出血性 中風(fēng)的中醫(yī)臨床研究

孫 輝，初洪波，趙德喜*

( 1.長(zhǎng)春市南關(guān)區(qū)中醫(yī)院，長(zhǎng)春 130061；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021)

出血性中風(fēng)（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱腦出血）是腦血管病中最急危重者，為中醫(yī)“暴病”之首，具有發(fā)病急、變化快、病情重、病死率和致殘率高等特點(diǎn)。歸納歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病病名、病位、病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)及診療方法的變化，總結(jié)其辨證規(guī)律至關(guān)重要，對(duì)未來出血性中風(fēng)的臨床診治具有重大意義。

1 歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)

1.1 病名 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)中風(fēng)病的記載是最早的，但是它并未將此病命名為“中風(fēng)”，而是把一些癥狀表現(xiàn)與中風(fēng)病相似的其他疾病命名為“中風(fēng)”?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》中有“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高粱之疾也。”《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血之與氣，并走于上，則為大厥?！敝傅氖侨送蝗换杳圆恍训陌Y狀，近代醫(yī)家張錫純等認(rèn)為這與西醫(yī)學(xué)描述的腦出血相符合，是腦卒中后出現(xiàn)昏迷的表現(xiàn)。 《素問·生氣通天論》：“汗出偏沮，使人偏枯?！币陨显乃岬降摹按筘省薄捌荨?，指的是以半側(cè)肢體活動(dòng)不利等為主要表現(xiàn)的疾病，與中風(fēng)病的癥狀表現(xiàn)很相似。至漢代，醫(yī)圣張仲景吸收、總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，并用六經(jīng)辨證的形式著成《傷寒雜病論》一書，書中首次使用“中風(fēng)”這一病名，對(duì)中風(fēng)的病因、病機(jī)、癥狀進(jìn)行論述，還根據(jù)病情的輕重，將中風(fēng)病分成中經(jīng)絡(luò)與中臟腑，現(xiàn)在臨床上仍按此種分類，臨床表現(xiàn)是：邪在于絡(luò)，肌膚麻木不仁；邪在于經(jīng)，身體酸重；邪入于腑，即昏迷不識(shí)人；邪入于臟，即語言不利，口角流涎。民國(guó)醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“腦貧血者，腦中血液不足，腦充血與此正相反也”，結(jié)合西醫(yī)理論提出腦貧血與腦充血之區(qū)別。1997年10月1日《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》[1]將中風(fēng)明確分為缺血性和出血性兩大類。

1.2 病位 自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，歷代醫(yī)家多認(rèn)為中風(fēng)的病位在六經(jīng)，直到民國(guó)初年，張伯龍、張山雷等提出中風(fēng)的病位不在六經(jīng)，而在腦[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家馮學(xué)功[3]將大腦按六經(jīng)劃分，認(rèn)為大腦外部的皮膚、毛發(fā)、顱骨屬表；深部的腦室系統(tǒng)有吸收營(yíng)養(yǎng)和排泄廢物的作用，類似于人體胃腸道的功能，當(dāng)屬于里；介于二者之間的腦實(shí)質(zhì)則屬半表半里。而中風(fēng)病多為腦實(shí)質(zhì)病變，屬半表半里，可根據(jù)其癥狀表現(xiàn)分為少陽病或厥陰病，進(jìn)而采用六經(jīng)辨證進(jìn)行治療。

