辛開苦降法治療脾胃病驗案3則

顧珈裔 趙鵬程 魏 瑋

（1.常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇常熟215500；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；3.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102）

辛開苦降法是將藥性辛溫和苦寒的藥物配伍使用，以調(diào)和臟腑陰陽，恢復(fù)氣機升降的治法，屬八法中的“和法”。筆者臨床上采用本法治療多種脾胃病療效顯著。茲選驗案3則簡介如下，以饗同道。

1 功能性消化不良

張某，男，68歲。2016年10月12日初診。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿，得寒加重，得熱緩解。近3月來上腹脹滿頻發(fā)，早飽明顯，噯氣反酸，時伴惡心嘔吐，食欲不振，口干口苦不欲飲，大便稀溏，日1～2行。舌質(zhì)淡紅體胖大、邊有齒痕，苔薄黃，脈沉弦。胃鏡及腹部彩超檢查未見異常。中醫(yī)診斷：痞證（脾寒胃熱證）。治以溫脾散寒、清胃瀉熱，予半夏瀉心湯加減。處方：

清半夏10g，黃芩10g，黃連8g，干姜10g，枳實30g（后下），厚樸30g（后下），蒼白術(shù)（各）30g，雞內(nèi)金18g，郁金18g。6劑，每日1劑，水煎，早晚服。并囑自加鮮生姜6片（1元硬幣大小厚?。?、大棗3枚（去核）同煎。

10月19日二診：腹脹、早飽及噯氣稍有緩解，口干口苦減輕。效不更方，繼續(xù)守方半月。

11月2日三診：腹脹早飽等癥狀改善明顯，唯脘腹畏寒喜暖，舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈沉弦。予原方加九香蟲15g、烏藥30g，并囑患者每日食用醋泡生姜3片。服藥6劑后諸癥消失停藥，平素以醋泡姜片食療調(diào)養(yǎng)，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語：功能性消化不良是指胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，如上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，屬中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”“積滯”范疇。西醫(yī)主要根據(jù)患者癥狀給予抑酸（如雷尼替丁、奧美拉唑等）、促動力（如多潘立酮、莫沙必利等）、保護胃黏膜（如硫糖鋁、鉍劑等）甚至抗抑郁等治療，效果不甚理想。中醫(yī)本著辨證論治的核心思想，對患者進行個體化治療，常能獲得良好療效?！皣I而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！贝死颊摺吧蠂I中痞下利”悉具，為典型的胃熱脾寒、虛實錯雜之痞證，處方以半夏瀉心湯為主方溫脾散寒、清胃瀉熱?；颊呖喔姑?，重用枳實、厚樸以速取理氣消積、降逆化痞之效，并佐以蒼白術(shù)、雞內(nèi)金燥濕健脾助運。中醫(yī)素有天人合一觀點，三診時已臨近立冬節(jié)氣，患者主訴畏寒明顯，故以九香蟲、烏藥溫中散寒、行氣止痛，輔以國醫(yī)大師路志正先生推崇的醋泡生姜食療之法和胃散寒，使患者臨床癥狀緩解，脾胃納運復(fù)常，臟腑陰平陽秘。

2 反流性食管炎

金某，女，59歲。2015年6月8日初診。

患者半年前家中遭遇變故后出現(xiàn)反酸燒心，胃痛喜按，餐后及夜間尤甚，曾自服“氣滯胃痛顆粒、斯達舒”等藥物治療，半年來癥狀時有反復(fù)，兼見情緒急躁，手足不溫，大便偏溏。舌質(zhì)紅、苔白稍膩，脈弦。胃鏡檢查提示：反流性食管炎（LA-A級），慢性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：吐酸（肝熱脾寒證）。治以苦辛開泄、緩急止痛，予半夏瀉心湯合芍藥甘草湯加減。處方：

清半夏10g，黃芩10g，黃連8g，干姜10g，炒白芍45g，炙甘草45g，白及30g，郁金18g，太子參30g。6劑，每日1劑，水煎，早晚服。并囑患者節(jié)飲食，暢情志。

6月15日二診：胃痛好轉(zhuǎn)，反酸燒心仍作，伴夜眠欠安，予上方加旋覆花15g（包）、代赭石15g（先）、夜交藤30g、炒棗仁30g（搗）。服藥12劑后，反酸燒心緩解，夜眠亦安，守法不變，繼服半月后好轉(zhuǎn)停藥。

