心室復(fù)極化指標(biāo)對(duì)惡性心律失常的預(yù)測(cè)

夏忠楠 綜述 李晶潔,2 審校

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱150000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150000)

1 簡(jiǎn)介

心電圖是一種臨床上常用的輔助檢查手段，通過(guò)分析心電圖的各項(xiàng)指標(biāo)，可以對(duì)疾病做出初步診斷，并且對(duì)后期的確診和治療有指導(dǎo)作用。

在全世界，心源性猝死(SCD)每年大約能引起80萬(wàn)人死亡，而大部分SCD是由于惡性心律失常導(dǎo)致的[1]。惡性心律失常不僅出現(xiàn)在心臟病患者中，在心臟健康人群中也會(huì)出現(xiàn)。在臨床上大部分患者的室性心律失常是可以通過(guò)分析心電圖上的心室復(fù)極化指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了幾種心電圖預(yù)測(cè)指標(biāo)[2]：QT間期(QTc)、心率校正的QTc、QT離散度、T波頂點(diǎn)至終點(diǎn)間期(Tpeak-Tend，Tp-Te)、T波頂點(diǎn)至終點(diǎn)間期的離散度(Tpeak-Tend dispersion，Tp-Ted)、T波頂點(diǎn)至終點(diǎn)間期與QT比值(Tpeak-Tend/QT，Tp-Te/QT)，其中認(rèn)為T(mén)p-Te、Tp-Ted、Tp-Te/QT是近些年新發(fā)現(xiàn)的預(yù)測(cè)惡性心律失常較有意義的心室復(fù)極化指標(biāo)。這些預(yù)測(cè)指標(biāo)在臨床上有很高的應(yīng)用價(jià)值，并且可用于多種疾病心律失常發(fā)生發(fā)展的預(yù)測(cè)。

現(xiàn)主要探討在急性心肌梗死、心力衰竭、高血壓病、早期復(fù)極綜合征(ERS)以及Brugada綜合征中，心電圖心室復(fù)極化指標(biāo)Tp-Te、Tp-Ted及Tp-Te/QT預(yù)測(cè)SCD的有效性。

1.1 Tp-Te

Tp-Te是指T波的高峰到T波結(jié)束的時(shí)間，通常被認(rèn)為與心肌的復(fù)極化有關(guān)，在臨床研究中被證明與心律失常發(fā)生具有相關(guān)性。Tp-Te一般在胸前導(dǎo)聯(lián)測(cè)量，因?yàn)樵谛厍皩?dǎo)聯(lián)中Tp-Te更加明確。在健康受試者中，V5導(dǎo)聯(lián)上，男性Tp-Te的平均值為(94±10)ms，女性Tp-Te平均值為(92±11)ms[3]；但是這些數(shù)據(jù)在臨床研究中并不是完全一致的，在未來(lái)應(yīng)該進(jìn)一步明確Tp-Te的正常范圍值。

1.2 Tp-Ted

Tp-Ted是指同一心搏6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)與最短Tp-Te時(shí)間的差值，反映了復(fù)極化透壁離散度的變異性，由Castro等[4]提出，并且通過(guò)對(duì)它的分析，發(fā)現(xiàn)Brugada綜合征發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)性明顯大于健康個(gè)體。在后期研究中發(fā)現(xiàn)在其他疾病中Tp-Ted也可以用來(lái)預(yù)測(cè)惡性心率失常及SCD。

1.3 Tp-Te/QT

Tp-Te/QT是預(yù)測(cè)心律失常發(fā)生的新指標(biāo)。與其他的預(yù)測(cè)指標(biāo)相比，Tp-Te/QT受心率的影響很小，心率在60～100次/min之間Tp-Te/QT基本上無(wú)改變。在健康個(gè)體中，V6導(dǎo)聯(lián)上的Tp-Te/QT可以最好地反映左室復(fù)極化透壁軸，其平均值為(0.21±0.03)，正常范圍為0.15～0.25[5]。

