先秦兩漢至唐時(shí)期中醫(yī)痹證治療理論框架的研究

王安娜 郜 賀 楊宇峰 石 巖

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽110847）

痹證是患者肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等的疾病[1]。中醫(yī)認(rèn)為痹證多是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)所導(dǎo)致的。歷代提及痹證的文獻(xiàn)是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對痹證的治療理論體系進(jìn)一步的豐富與完善。通過查閱先秦兩漢以及晉隋唐時(shí)期的醫(yī)學(xué)著作，梳理痹證治療體系脈絡(luò)，對中醫(yī)痹證整體治療理論框架進(jìn)行研究，冀為現(xiàn)在臨床對痹證的診療提供一定的理論依據(jù)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 內(nèi)治法

1.1 除濕，發(fā)汗，利小便 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》說：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！盵2]16濕邪為六淫之一，先傷太陽而見表證。而濕為陰邪，易滯留關(guān)節(jié)，阻遏陽氣，以致脈道閉塞不通，故有關(guān)節(jié)煩疼的癥狀。痹證的病因中濕邪占據(jù)主要地位，故張氏認(rèn)為除濕利小便為治療痹證的重要治法。濕痹小便不利、大便反快的證候，乃濕邪困脾，脾失健運(yùn)，氣化失常，清濁不分所致。通過利小便的方式去除里濕，通達(dá)陽氣，則三焦氣化得展則濕邪自去，即“通陽不在溫，而在利小便”之意。[3]

在甘草附子湯方中，桂枝與白術(shù)相伍，既可振奮表陽，又可以入膀胱溫陽化氣，以助利小便之功。微發(fā)汗亦是治療痹證的重要原則，即發(fā)汗解表，祛風(fēng)除濕，使邪從外出。“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！盵2]48如汗后病仍不愈，乃“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也”。正確的發(fā)汗方法是“微微似欲出汗”，即微微發(fā)汗，使陽氣充斥于肌腠表里之間，緩緩蒸發(fā)，周流全身，則營衛(wèi)氣血通暢，風(fēng)濕外散，則“濕邪自無地可容矣”。麻杏苡甘湯及葛根加術(shù)湯是微汗法的代表方，麻杏苡甘湯麻黃配杏仁微汗解表，用薏苡仁甘寒利濕。葛根湯清涼解肌、發(fā)汗，同時(shí)加入蒼術(shù)利濕，濕從小便走，熱也隨濕解，使風(fēng)濕俱去。由此可見，濕邪郁積于內(nèi)不得散發(fā)而致周身疼痛，以“發(fā)汗、利小便”之法，利水除濕，則痹痛自愈。

1.2 辛溫散寒，溫陽健脾 仲景在《傷寒論》中雖未明確提出痹證之病名，但論及“風(fēng)濕”者則有多處，對痹證的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)及理法方藥等均有論述。《傷寒論》在太陽病、少陰病等篇提出痹證的證治，為后世提供了重要的理論依據(jù)。而仲景著《金匱要略》所論之痹證，是指病邪侵襲機(jī)體，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，或臟氣不和所發(fā)生的病證，以風(fēng)寒濕邪外襲，經(jīng)絡(luò)不通，氣血凝滯為病機(jī)總綱。對于痹證的治療，張氏用藥以溫散、溫通、補(bǔ)脾為主，也顧及清熱之法。脾虛則寒濕內(nèi)生，張氏通過健脾以除濕。用補(bǔ)益脾氣的藥物，增強(qiáng)或恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能，正如以防己黃芪湯治療濕在肌腠，以甘草附子湯及白術(shù)附子湯治療風(fēng)濕相搏真陽不足，上方均用白術(shù)健脾益氣，因脾為生濕之源，補(bǔ)脾則濕亦消。而大棗、甘草亦是補(bǔ)脾之輔藥。甘草附子湯方中術(shù)、附同用，則健脾燥濕，溫陽化氣。桂甘同用，振奮陽氣，治小便不利。白術(shù)附子湯中，術(shù)附同用助里陽而去濕邪，治療風(fēng)邪去濕邪停滯不去之證。因濕邪亦傷陽氣，痹證之人多陽氣不足，故張氏在治療中溫中散寒、健脾除濕頗為常用。不難發(fā)現(xiàn)，仲景在《金匱要略》中用到附子之處甚多，附子溫經(jīng)散寒，走而不守，疏通諸經(jīng)，用于治療風(fēng)寒濕痹。白術(shù)附子湯、桂枝附子湯、以及甘草附子湯3方，皆為治療風(fēng)濕痹證之方，方中皆用附子，由于主癥不同，其配伍劑量有異。而補(bǔ)脾之法、溫散之法在書中用之甚多，說明仲景治痹證獨(dú)到的見解以及辨病與辨證相結(jié)合的學(xué)術(shù)思想?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中亦明確記載很多治療痹證的藥物，除外治療喉痹的藥物，有77味治療痹證的藥物[4]。其中，寒涼藥物、味平藥物與溫?zé)崴幬镏葹?3∶25∶29，充分說明這些藥物中以溫?zé)崴幬餅橹?，以此看出古代眾醫(yī)家對痹證治療理論的逐漸推進(jìn)與完善，而《神農(nóng)本草經(jīng)》在痹證治療理論中奠定了夯實(shí)的基礎(chǔ)。

