiàn)相似，且筆者于臨床診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)多囊腎病的病機(jī)、病程發(fā)展等與積聚亦有相似之處，故嘗試從積聚來(lái)辨治多囊腎病，為多囊腎病的中醫(yī)藥治療探索新的思路。

《景岳全書·積聚》有云：“壯人多無(wú)積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩虛，四時(shí)感之，皆能成積”，《諸病源候論》亦云：“積聚之為病，由陰陽(yáng)不和，臟腑虛損，受于風(fēng)邪，博于臟腑之氣所為也”。即強(qiáng)調(diào)了積聚的形成與臟腑虛損相關(guān)。多囊腎亦是以臟腑虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，其是一種遺傳性疾病，多有先天不足之象。先天之精不足，腎氣素虛，脾失所養(yǎng)，脾腎不足，氣機(jī)推動(dòng)無(wú)力，加之情志失調(diào)，或感受外邪等，氣滯不行，水液代謝失常，停聚日久，則為痰、為濕、為血，搏結(jié)流注于腎絡(luò)，發(fā)為積聚。多囊腎病為慢性疾病，病程長(zhǎng)，疾病的早期、中期、晚期病機(jī)各有權(quán)重，早期虛損不甚，氣滯偏重，痰飲、水濕等病理產(chǎn)物初步形成，結(jié)成窠囊；中期虛實(shí)各半，氣滯更甚，痰飲、水濕內(nèi)結(jié)于腎，并有瘀血形成，腎臟體積增大，可觸及明顯積塊；晚期腎臟積塊堅(jiān)硬，固定不移，正氣大傷，痰濕、瘀血固結(jié)，甚則化濁成毒，出現(xiàn)脾腎衰敗、尿毒彌漫三焦的表現(xiàn)。

2　從積聚演變分期探討多囊腎病的病因病機(jī)

“積證”與“聚證”可見于同一疾病的不同階段，兩者病機(jī)及表現(xiàn)不同，但又密切聯(lián)系?！峨y經(jīng)·五十五難》中明確提出了積聚的區(qū)別，其中說(shuō)到：“積者，陰氣也，屬臟病，陰沉而伏，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚著，陽(yáng)氣也，屬腑病，陽(yáng)浮而動(dòng)，故其始發(fā)無(wú)根本，上下無(wú)所留止，其痛無(wú)常處，謂之聚。故以識(shí)別知積聚也?！本垡詺鈾C(jī)運(yùn)行不暢，聚散無(wú)常，行跡不顯為主要表現(xiàn)，其病在氣分；而積為有形之邪，病在血分。

多囊腎病見雙腎增大，積塊在腎，嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，本病為臟病，屬“積證”，但在多囊腎疾病早期，腎臟體積增大，影響脾胃運(yùn)化功能，氣機(jī)升降失調(diào)、運(yùn)行不暢，無(wú)所留止，臨床上多見脘腹脹滿或腰部脹痛，痛無(wú)常處等氣機(jī)壅滯的表現(xiàn)，腹部觸之無(wú)明顯有型積塊，這與“聚證”表現(xiàn)相似。多囊腎多在先天臟腑不足的基礎(chǔ)上發(fā)病，故本病早期的病機(jī)可歸納為脾腎不足，氣機(jī)阻滯，此時(shí)可嘗試從聚論治。

隨著疾病的進(jìn)展，病至中期，腎氣愈損，脾氣愈虧，運(yùn)化無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，津液輸布失常，在腎臟內(nèi)部或聚而成濕、或停而為痰、或留而為飲、或積而成水，結(jié)成窠囊，故見腰腹部脹痛，積塊觸之較前明顯，質(zhì)韌，影像學(xué)檢查可見多個(gè)囊腫增大。如《丹溪心法》中提到：“凡人身上中下有塊者多屬痰……痰挾瘀血，遂成窠囊”。因此期腎之體、用受損，故可見到水腫、血尿、蛋白尿等表現(xiàn)。此期是早期聚證的基礎(chǔ)上，以痰、飲、水、濕、瘀血等病理產(chǎn)物不斷蓄積、積塊增大為突出特點(diǎn)，同時(shí)脾腎的虛損也較前更甚，開始出現(xiàn)“積證”的臨床表現(xiàn)。故多囊腎中期的病機(jī)可歸納為氣滯血瘀、痰濕內(nèi)結(jié)、脾腎虧虛，但臨床上不同患者在痰、飲、水、濕、瘀等方面各有偏重，需仔細(xì)辨證施治。

病至后期，病程纏綿日久，痰濁瘀血等在腎臟內(nèi)部蘊(yùn)結(jié)更甚，形成積塊堅(jiān)硬，病入血分，但此期脾腎衰敗，變生濁毒，彌漫三焦，可見乏力、惡心嘔吐、脘腹脹滿、水腫、小便不利等，甚則形成關(guān)格等危重表現(xiàn)，此期病機(jī)為脾腎衰敗，痰濁瘀毒內(nèi)結(jié)。