按語：反流性食管炎是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀并導(dǎo)致食管黏膜損傷，甚至咽喉、氣管等食管臨近組織損害的一種疾病。根據(jù)胃鏡下的黏膜破損情況由輕到重，按洛杉磯分級法（Los Angeles，LA分級法），可將反流性食管炎分為A、B、C、D四級[1]。在中醫(yī)古代文獻中沒有反流性食管炎的對應(yīng)病名，但在“吐酸”“嘈雜”“噎嗝”等范疇中均可見其相關(guān)描述。本例患者手足不溫、大便偏溏為素體脾胃虛寒之象，情志不遂肝郁化熱橫逆犯胃，胃氣上逆則生反酸、燒心、胃痛等癥，證屬肝熱脾寒。處方以半夏瀉心湯合芍藥甘草湯為基礎(chǔ)方辛開苦降、緩急止痛，輔以郁金苦辛行氣解郁，太子參清補脾氣，白及斂創(chuàng)生肌。本方中芍藥、甘草劑量看似超常，實則遵循著經(jīng)方原藥量。根據(jù)當代學(xué)者對《漢書·律歷志》的考證，東漢時代的1兩等于15.625g，而非《本草綱目》提出的“古之一兩，今用一錢可也”，即1兩約等于3g。《傷寒論》原文中半夏瀉心湯用半夏半升、黃芩3兩、干姜3兩、黃連1兩，單次煎煮，“日三服”，可折算出1個治療量的半夏瀉心湯為原方的1/3量，即半夏15g、黃芩15g、干姜15g、黃連5g，與現(xiàn)代常用劑量相符。同理，芍藥甘草湯原方為芍藥、甘草各4兩，單次煎煮，“分溫再服”，可折算出1個治療量的芍藥甘草湯中芍藥、甘草各30g，倍于現(xiàn)代常用劑量。臨床中大劑量的炒白芍與炙甘草配伍，酸以瀉之，甘以緩之，平肝抑木，緩急止痛，療效顯著。復(fù)診時患者胃痛減輕，反酸燒心仍作，故原方中加入《傷寒論》中經(jīng)典藥對旋覆花、代赭石加強平肝降逆止嘔之力，佐以夜交藤、炒棗仁益肝安神助眠，全方寒熱并用，升降同調(diào)，使氣機得以恢復(fù)，則諸癥得除。此外，肝郁患者平素可予適量玫瑰花、綠萼梅代茶飲，解郁醒神，條達肝氣而不傷陰。正所謂“藥以治病，醫(yī)以療心”，藥物治療的同時，醫(yī)者亦需要教育患者改變生活習(xí)慣，避免煙酒濃茶、飽餐、睡前進食等增加胃食管反流的行為，必要時對患者的不良情緒進行疏導(dǎo)，助患者調(diào)暢情志，方能獲得良效。

3 潰瘍性結(jié)腸炎

張某，女，57歲。2015年6月25日初診。

患者有潰瘍性結(jié)腸炎病史2年，經(jīng)西藥治療已由活動期轉(zhuǎn)為緩解期，目前口服美沙拉嗪腸溶片0.5g，每日3次維持治療，大便正常，減量則便黏液。近1年來患者臍周冷痛，伴肛門下墜感，大便每日1～2行，無黏液膿血，兼見身體困重，倦怠乏力，口干口苦不欲飲，雙目干澀。舌尖紅、苔薄黃，雙寸脈沉。就診2周前行結(jié)腸鏡示：乙狀結(jié)腸及直腸黏膜粗糙充血伴糜爛，可見散在顆粒樣隆起；病理示：腸黏膜組織急慢性炎。中醫(yī)診斷：久?。ㄖ薪固摵⑾陆?jié)駸嶙C）。治以溫中散寒、清腸燥濕，予半夏瀉心湯加減。處方：

清半夏10g，黃芩10g，黃連8g，干姜10g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，枳實30g（后下），厚樸30g（后下），炒白芍45g，炙甘草45g，石斛30g，生地30g。6劑，每日1劑，水煎，早晚服。

7月2日二診：腹痛緩解，仍感倦怠乏力、肛門下墜、口眼干燥，原方加炙黃芪30g、升麻30g、北沙參30g。12劑。

此后患者以原方出入調(diào)理半年余，在服藥期間配合中藥湯劑保留灌腸。灌腸處方：生大黃10g，當歸15g，炙黃芪30g，升麻30g。用法：每劑濃煎100mL，每日1劑，睡前保留灌腸，4周為1個療程。中藥治療期間，患者逐步將美沙拉嗪腸溶片減量至0.5g，每日1次，大便成形，無黏液膿血。2016年3月8日復(fù)查腸鏡示：全結(jié)腸及直腸未見明顯異常。病理示：腸黏膜組織慢性炎。