1.3 病因病機(jī) 對(duì)于中風(fēng)病因的認(rèn)識(shí)，從先秦到唐以前的醫(yī)家認(rèn)為“外風(fēng)內(nèi)虛”是中風(fēng)病發(fā)生的主要原因，當(dāng)正氣不足于內(nèi)，體表之陽氣亦不足，外風(fēng)直入衛(wèi)陽而發(fā)病，外風(fēng)是主要原因。如隋代巢元方即是持此種觀點(diǎn)的代表性醫(yī)家。宋金元時(shí)期，百家爭(zhēng)鳴，眾多醫(yī)家在繼承的基礎(chǔ)上勇于探索，突破了中風(fēng)外風(fēng)致病的病因?qū)W說，強(qiáng)調(diào)“內(nèi)風(fēng)”是中風(fēng)發(fā)生的主要原因，但對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的理解和認(rèn)識(shí)不同，不同醫(yī)學(xué)流派眼中引起“內(nèi)風(fēng)”的因素不盡相同，這一時(shí)期以金元四大家的觀點(diǎn)最具有代表性。寒涼派醫(yī)家金代劉完素認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)不是肝風(fēng)引動(dòng)，也不是外來風(fēng)邪直中人體，是由于人們不懂得養(yǎng)生調(diào)攝，生活作息不規(guī)律或情緒因素，導(dǎo)致肝腎陰虛，水少不能制火，心肝火盛而發(fā)病，其病機(jī)關(guān)鍵是“心火暴甚”。補(bǔ)土派的李東垣的《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》中有：“中風(fēng)者，非外來之風(fēng)邪；乃本氣自病也?！彼J(rèn)為中風(fēng)與外來風(fēng)邪無關(guān)，而是自身正氣不足所致。后天失養(yǎng)或者先天不足均可引起氣、血、精的不足，因虛而導(dǎo)致痰、瘀、濕等病理產(chǎn)物的形成，這些病理產(chǎn)物是產(chǎn)生中風(fēng)病的基礎(chǔ)，他還認(rèn)為“凡人年逾四旬，多有此疾”。李東垣認(rèn)為“正氣自虛”是中風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵所在。元代滋陰派醫(yī)家朱丹溪?jiǎng)t主張中風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵是“濕痰生熱”。他在《丹溪心法·論中風(fēng)》中強(qiáng)調(diào)中風(fēng)的原因是脾虛失運(yùn)，濕痰自內(nèi)而生，日久化熱生風(fēng)所致，同時(shí)他還考慮了地域差異對(duì)人體疾病發(fā)生發(fā)展的影響。以上三位醫(yī)家，雖然各自對(duì)中風(fēng)的論述持不同觀點(diǎn)，然而統(tǒng)一的是，都以“內(nèi)風(fēng)”立論，認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)病與陰虛火旺、氣血精津不足、痰濕瘀形成相關(guān)，擴(kuò)大了中風(fēng)病的病因，對(duì)中風(fēng)病的治療起到了很重要的指導(dǎo)作用，可以說是中風(fēng)病因?qū)W說上的一個(gè)里程碑。明清的醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。明代張景岳認(rèn)為“本皆內(nèi)傷積損頹敗而然”，清代葉天士認(rèn)為“陰虛陽亢”是中風(fēng)病的真正病因，治宜“滋陰熄風(fēng)，補(bǔ)陰潛陽”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》提出中風(fēng)病的病因病機(jī)是“氣虛血瘀”，采用補(bǔ)氣活血通絡(luò)的補(bǔ)陽還五湯治療，在臨床上療效顯著，得到廣泛應(yīng)用。近代張山雷在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，于《中風(fēng)斠詮》一書中，提出中風(fēng)病的治療以“潛鎮(zhèn)攝納”為原則。至此，對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)已日漸完善，為現(xiàn)代中風(fēng)病的診療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

20世紀(jì)80年代，王永炎等相繼提出了中風(fēng)病痰熱腑實(shí)的病機(jī)學(xué)說，形成化痰通腑，升清降濁以治療中風(fēng)病。趙超蓉等[4]認(rèn)為出血性中風(fēng)病病機(jī)以陰虛為主，瘀血貫穿始終，提出養(yǎng)陰活血祛瘀法。周仲英教授[5]提出“瘀熱”學(xué)說，認(rèn)為火熱和瘀血相互搏結(jié)，火熱主升動(dòng)，上炎直犯腦絡(luò)；瘀血犯腦絡(luò)上蒙清竅而發(fā)病，據(jù)此立涼血通瘀法。任繼學(xué)教授[6]認(rèn)為瘀血阻滯為主要因素，日久會(huì)使津液外流而為痰為濕，痰、濕、瘀等皆為病理產(chǎn)物，非人體固有，因而稱之為毒，毒損害腦髓。長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科在繼承任老經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“髓虛毒損”[7]的中風(fēng)病急性期的病機(jī)學(xué)說，認(rèn)為中老年人腦髓空虛，出血性中風(fēng)后，風(fēng)、火、痰、瘀等毒邪產(chǎn)生，加重了髓虛的，而髓虛會(huì)使毒更甚。根據(jù)此學(xué)說提出了“破血化瘀、填精補(bǔ)髓”的治療總則，使毒去髓生。彭偉獻(xiàn)等[8]認(rèn)為活血化瘀治療腦出血必須遵循分期辨證用藥原則，根據(jù)不同證型選方遣藥。