3　從積聚演變分期論治多囊腎病

歷代醫(yī)家治療積聚，多分為“初、中、末”三期進(jìn)行辨治?！夺t(yī)宗必讀·積聚》曾指出：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！惫P者認(rèn)為，因本病有脾腎不足，故補(bǔ)腎健脾法當(dāng)貫穿疾病的始終，但早中期不宜使用大劑量溫補(bǔ)之藥，當(dāng)以平補(bǔ)為宜，因此類藥物大多滋膩戀邪，阻滯氣機(jī)。早期祛邪當(dāng)以調(diào)理氣機(jī)為主，多用行氣藥，從聚論治；中期補(bǔ)虛、行氣、活血、化痰、利濕數(shù)法并用，緩消癥積；晚期則以補(bǔ)益脾腎、活血消癥、化濁解毒為主。具體分期論治如下。

3.1早期調(diào)理氣機(jī)，補(bǔ)脾益腎 早期病在氣分，脾腎氣虛，氣機(jī)升降失調(diào)，壅滯不行，癥見乏力、腰部脹痛、脘腹脹滿不舒、小便不利、納呆食少等。治療當(dāng)行氣化滯，兼補(bǔ)腎健脾，可用枳殼、陳皮、木香、川芎、焦檳榔、香附等行氣藥，兼用黨參、白術(shù)、山藥等補(bǔ)腎健脾。

3.2中期行氣活血化瘀，緩消癥塊，補(bǔ)益脾腎 此期脾腎愈傷，痰、飲、水、濕、瘀等病理產(chǎn)物增多，癥見乏力、腰部脹痛，腰腹部觸及明顯積塊，質(zhì)韌，加之腎之體、用受損，故見水腫、蛋白尿、血尿等。治當(dāng)行氣活血化瘀，緩消癥塊，補(bǔ)益脾腎為主。方用桂枝茯苓丸加枳殼、陳皮、香附、煅牡蠣、鱉甲等行氣軟堅(jiān)散結(jié)之品，并用黃芪、白術(shù)、黨參等健脾益腎之藥。多囊腎病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故筆者認(rèn)為散結(jié)消癥時(shí)當(dāng)徐徐而圖之，不可大量使用破血消癥藥，以防正氣進(jìn)一步損傷，臨床上可根據(jù)患者病情虛實(shí)程度，酌情加用三棱、莪術(shù)、土鱉蟲等藥以助攻積之勢(shì)，而且現(xiàn)代藥理試驗(yàn)研究表明三棱［5］、土鱉蟲［6］在抑制囊腫襯里上皮細(xì)胞增殖，延緩囊腫進(jìn)展等方面有一定的效果。

3.3晚期補(bǔ)脾固腎，活血消癥，降濁解毒 病入后期，脾腎衰敗，痰濁瘀血等在腎臟內(nèi)部蘊(yùn)結(jié)更明顯，甚則化成濁毒，彌漫三焦，癥見乏力、腰部脹痛明顯、積塊觸之堅(jiān)硬，甚至出現(xiàn)無(wú)尿、惡心等關(guān)格表現(xiàn)，治療當(dāng)補(bǔ)脾固腎、活血消癥、降濁排毒，用補(bǔ)腎健脾方加大黃、紅花、桃仁、積雪草、蒲公英、黃芩、黃連、煅牡蠣等藥化瘀散結(jié)解毒。

多囊腎見雙腎增大，滿布囊腫，與積聚表現(xiàn)相似，目前臨床上也有醫(yī)家運(yùn)用分期辨證論治多囊腎病，但還處于探索階段，尚需要大量的臨床試驗(yàn)研究。如路志正［6］認(rèn)為多囊腎病變是由氣分漸入血分，強(qiáng)調(diào)早期重在理氣化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、健脾祛濕、祛痰通絡(luò)以消積塊；病至中期則以化瘀軟堅(jiān)散結(jié)、益氣健脾為主；病至末期治當(dāng)補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎，兼化瘀軟堅(jiān)，路教授在臨床上運(yùn)用此原則治療多囊腎，可見患者癥狀緩解，囊腫變小。此外，張宗禮［7］在治療多囊腎時(shí)亦采用分期辨證，認(rèn)為早期當(dāng)理氣化瘀祛濕、軟堅(jiān)散結(jié)、固腎，常用枳殼、川芎、海藻炭、牡蠣等行氣散結(jié)，兼用金櫻子、桑葚子平補(bǔ)益腎；治療中期以化瘀軟堅(jiān)、補(bǔ)腎健脾為主，用三棱、莪術(shù)、夏枯草、（浙）貝母等破血削堅(jiān)之藥，并用白術(shù)、茯苓、黃芪等健脾益腎；晚期應(yīng)補(bǔ)腎活血、排毒降濁、化瘀軟堅(jiān)，用大量黃芪益氣健脾，以大黃、夏枯草、（浙）貝母等藥物排毒散結(jié)，張教授在臨床上用此治則治療多囊腎病，可見患者癥狀緩解，血肌酐下降，但未提及腎囊腫大小治療前后的變化。