按語：潰瘍性結(jié)腸炎是腸道的非特異性炎癥性疾病，其發(fā)病機制尚未完全明確，目前多采用氨基水楊酸制劑治療。國外研究顯示，即使服用柳氮磺吡啶或美沙拉嗪，潰瘍性結(jié)腸炎的1年復(fù)發(fā)率仍高達50%，因此維持緩解和預(yù)防復(fù)發(fā)是本病的治療難點。本病屬中醫(yī)學(xué)“久痢”“休息痢”“腸澼”范疇，以濕熱蘊腸、氣滯絡(luò)瘀為基本病機，脾虛失健為主要發(fā)病基礎(chǔ)[2]。本例患者亦存在濕熱蘊腸的病機，故見口干口苦、舌紅苔黃、腸鏡下見黏膜充血糜爛；久痢遷延，損傷脾陽，脾虛濕勝則見臍周冷痛、身困乏力、肛門下墜感。因此中醫(yī)辨證仍為寒熱錯雜證。寒熱錯雜之久痢常以烏梅丸治之，而患者前來就診時大便正常，故未予烏梅澀腸止瀉，仍選用半夏瀉心湯為主方平調(diào)寒熱，方中重用半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，佐以枳實、厚樸調(diào)氣除后重，芍藥、甘草緩急止痛，益以生地、石斛養(yǎng)陰清熱。二診時患者腹痛已明顯好轉(zhuǎn)，仍見乏力、后重及口眼干燥，予原方加入炙黃芪補中益氣，大劑量升麻引清陽直達上焦，北沙參清胃生津。中藥灌腸能使藥物直接作用于病變腸道，對潰瘍性結(jié)腸炎有確切療效?；颊吣c鏡下黏膜充血糜爛為濕熱瘀滯之象，故灌腸方中選用生大黃既可清熱導(dǎo)滯又能活血祛瘀，當歸活血止痛，炙黃芪、升麻與內(nèi)服湯藥呼應(yīng)，加強益氣升陽之力。本例采用中西藥配合，內(nèi)外治合用的方法治療潰瘍性結(jié)腸炎，患者臨床癥狀有效緩解，美沙拉嗪腸溶片逐步減量，腸道黏膜的內(nèi)鏡及病理改變亦恢復(fù)正常，可見中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的遠期療效具有一定優(yōu)勢。

4 結(jié)語

脾胃位居中焦，為后天之本，氣機升降之樞，脾胃病是內(nèi)科常見疾病。脾病不能升清，則氣血生化乏源，四肢百骸失養(yǎng)，脾本身亦失充，故脾病多虛，易從寒化；胃病無以通降，則胃氣壅塞上逆，故胃病多實，易從熱化。因此脾胃病的病機不離升降失調(diào)、虛實夾雜、寒熱并見。辛開苦降法是將辛味藥如半夏、干姜、枳實、厚樸等，苦味藥如黃芩、黃連等配伍使用，一方面寒熱并行，直接糾正脾胃寒熱失調(diào)，一方面苦辛配伍，辛以宣通升散，苦以通泄降濁，恢復(fù)脾胃升降。

辛開苦降法的理論雛形源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》云：“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”張仲景在《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下創(chuàng)立了半夏瀉心湯治療柴胡證誤下后之痞證（《傷寒論》）及寒熱錯雜之嘔吐痞證（《金匱要略》），首次將辛開苦降法應(yīng)用于臨床。成無己闡釋痞證的病機為“胃氣空虛，客氣上逆”，用藥主張“瀉心者必以苦為主”。李東垣由半夏瀉心湯易半夏為半夏曲，去黃芩、大棗，加白術(shù)、茯苓、枳實、厚樸、麥芽曲，化裁出枳實消痞丸治療脾虛氣滯寒熱互結(jié)之痞證（《蘭室秘藏》）。朱丹溪擬左金丸（黃連、吳茱萸）治療肝火犯胃脅痛吞酸（《丹溪心法》）。李時珍評價苦辛藥物配伍“陰陽相濟，最得制方之妙”。葉天士指出辛苦合用則“苦寒能清熱除濕”、“辛通能開氣泄?jié)帷保瑢⑿灵_苦降法的應(yīng)用范圍擴大到濕熱中阻之溫病。吳鞠通認為“非苦不能滲濕，非辛不能通利邪氣”，“苦與辛合能降能通”，故以半夏瀉心湯加減治療陽明濕溫嘔甚而痞者（《溫病條辨》），先賢已從理論與臨床實踐闡釋了辛開苦降法的內(nèi)涵。

臨證過程中我們發(fā)現(xiàn)求診于中醫(yī)的脾胃病患者，年老久病之人居多，證型復(fù)雜多變，常以脾氣、脾陽虛弱為本，濕、熱、痰、瘀等邪實為標，寒熱錯雜證居多，其寒主要體現(xiàn)在胃腸道功能的低下，其熱常體現(xiàn)在局部的炎性表現(xiàn)，“但見一證便是，不必悉具”，當以辛開苦降法治之。而辛開苦降法的治療范圍并不僅僅局限于此，脾胃升降失調(diào)者均可在此法基礎(chǔ)上化裁。脾胃久病，土壅木郁，肝失疏泄，又橫逆犯脾，脾胃不和益甚，一般用藥劑量常難奏效，此時則需“重劑起沉疴”，使用大劑量芍藥、甘草、醋元胡等藥緩急止痛，枳實、厚樸等藥消脹除滿，可迅速緩解痛、脹等癥狀，為患者建立起治療信心。然而藥物入胃，全賴脾胃運化，用藥量大，療程過長，必然耗傷脾胃，故治療中需時時注意“存胃氣”。臨證用藥當遵《素問·五常政大論》“大毒去病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九”之說，在臨床治療時均囑患者每周服藥6天，停藥1天，用藥6到8周，停藥4周，在停藥期間以“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之”，正所謂久病緩治，使脾胃之氣得以逐漸恢復(fù)。

綜上所述，只要辨證準確，切中病機，并講究用藥劑量和療程，采用辛開苦降法治療脾胃病就能取得理想療效。