2 Tp-Te、Tp-Ted及Tp-Te/QT的意義

Tp-Te的概念是在左心室電生理領(lǐng)域誕生的?，F(xiàn)在研究證明Tp-Te代表復(fù)極化透壁離散度[6]。在一些試驗(yàn)中，這個(gè)結(jié)果被重現(xiàn)；但是也有其他試驗(yàn)得出不同的結(jié)論。Xia等[7]在豬的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)最早的復(fù)極化結(jié)束時(shí)間(EOR)與最晚的EOR都在心內(nèi)膜上，在胸前導(dǎo)聯(lián)上，Te與最晚的EOR相匹配，Tp與最早的EOR相匹配。因此認(rèn)為T(mén)p-Te并不代表心室透壁復(fù)極離散度而代表整體復(fù)極離散度。在目前Tp-Te是代表整體復(fù)極化還是透壁復(fù)極化離散度仍然存在爭(zhēng)議；但是所有試驗(yàn)都支持Tp-Te可以預(yù)測(cè)惡性心律失常發(fā)生這一理論。

Tp-Ted是在Tp-Te的理念誕生后出現(xiàn)的，它是胸前導(dǎo)聯(lián)中Tp-Te最大值與最小值之間的差值，雖然現(xiàn)在Tp-Te的生理學(xué)意義仍有爭(zhēng)議；但是現(xiàn)在普遍認(rèn)為T(mén)p-Ted代表了心室透壁離散度的差異，能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心律失常的發(fā)生。

Tp-Te/QT是近期發(fā)現(xiàn)的預(yù)測(cè)心律失常的指標(biāo)，在多種疾病中(如急性心肌梗死、長(zhǎng)QT綜合征、肥厚型心肌病等)是預(yù)測(cè)心律失常較為敏感的復(fù)極化指標(biāo)，它反映了心室復(fù)極化離散度與心室復(fù)極化時(shí)間的關(guān)系，并且可以避免心率和QTc個(gè)體間差異的影響[8]，是現(xiàn)在較為常用的心律失常的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

在Tp-Te、Tp-Ted及Tp-Te/QT中，Tp-Ted目前被認(rèn)為是預(yù)測(cè)心律失常發(fā)生最為準(zhǔn)確的電生理指標(biāo)，Tp-Te/QT次之[9]。

3 Tp-Te、Tp-Te/QT與SCD的關(guān)系

3.1 急性心肌梗死

急性冠脈綜合征與SCD的發(fā)生有很大的相關(guān)性。急性冠脈綜合征患者發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)性會(huì)增加，并且預(yù)后較差。心肌梗死患者中，Tp-Te可以預(yù)測(cè)心律失常的發(fā)生。在多項(xiàng)研究中[9-10]，心肌梗死患者被隨訪數(shù)年，發(fā)現(xiàn)室性心律失常發(fā)生的患者比沒(méi)有室性心律失常發(fā)生的患者Tp-Te明顯延長(zhǎng)。此外，還發(fā)現(xiàn)Tp-Te是室性心律失常發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在急性心肌梗死患者中，Tp-Te/QT在發(fā)生室性心律失?；颊咧忻黠@比沒(méi)有發(fā)生室性心律失常患者增加，并且發(fā)現(xiàn)Tp-Te/QT≥0.29時(shí)，住院死亡率及心臟不良事件發(fā)生率增加，出院后Tp-Te/QT≥0.29仍然是心臟死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。在急性心肌梗死中，這些預(yù)測(cè)指標(biāo)改變的潛在機(jī)制包括心肌中層細(xì)胞的動(dòng)作電位改變、心外膜溫度的降低、酸中毒、鈉鉀離子電流的改變，這些變化可以增加心肌異質(zhì)性和發(fā)生惡性心律失常的傾向。

再灌注治療是急性ST段抬高型心肌梗死的主要治療方法，再灌注治療后心律失常的發(fā)生明顯減少并且Tp-e和Tp-Te/QT明顯減小[5，11-12]，在這種情況下證明心室復(fù)極化指標(biāo)可以用來(lái)預(yù)測(cè)惡性心律失常。Tp-e和Tp-Te/QT可以證明在急性ST段抬高型心肌梗死治療中再灌注治療是有效的治療手段。

3.2 心力衰竭

有心力衰竭的患者經(jīng)常發(fā)生室性心律失常。在有左室擴(kuò)張和射血分?jǐn)?shù)降低的患者中，快速室性心律失常和室性期前收縮發(fā)生率增加。所以一些試驗(yàn)被設(shè)計(jì)為探索心律失常發(fā)生的標(biāo)志并且預(yù)測(cè)這些患者心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)程度。