2 出血性中風(fēng)急性期中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

2.1 從風(fēng)論治 患者素體陰虛陽盛，如情志過極，郁而化火，致肝陽上亢化風(fēng)，上犯于腦而發(fā)病，治應(yīng)以滋陰平肝熄風(fēng)為主。伍大華等[9]以天麻鉤藤飲為主，治療高血壓性腦出血30例，其中神昏者加菖蒲郁金湯；高熱抽搐加水牛角；痰鳴加竹瀝、瓜蔞；便秘加生大黃；這表明滋陰平肝熄風(fēng)法在控制血壓上有一定療效。胡明亮[10]運(yùn)用小續(xù)命湯加減治療中風(fēng)后偏癱癥狀改善明顯，治療組出血性中風(fēng)治療有效率為90.6%，缺血性中風(fēng)治療有效率為87.6%；對(duì)照組出血性中風(fēng)治療有效率為73.8%，缺血性中風(fēng)治療有效率為72.6%，治療組在改善癥狀上明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 從痰火論治 素體脾腎不足，或過食肥甘，生痰生濕，久而化熱，痰熱上逆閉阻清竅，治療以化痰清熱，醒神開竅。帥家忠等[11]對(duì)收治過的78例腦出血病例經(jīng)行回顧性分析，其中40例安宮牛黃丸治療組患者，在降低病死率和神經(jīng)功能的恢復(fù)上，都優(yōu)于對(duì)照組，且昏迷患者的清醒時(shí)間也得到了縮短。說明安宮牛黃丸醒神開竅的作用，在治療出血性中風(fēng)閉證上有較好作用。李穎等[12]對(duì)發(fā)病24～48 h中小量腦出血患者45例，給予滌痰湯治療，痰涎壅盛加竹茹、竹瀝、瓜蔞；面紅煩躁加石膏、生龍牡；頭痛加僵蠶、菊花；結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率93.2%，明顯優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組（P＜0.05）。這表明從痰論治出血性中風(fēng)是正確的，滌痰湯在其治療上療效顯著。

2.3 從瘀論治 西醫(yī)的腦出血相當(dāng)于出血性中風(fēng)，因此有的醫(yī)者認(rèn)為給患此病患者進(jìn)行活血化瘀治療會(huì)加重出血的發(fā)生?，F(xiàn)在有臨床研究表明，在出血性中風(fēng)急性期給予患者活血化瘀治療，其治療效果優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。徐秋[13]在西醫(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，給予40例發(fā)病48 h內(nèi)入院的中小量腦出血患者活血化瘀法治療，結(jié)果顯示治療組患者的出血吸收量為（14.65±10.88）mL，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而且在神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)分的比較上，其治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。孫春林[14]將60例出血性中風(fēng)急性期患者隨機(jī)分為2組，治療組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予活血化瘀藥，結(jié)果出血吸收量為（18.81±8.62）mL，優(yōu)于對(duì)照組的（12.78±10.74）mL（P＜0.01）；Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分亦優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組30例中有效率92%，明顯優(yōu)于對(duì)照組有效率73.2%（P＜0.05）。付安良[15]將123例高血壓性腦出血患者隨機(jī)分2組，治療組62例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予活血化瘀方（大黃，水蛭，三七粉，丹參，川芎），結(jié)果發(fā)現(xiàn)其血腫吸收和神經(jīng)功能缺損評(píng)分都優(yōu)于對(duì)照組，其總有效率98.32%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。劉燕[16]將65例腦出血急性期患者隨機(jī)分為西醫(yī)對(duì)照組和活血化瘀治療組，結(jié)果總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。以上報(bào)道表明，活血化瘀法于出血性中風(fēng)急性期是可行的、有效的。

2.4 從虛論治 人年四十而陰氣自半，或平素氣血虧虛，陰不制陽，又兼情志過極，勞倦過度，致使氣機(jī)逆亂，上犯于腦而發(fā)病。高曉論[17]以補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合醒腦靜注射液治療48 h內(nèi)入院的高血壓性腦出血50例，總有效率96.2%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；而出血吸收的例數(shù)大于80%，明顯多于對(duì)照組（P＜0.05）。這項(xiàng)臨床觀察說明，從虛論治，給予補(bǔ)陽還五湯，兼以清熱開竅的醒腦靜注射液，能夠改善組織微循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收，促進(jìn)患者康復(fù)。

2.5 綜合療法 鞠作泉等[18]用通腑活血化痰法治療重癥腦出血中風(fēng)63例，半月后其總有效率為80.2%，Glasgow-Pittsbugh評(píng)分治療前（18.10±6.32），治療后（28.29±8.71），治療后血腫差值（20.22±7.14），清除血腫速度顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，化痰、通腑、活血能夠起到恢復(fù)神志，促進(jìn)血腫的吸收，消除水腫的作用。王海榮[19]用清熱開竅法治療出血性中風(fēng)（急性期）54例，即在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入清開靈注射液30 mL靜點(diǎn)，3周后清開靈治療組的出血吸收及神經(jīng)功能改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明應(yīng)用清開靈注射液，通過清熱醒神開竅，對(duì)出血性中風(fēng)急性期有較好療效。任金生[20]用通腑逐瘀法治療急性期出血性中風(fēng)74例，結(jié)果痊愈（生活幾乎可完全可以自理）52例，基本痊愈（生活大部分自理）22例。表明化瘀通腑法能夠降低患者致殘率。

3 小結(jié)

目前中醫(yī)藥對(duì)于出血性中風(fēng)急性期的治療發(fā)展很快，人們抓住其病機(jī)，辨證施治，都取得了不錯(cuò)的療效。不論是從瘀論治，還是多角度綜合治療，“活血化瘀”已經(jīng)受到關(guān)注。出血性疾病卻以活血的方法治療，而其在臨床上確實(shí)也取得了一定的療效。

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