1.3 益氣固表，扶正祛邪 以氣血不足，感受風(fēng)邪，血行阻滯導(dǎo)致的痹證為血痹，“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”[2]66。血痹者四肢麻木疼痛，血虛無以榮養(yǎng)四肢則見麻木，重者則有疼痛感。痹證日久，耗氣傷血，或先天稟賦不足，氣血虧虛，也可導(dǎo)致肢體局部麻木不仁，用黃芪桂枝五物湯。方中黃芪甘溫益氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣；桂枝黃芪配伍，益氣溫陽，和血通經(jīng)，桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽，黃芪得桂枝，固表而不致留邪；芍藥養(yǎng)血和營而通血痹，與桂枝合用，調(diào)營衛(wèi)而和表里；生姜、大棗溫中養(yǎng)血。風(fēng)濕表濕證以“風(fēng)濕、脈浮、身重、汗出惡風(fēng)”為主癥，方用防己黃芪湯。方中防己祛風(fēng)行水，黃芪益氣固表，兼可利水，兩者相合，祛風(fēng)除濕而不傷正，益氣固表而不戀邪，使風(fēng)濕俱去，表虛得固；白術(shù)補(bǔ)氣健脾祛濕，既助防己祛濕行水之功，又增黃芪益氣固表之力；生姜、大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)。補(bǔ)養(yǎng)氣血的治療大法正是遵從“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的原則。

1.4 清熱止痛，疏風(fēng)涼血 熱毒流注關(guān)節(jié)，或內(nèi)有蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，與熱相搏而致的痹證稱為熱痹，熱痹的產(chǎn)生多因直接感受火熱之邪，或風(fēng)寒濕邪郁久化熱而成，亦可由臟腑功能失調(diào)，如陽熱體質(zhì)，內(nèi)有蘊(yùn)熱，或陰血虧耗、陰虛陽亢之體，感受外邪侵襲，邪氣入里化熱，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)；或風(fēng)寒濕邪日久纏綿不愈，邪留經(jīng)脈，郁久化熱，氣血痹阻而致?！督饏T要略·瘧病脈證并治第四》：““溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。”[2]72白虎清心救肺，以除里熱，加桂枝調(diào)和榮衛(wèi)，以祛外邪?！皞呷?，發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！盵2]72柴胡桂枝湯以石膏、知母、黃芩清熱除煩止痹痛。防己地黃湯涼血清熱，祛風(fēng)通絡(luò)，木防己湯中石膏清熱，桂枝通脈，人參補(bǔ)虛。以上諸方，體現(xiàn)了仲景對熱痹的治法。

1.5 調(diào)情志，節(jié)飲食，慎起居 《中藏經(jīng)·論氣痹第三十四》記載：“氣痹，宜節(jié)憂思以養(yǎng)氣，慎喜怒以全真，此最為良法也。肉痹，宜節(jié)飲食以調(diào)其臟，常起居以安其脾，然后依經(jīng)補(bǔ)瀉以求其愈爾?！敝饕责B(yǎng)氣、養(yǎng)腎、補(bǔ)肝、健脾扶正為主，同時(shí)顧及祛邪[5]。飲食所傷生痰，七情失調(diào)則致瘀。情志失調(diào)，抑郁不舒，致肝的疏泄失常，肝氣抑郁，氣機(jī)不暢，則血行受阻發(fā)生瘀滯而閉阻脈絡(luò)，表現(xiàn)在肢體上可出現(xiàn)關(guān)節(jié)及肌肉的疼痛、麻木、重著、屈伸不利而形成痹證?！吨胁亟?jīng)》中記載痹證的主要病因以情志失常、飲食所傷、勞倦過度為主，治療不外乎調(diào)情志、節(jié)飲食、慎起居，肝氣得疏，脾氣得健，則痰瘀得消。

2 外治法

2.1 針灸治療

2.1.1 虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，熱則寒之，寒則熱之 《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)痹證的針灸療法有其獨(dú)到之處，如“從陰引陽、從陽引陰，以右治左，以左治右”[6]64等針治大法?；蛞谎ǘ噌?，或單針多刺，或特殊操作，或針具多樣，內(nèi)容詳盡，為后世針灸治痹提供基礎(chǔ)?！鹅`樞·官能》曰：“用針之服，必有法則……審于虛實(shí)，無犯其邪?！盵6]69大凡治痹，虛實(shí)為要。痹之初，邪實(shí)而“經(jīng)氣有余”者，《內(nèi)經(jīng)》治以多針，或深刺，或淺刺，或刺之血絡(luò)，或刺后按出其惡氣，均以祛邪調(diào)氣為大法，以“盛則瀉之”“邪盛則虛之”“菀陳則除之”；久痹不已，或癥伴虛象，治之則“卒取其三里”，或“補(bǔ)三陰經(jīng)”，以“虛則補(bǔ)之”，扶正祛邪；陽熱之邪盛者，治以針石疾刺，或絡(luò)刺出血，以“熱則疾之”“熱則寒之”；對于陰寒之邪盛者，以湯熨或灸刺、留針等，以“寒則熱之”“寒則留之”。《千金要方》針灸治療，提出“針灸之功過于湯藥”。如針灸四肢手病、臂肘病、肩背病、腰脊病、腳病、膝病、四肢病均列出具體穴位。如關(guān)沖，主肘疼不能自帶衣。天宗，主肩重臂痛。曲垣，主肩甲周痹。陽溪，主臂腕外側(cè)痛不舉。少商，主手不仁。[7]

