植入式靜脈輸液港在腫瘤患者中的研究進(jìn)展

謝瓊 ，蔡敏 ，方少梅 ，葉詩(shī)敏

（1廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院胃腸肛腸外科；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510220）

植入式靜脈輸液港 （implantable venous access port，IVAP）是一種能完全植入體內(nèi)的閉合輸液裝置，由靜脈導(dǎo)管和穿刺座兩部分構(gòu)成。自1982年美國(guó)MD安德森癌癥中心NIEDERHUBER等［1］首次提出并開(kāi)展IVAP以來(lái)，該方法已被常規(guī)應(yīng)用于輸注化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、血制品、抗生素及止痛劑。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，美國(guó)每年約有500萬(wàn)例患者放置中心靜脈導(dǎo)管，其中IVAP占很大部分。而德國(guó)在2010年新確診為腫瘤的患者約為477 300例，同年置入IVAP約125 790次并呈不斷上升趨勢(shì)［3］。相比傳統(tǒng)外周靜脈輸液，IVAP具有留置時(shí)間長(zhǎng)、感染率低、日常生活影響小、可保持自身形象完整等特點(diǎn)［4］，在腫瘤患者的治療中發(fā)揮著重要作用。國(guó)內(nèi)IVAP的應(yīng)用起步較晚，目前尚未形成適合我國(guó)國(guó)情的實(shí)踐模式，需要不斷擴(kuò)大研究的深度和廣度。為了進(jìn)一步提高IVAP臨床實(shí)踐的規(guī)范性，減少并發(fā)癥給患者帶來(lái)的傷害，本文就IVAP應(yīng)用于腫瘤患者的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 IVAP在腫瘤患者中的應(yīng)用

1.1 植入路徑

IVAP植入路徑可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭靜脈以及股靜脈等，其中頸內(nèi)靜脈作為穿刺入路的優(yōu)勢(shì)在于血管粗大、解剖位置變異少、操作容易及拔管后靜脈恢復(fù)快等，臨床中結(jié)合患者情況如無(wú)明顯禁忌癥可作為首選［5］。鎖骨下靜脈入路實(shí)施流程較頸內(nèi)靜脈便捷，且具有較高舒適度，但導(dǎo)管行走時(shí)需通過(guò)第一肋骨和鎖骨之間的解剖裂隙，容易并發(fā)夾閉綜合癥引起導(dǎo)管狹窄、斷裂的嚴(yán)重后果［6］。國(guó)內(nèi)有關(guān)經(jīng)頭靜脈途徑置入IVAP的文獻(xiàn)報(bào)道罕見(jiàn)，國(guó)外臨床研究表明［7］，相對(duì)鎖骨下靜脈植入路徑而言，經(jīng)頭靜脈植入雖然存在耗時(shí)長(zhǎng)、成功率較低的不足，但由于其并發(fā)癥發(fā)生率低，因而優(yōu)于經(jīng)鎖骨下靜脈植入路徑。KOKETSU等［8-10］也認(rèn)為，經(jīng)頭靜脈IVAP能為腫瘤患者提供安全、可行的輸液通道，值得推廣應(yīng)用。而股靜脈作為一種良好的替代途徑，主要適用于不能經(jīng)上腔靜脈置入IVAP的患者。HEISS等［11］研究顯示，對(duì)于需要維持化療而上腔靜脈阻塞的腫瘤患者，選擇股靜脈IVAP能保證用藥安全，提高患者生活質(zhì)量。

1.2 IVAP留置時(shí)間

一般而言，只要IVAP導(dǎo)管無(wú)阻塞、穿刺處無(wú)滲漏，就可以終身保留。沈煜等［12］認(rèn)為，術(shù)后的導(dǎo)管維護(hù)、材料的選擇以及合理使用是影響導(dǎo)管使用年限的重要因素，如使用無(wú)損傷針穿刺，IVAP原則上可以使用 19.2～38.5 年。 國(guó)外學(xué)者 MASOORLI等［13］提出，靜脈輸液港可反復(fù)穿刺 2000 次；ALKINDI［14］等的研究顯示，IVAP留置時(shí)間最長(zhǎng)3 925d，最短39d，平均留置時(shí)間為688.5d。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)腫瘤患者IVAP留置時(shí)間的文獻(xiàn)報(bào)道較少，但研究證實(shí)IVAP維持時(shí)間要長(zhǎng)于 PICC［15］。