4　病案隅舉

患者高某，女，51歲，發(fā)現(xiàn)多囊腎病8年，其父親及兄弟皆患有多囊腎，既往曾在多家醫(yī)院治療，療效不顯，血肌酐持續(xù)緩慢上升。2017年12月28日就診于我院，患者入院時(shí)腰腹部脹痛，乏力，食少納呆，胸悶胸痛，雙下肢水腫，夾有泡沫。舌紫暗、苔薄白，脈沉澀。查體：心肺未見異常；腎臟觸診：雙側(cè)腎臟體積增大，可觸及質(zhì)地較韌的積塊；查尿常規(guī)：尿蛋白1+，腎功：肌酐287.3umol/L，尿素氮12.59mmol/L；腎臟彩超：雙腎各徑增大（左側(cè)139mm×68.2mm，右側(cè)133mm×66.7mm），左右腎可探及多個(gè)無(wú)回聲暗區(qū)；泌尿系：雙側(cè)多囊腎，所見膀胱、輸尿管未見明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭，多囊腎。中醫(yī)診斷：腰痛（瘀血阻絡(luò)）。治療以行氣活血化瘀、緩消癥塊、補(bǔ)益脾腎為主，方用桂枝茯苓丸加味：桂枝15g、茯苓30g、牡丹皮15g、桃仁15g、赤芍15g、煅牡蠣30g、鱉甲15g、丹參15g、枳殼15g、香附15g、川芎15g、黃芪20g、白術(shù)15g、山藥15g、薏苡仁15g。水煎服300mL，日1劑，早晚分服。服藥28劑后患者自覺乏力較前緩解，腰痛減輕，雙下肢無(wú)明顯浮腫。復(fù)查腎功：尿素氮11.57mmol/L，肌酐224.2umol/L。二診仍以原方繼續(xù)服用4周，后復(fù)查腎功：尿素氮10.67mmol/L，肌酐178.04umol/L，患者上述不適癥狀均較前好轉(zhuǎn)。囑患者注意休息，繼續(xù)服用本方鞏固療效。

按：本患者因先天遺傳因素，脾腎不足，且發(fā)病8年，病程日長(zhǎng)，脾腎虛損較重，腎之體、用受損，故見乏力、食少納呆、蛋白尿、水腫；腎氣不足、脾失健運(yùn)，導(dǎo)致氣機(jī)壅滯、水液代謝失常，痰、飲、水、濕、瘀形成并固結(jié)于腎絡(luò)，腎中形成窠囊，腎臟體積增大，故見腰腹脹痛，觸及質(zhì)地較韌的積塊等；舌紫暗、苔薄白，脈沉澀辨證為氣滯瘀血、癥積內(nèi)結(jié)、脾腎兩傷，故當(dāng)行氣活血化瘀、緩消癥塊、補(bǔ)益脾腎，方以桂枝茯苓丸加味治療，其中桂枝辛苦而溫，溫通血脈，以行瘀滯，是為君藥；桃仁、丹皮、 芍藥、丹參活血祛瘀，助君藥以化瘀消瘕，以之為臣；配合茯苓、薏苡仁健脾滲濕，蓋瘀積日久，阻滯水道，易致水濕停聚，血水同治；加入煅牡蠣、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；枳殼、香附、川芎行氣；并以黃芪、白術(shù)、山藥健脾補(bǔ)腎，扶正祛邪，雙管齊下，故而可收到良好的療效。

5　總結(jié)

多囊腎病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，目前尚未有明確的分期標(biāo)準(zhǔn)，只能粗略的分為“早、中、晚”三期，從早期到晚期，正氣損傷愈重，痰濁瘀血等病理產(chǎn)物愈結(jié)，總的來(lái)說(shuō)是一個(gè)由聚到積、由氣分漸入血分的過(guò)程。且多囊腎病愈到晚期變證及兼證愈多，個(gè)體化明顯，因此在臨床上要把握疾病進(jìn)展的大方向及各期的病機(jī)要點(diǎn)，辨證施治，靈活用藥，不拘泥于一格。多囊腎的治療目前是醫(yī)學(xué)界的難點(diǎn)，中醫(yī)藥治療多囊腎也處于探索階段。從積聚演變論治多囊腎或許可以為中醫(yī)治療多囊腎病提供一種治療思路，但還需大量的試驗(yàn)論證，任重而道遠(yuǎn)。