與健康個(gè)體和左心室肥大的患者相對(duì)比，心力衰竭患者的Tp-Te明顯延長(zhǎng)，在慢性心力衰竭中Tp-Te的延長(zhǎng)與SCD有很大的相關(guān)性[13-14]。有研究在左室射血分?jǐn)?shù)≤35%的患者及植入心臟除顫器的患者中評(píng)估Tp-Te，結(jié)果證明Tp-Te可以有效的預(yù)測(cè)室性心律失常和總死亡率[14]。心力衰竭是由多種心源性或非心源性原因?qū)е碌呐R床綜合征，其有多種復(fù)雜的致心律失常發(fā)生的病理生理機(jī)制，包括：心肌缺血、心肌梗死、心肌病、心肌炎、低鉀血癥、低鎂血癥及洋地黃過(guò)量等[15]。這些情況都可以導(dǎo)致心室異質(zhì)性的增加，并且引起致命性心律失常。

3.3 ERS

ERS的心電圖表現(xiàn)為至少連續(xù)2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高≥0.1 mV，QRS波群終末端和ST段起始端的J點(diǎn)明顯抬高。正常人群中的發(fā)生率為6%～24%，并且在運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)病率更高[16]。ERS最初被認(rèn)為是一種良性的心電圖改變；但是最近一些研究發(fā)現(xiàn)ERS患者的惡性心律失常發(fā)生率增加[17]。

Letsas等[18]評(píng)估了ERS患者發(fā)生惡性心律失常的傾向性。他們發(fā)現(xiàn)在這些患者中V2導(dǎo)聯(lián)的Tp-Te、Tp-Te/QT以及胸前導(dǎo)聯(lián)的Tp-Ted比沒(méi)有ERS的個(gè)體大；但是在ERS患者中，心電圖指標(biāo)與早期復(fù)極模式位置沒(méi)有明顯相關(guān)性。在未來(lái)應(yīng)該進(jìn)一步去探索可以在ERS中預(yù)測(cè)惡性心律失常的指標(biāo)。

目前認(rèn)為，ERS產(chǎn)生的電生理基礎(chǔ)是瞬時(shí)外向鉀電流在心內(nèi)膜與心外膜分布差異導(dǎo)致了心內(nèi)膜、外膜之間的電壓梯度和復(fù)極離散度增加，心電圖表現(xiàn)為J點(diǎn)及ST 段抬高，J波形成，成為心律失常發(fā)生的基質(zhì)。有研究[19]發(fā)現(xiàn)在無(wú)特發(fā)性心室顫動(dòng)發(fā)生的ERS人群中，J點(diǎn)抬高一般發(fā)生在V4～V6導(dǎo)聯(lián)或在下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián))；而有特發(fā)性心室顫動(dòng)歷史的ERS人群中的J點(diǎn)抬高主要發(fā)生于下壁導(dǎo)聯(lián)，很少發(fā)生于Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)及V4～V6導(dǎo)聯(lián)。這說(shuō)明雖然ERS與心律失常發(fā)生有關(guān)；但是無(wú)特發(fā)性心室顫動(dòng)發(fā)生的人群與有特發(fā)性心室顫動(dòng)歷史的ERS人群的J點(diǎn)抬高的位置和振幅存在差異。在未來(lái)研究中，可以試著綜合這些因素與心室復(fù)極指標(biāo)一起去預(yù)測(cè)ERS患者心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性，也許在臨床應(yīng)用中會(huì)有進(jìn)一步的突破。

3.4 Brugada綜合征

Brugada綜合征最早由Brugada發(fā)現(xiàn)，最初Brugada綜合征的心電圖被描述為右束支傳導(dǎo)阻滯和ST段抬高并存。然而在今天，這些特征被解釋為早期復(fù)極化，特別是在右室流出道區(qū)域[20]，它是一種心肌結(jié)構(gòu)正常的遺傳性離子通道病，并且是室性心律失常發(fā)生的高危人群。

最近，有試驗(yàn)在有Ⅰ型Brugada綜合征心電圖的患者中施行程序電刺激，發(fā)現(xiàn)V2導(dǎo)聯(lián)上的Tp-Te和V6導(dǎo)聯(lián)上的Tp-Te/QT在誘導(dǎo)出室性心律失常的患者明顯大于沒(méi)有誘導(dǎo)出室性心律失?；颊?，然而QT離散度和QTc卻無(wú)明顯的改變[21]。后續(xù)大量臨床樣本研究也證明了Tp-Te是Brugada綜合征患者中心室顫動(dòng)發(fā)生的預(yù)測(cè)因子[22]。