1.3 IVAP封管液選擇

選擇合適的封管液和脈沖式正壓封管對(duì)預(yù)防導(dǎo)管阻塞、感染尤為重要，目前文獻(xiàn)報(bào)道的IVAP封管液有生理鹽水、肝素鹽水、抗生素和非抗生素封管液等。DAL等［16］開(kāi)展的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，生理鹽水和肝素鹽水封管具有相同效果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。BERTOGLIO 等［17］的研究也得出了一致結(jié)論。然而，由于肝素封管可能引起遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和葡萄球菌生物膜的形成，在臨床中的使用仍頗具爭(zhēng)議［18］。鑒于此，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)在2011年版輸液護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中建議，肝素濃度應(yīng)介于10～100U/mL之間。據(jù)報(bào)道［19］，高濃度的抗生素封管液 （包括萬(wàn)古霉素、頭孢他啶、慶大霉素及氨芐青霉素等）聯(lián)合全身性用藥治療感染效果明顯，但有可能出現(xiàn)細(xì)菌耐藥以及和高濃度封管液相關(guān)的一些不良反應(yīng)，因而不推薦將抗生素封管治療納入常規(guī)的預(yù)防措施中。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示［20-22］，乙醇、依地酸和甲雙二嗪等非抗生素抗菌封管液能降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率?？偟膩?lái)說(shuō)，臨床IVAP封管液選擇仍以肝素鹽水為主，絕大多數(shù)研究集中于單一封管液的探討，缺乏大樣本、多中心的多種封管液聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究。

2 腫瘤患者IVAP常見(jiàn)并發(fā)癥

2.1 導(dǎo)管相關(guān)血流感染

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）［23］是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，同時(shí)伴有發(fā)熱、寒顫及低血壓等感染癥狀，除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源，是腫瘤患者IVAP最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是非計(jì)劃拔管的主要原因。CRBSI在成人群體中發(fā)生率為2.4%～16.4%，而在兒童患者中的發(fā)生率高達(dá)8%～57.9%。其致病菌以革蘭陰性菌為主，占46.8%，革蘭陽(yáng)性菌和真菌分別占40.4%和12.8%［24-25］。分析引起CRBSI的相關(guān)因素，主要包括導(dǎo)管的類(lèi)型、材質(zhì)、植入方法、使用頻率、留置時(shí)間、封管、患者的年齡及機(jī)體免疫情況等。此外，操作者經(jīng)驗(yàn)不足如反復(fù)穿刺、未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和清潔消毒制度均可能給患者帶來(lái)隱患，進(jìn)而增加 CRBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［26］。 WANG 等［27］研究顯示，就癌癥患者CRBSI的發(fā)生率而言，頭頸部、血液和婦科癌癥患者高于結(jié)直腸癌患者，實(shí)體瘤患者則低于惡性血液病患者。臺(tái)灣學(xué)者CHEN等［28］采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)實(shí)體腫瘤患者進(jìn)行因素分析，結(jié)果顯示中性粒細(xì)胞減少、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇、侵入性操作、術(shù)前和術(shù)后使用抗生素是CRBSI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并提出術(shù)前常規(guī)使用抗生素能有效降低侵入性操作所導(dǎo)致的革蘭陽(yáng)性菌感染，而對(duì)革蘭陰性菌及假絲酵母菌感染的作用尚未明確。

2.2 導(dǎo)管阻塞

導(dǎo)管阻塞是IVAP最常見(jiàn)的一種非感染性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為輸液不暢、液體不滴、回抽無(wú)回血以及推注阻力大等。按阻塞的程度可劃分為部分性阻塞和完全性阻塞，按發(fā)生的原因可劃分為血栓性阻塞和非血栓性阻塞，其中非血栓性阻塞包括導(dǎo)管扭曲、受壓引起的機(jī)械性阻塞和藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑沉積所致的導(dǎo)管阻塞兩部分。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［29］，輸液港導(dǎo)管末端的理想位置應(yīng)位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界處，該處血管管腔較大，導(dǎo)管末端易漂浮在上腔靜脈內(nèi)。導(dǎo)管末端位置越淺越容易發(fā)生移位，從而影響導(dǎo)管的順暢度。由IVAP置入不當(dāng)發(fā)生的Pinch-off綜合征雖然較罕見(jiàn)，但后果最為嚴(yán)重，當(dāng)導(dǎo)管通過(guò)第一肋骨和和鎖骨之間的解剖裂隙時(shí)，容易受到擠壓出現(xiàn)狹窄而影響輸液，甚至?xí)饘?dǎo)管斷裂，危及患者生命。BASKIN等［30］認(rèn)為，強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)溶液、不合理的濃度或輸液順序均可能會(huì)導(dǎo)致藥物在導(dǎo)管腔內(nèi)沉淀，引起導(dǎo)管阻塞，比如鈣和磷聯(lián)合作用后可形成磷酸鈣晶體。長(zhǎng)期輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液也容易在導(dǎo)管中出現(xiàn)脂質(zhì)殘留物，造成漸進(jìn)性堵塞。此外，腫瘤姑息治療、癌癥晚期、患者體表面積＞1.71m2等均是輸液港堵塞的危險(xiǎn)因素［31］。