2.1.2 針法充分 《內(nèi)經(jīng)》所載痹證之針刺方法頗為詳盡，尤以《靈樞·官針》論之最詳?！皥?bào)刺者，刺痛無常處也。上下行者，直納無拔針，以左手隨病所按之，乃出針復(fù)刺之也。”[6]34表明行痹應(yīng)取報(bào)刺?！褒R刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者也?；蛟蝗?，三刺者，治痹氣小深者”，“直針刺者，引皮乃刺之，以治寒氣之淺也”[8]。闡述了痛痹應(yīng)取齊刺、揚(yáng)刺、直針刺、悴刺等?！拜敶陶?，直入直出，稀發(fā)針而深之，以治氣勝而熱者也。絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也。豹紋刺者，左右，前后針之，中脈為故，以取經(jīng)絡(luò)之血者，此心之應(yīng)者。”[6]35則提及熱痹應(yīng)取輸刺、絡(luò)刺及豹紋刺。而皮痹，則取半刺、毛刺、浮刺、直針刺。正如《靈樞·官針》所云：“毛刺者，刺浮痹于皮膚也……刺播針則取痹也。”[6]37治療筋痹則以谷刺、分刺，骨痹則短刺，頑痹久痹則傍針刺。周痹，“其痛之移也，間不及下針?！磸纳舷抡?，先刺其下以過之，復(fù)刺其上以脫之?！币浴跋却唐湎乱远糁?，或先刺其上以遇之”，眾痹，“痛雖以止，必刺其處，勿令復(fù)起”。[6]42

2.2 藥敷療法 《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸按滩家抡?，以火之。刺大人者，以藥熨之……用淳酒二十升，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤……用綿絮一斤，細(xì)白布四丈，并內(nèi)酒中。置酒馬矢熅中……以熨寒痹所刺之處，令熱入至于病所，寒復(fù)炙巾以熨之，三十遍而止?！盵6]92治療寒痹以辛溫散寒為主，采用了辛溫之品藥敷的方法，如淳酒、蜀椒、干姜、桂心等，以外治法使內(nèi)之寒濕去除。藥敷療法通過藥物外敷使藥物直達(dá)病所，同時(shí)也增強(qiáng)了藥物的滲透力，使藥物的性能得到充分發(fā)揮，經(jīng)絡(luò)無阻，氣血暢通，則腫脹減、痹痛消，關(guān)節(jié)功能漸復(fù)[9]。

2.3 按導(dǎo)療法 《諸病源候論》治療痹證多采用湯、熨、針、石等法，但無具體方藥，唯將《養(yǎng)生方》中的按導(dǎo)療法進(jìn)行詳細(xì)闡述，而隋唐時(shí)期醫(yī)學(xué)尤為重視按導(dǎo)療法，在治療痹證上發(fā)揮重要作用。按導(dǎo)療法涵蓋氣功、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)操以及自我按摩等，內(nèi)容豐富，簡便易學(xué)。其中治療痹病的按導(dǎo)方法有30余條，每條都有具體術(shù)式和適應(yīng)證，如“以手摩腹，從足至頭，正臥（足卷）臂導(dǎo)引，以手持引足住，任臂，閉氣不息十二通。以治痹濕不可任，腰脊痛”[10]。按導(dǎo)療法具有疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，祛風(fēng)除寒，祛瘀消腫，調(diào)整人體功能，調(diào)節(jié)免疫等作用，可改善血液循環(huán)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)及其周圍組織的物質(zhì)代謝與營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，后世醫(yī)學(xué)用其治療痹證身體痿廢不用，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善臨床癥狀等。

綜上所述，先秦兩漢至唐時(shí)期對痹證的治療可歸納為：針灸療法；藥敷法；溫補(bǔ)、溫散、補(bǔ)脾、清熱除濕法；調(diào)情志、節(jié)飲食、慎起居；按導(dǎo)療法等。此期痹證的發(fā)生與風(fēng)寒濕邪密不可分，在治療上有針刺療法、藥物辨證內(nèi)服、藥物外敷、導(dǎo)引養(yǎng)生等多種治療手段。晉唐以前時(shí)期為痹證診療理論的起源與發(fā)展階段，探尋此期痹證治療規(guī)律，為現(xiàn)代臨床治療痹證提供重要的參考價(jià)值。

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