Brugada綜合征患者心律失常發(fā)生的機(jī)制：鈉離子內(nèi)流減少導(dǎo)致相對(duì)的瞬時(shí)外向鉀電流增加，這種變化導(dǎo)致心外膜動(dòng)作電位切跡增加從而使復(fù)極化透壁離散度增加，為致命性心律失常的發(fā)生提供了易感基質(zhì)，而且發(fā)現(xiàn)在這些情況下會(huì)出現(xiàn)2相折返，誘發(fā)心律失常發(fā)生；還有研究表明在右室心肌中，右室流出道的心肌與其他右室心肌之間的的去極化存在區(qū)域差異，這些變化改變了細(xì)胞之間的相互作用并增加了折返性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性。Brugada綜合征是一種復(fù)雜的心臟疾病，它有不同的基因亞型、心律失常發(fā)生機(jī)制、心電圖表現(xiàn)及臨床癥狀，因此，在臨床中存在多種變異。這些特征也可能會(huì)影響室性復(fù)極化指標(biāo)去識(shí)別Brugada綜合征患者惡性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性，為了提高心室復(fù)極化指標(biāo)在臨床預(yù)測(cè)的敏感性，應(yīng)該綜合一系列相關(guān)因素，并且進(jìn)行臨床驗(yàn)證以獲得最好的預(yù)測(cè)方法。

3.5 高血壓病

高血壓病是一種非常普遍的疾病，發(fā)生率大概是30%～45%[23]。高血壓病患者的心室復(fù)極化離散度的增加可以使心律失常危險(xiǎn)性增加[24]。高血壓病患者經(jīng)常會(huì)發(fā)展為左心室肥大并增加心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性。研究發(fā)現(xiàn)Tp-Te在有左室肥大的高血壓病患者中比沒(méi)有左室肥大的高血壓病患者中明顯增加[25]。Tp-Te是高血壓病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)而且在高血壓危險(xiǎn)分級(jí)及篩選中有相當(dāng)重要的臨床價(jià)值[26]。還有研究[27]表明在頑固性高血壓病患者中，QTc和Tp-Te與收縮壓、體重指數(shù)、左室質(zhì)量相關(guān)，并且有頑固性高血壓病患者的預(yù)后比血壓易控制的患者預(yù)后差，這二者之間可能存在某種聯(lián)系，在未來(lái)可以通過(guò)這些指標(biāo)去專(zhuān)門(mén)預(yù)測(cè)頑固性高血壓病的預(yù)后，當(dāng)然這也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

高血壓病發(fā)展為心律失常的機(jī)制：高血壓病患者容易發(fā)展為左心室肥大，并且左心室肥大被認(rèn)為是惡性心律失常及SCD發(fā)生的重要因素。左心室肥大容易引起早期后除極并易發(fā)生室性心律失常[28]，而且也可通過(guò)破壞心肌供血和氧耗之間的平衡從而引起心肌缺血，心肌缺血后心臟異質(zhì)性增加，從而更易發(fā)生SCD。

高血壓病患者的心臟會(huì)出現(xiàn)膠原蛋白沉積，這是心臟重構(gòu)的一部分，心室重構(gòu)是心室異質(zhì)性和心室折返性心律失常的基質(zhì)。高血壓病患者中，交感神經(jīng)激活增加，可以通過(guò)影響心外膜的復(fù)極化使Tp-Te增加[29]，并且交感神經(jīng)激動(dòng)可以增加室性心律失常、早后去極化以及延遲去極化的發(fā)生概率[30]，這也是Tp-Te可預(yù)測(cè)高血壓患者中心律失常的重要原因之一。

4 結(jié)論

Tp-Te、Tp-Ted、Tp-Te/QT被認(rèn)為可以在多種疾病中去預(yù)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生；但是仍需要進(jìn)一步研究和觀察，在未來(lái)這些指標(biāo)可以作為一種評(píng)價(jià)心律失常發(fā)生危險(xiǎn)性的工具并且可以幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者病情預(yù)防、治療及預(yù)后進(jìn)行有效的指導(dǎo)。