2.3 靜脈血栓

靜脈血栓是IVAP常見(jiàn)的一種非感染性并發(fā)癥，形成條件包括靜脈壁損傷引起靜脈狹窄或閉塞、血管內(nèi)蛋白和細(xì)胞沉積造成導(dǎo)管尖端血栓兩方面［32］。由于受外科手術(shù)、感染、長(zhǎng)期住院以及癌細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)等因素影響，惡性腫瘤患者已成為靜脈血栓的高發(fā)人群［33］。 據(jù)統(tǒng)計(jì)［34］，腫瘤患者靜脈血栓發(fā)生率為普通患者的6倍，化療患者則高達(dá)10倍以上。在IVAP置入的24h內(nèi)，白蛋白、脂蛋白和纖維蛋白即開(kāi)始在導(dǎo)管表面聚集成小塊血栓，隨后凝血因子和血小板完全包裹導(dǎo)管形成“纖維蛋白鞘”，不僅能導(dǎo)致輸液港導(dǎo)管阻塞，同時(shí)還為細(xì)菌繁殖提供了隱蔽場(chǎng)所［35］。臨床中大多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性血栓患者并無(wú)明顯癥狀，但作為一種潛在病灶感染以及肺栓子的來(lái)源，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予高度重視。關(guān)于靜脈血栓的處理，大量文獻(xiàn)推薦使用纖維蛋白溶解藥物如尿激酶進(jìn)行溶栓［36-38］。DI CARLO 等［39］研究發(fā)現(xiàn)，IVAP導(dǎo)管靜脈血栓發(fā)生率低于其他導(dǎo)管，但SILVER等［40］認(rèn)為，兩者并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。WILDGRUBER等［41］分析了不同導(dǎo)管類(lèi)型對(duì)IVAP并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示，相對(duì)于硅膠導(dǎo)管而言，聚氨酯導(dǎo)管出現(xiàn)移位或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，但更容易并發(fā)靜脈血栓。

3 IVAP的維護(hù)

腫瘤患者自身免疫力低下、極易并發(fā)感染，因而在使用IVAP時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，做好導(dǎo)管的維護(hù)工作。一般而言，輸液港植入后不能立即作為靜脈通路進(jìn)行輸液治療，因?yàn)槭中g(shù)部位可能發(fā)生組織水腫、皮下出血等情況，需置管24h后觀察無(wú)相關(guān)并發(fā)癥才開(kāi)始使用［42］。皮膚消毒不徹底是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要因素之一。在進(jìn)行無(wú)損碟翼針穿刺時(shí)，國(guó)內(nèi)通常采用酒精棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒局部皮膚，再用聚維酮碘溶液反復(fù)消毒3次，而國(guó)外多項(xiàng)指南則將2%氯已定溶液推薦為首選的皮膚消毒劑［43］。為預(yù)防藥液滲漏，每次使用IVAP前必須抽回血確認(rèn)針頭和導(dǎo)管的位置?；颊咴谳斠骸⑤斞拜斪I(yíng)養(yǎng)液后均需使用肝素或生理鹽水進(jìn)行脈沖式正壓封管，當(dāng)封管液剩下約0.5mL時(shí)，注意邊推注邊退出針頭或夾閉輸液管，避免血塊形成和導(dǎo)管堵塞［44］。封管所選用的注射器不應(yīng)小于10mL，以防壓強(qiáng)過(guò)大造成導(dǎo)管破裂。出院或長(zhǎng)期不使用IVAP時(shí)每4～6周維護(hù)1次［45］，告知患者避免劇烈活動(dòng)胸肩部以防導(dǎo)管移位，若局部出現(xiàn)紅腫、疼痛或滲膿等癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

4 小結(jié)

IVAP是一種可完全植入并長(zhǎng)期留置于皮下的中心靜脈輸液裝置，不僅能為患者提供安全可靠的靜脈通道，減少反復(fù)穿刺造成的痛苦，同時(shí)也給臨床護(hù)士的工作帶來(lái)了便利。當(dāng)前，IVAP在我國(guó)腫瘤患者中的應(yīng)用尚處于初步探索階段，有關(guān)植入路徑、留置時(shí)間、沖管量及封管液的選擇等尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，有待進(jìn)一步的研究。此外，由于IVAP經(jīng)濟(jì)成本較高、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏，該技術(shù)在臨床的推廣仍受到很大的限制。

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