《四圣心源》“中土”理論在婦科病中的意義及延伸論述

李 楠，馮曉玲

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150000）

《內(nèi)經(jīng)》中闡述：“善言天者，必有驗于人，然則善言人者，必有驗于天矣。天人一也，未識天道，焉知人理?！惫湃苏撎烊撕弦唬嗅t(yī)論整體觀念。天地分陰陽，人也分陰陽。于天地而言，天為陽，地為陰，天氣清輕向上故屬陽，地氣重濁凝滯而屬陰?！端氖バ脑础访枋觯骸扒鍧嶂g，便為中氣。中氣為陰陽升降之樞紐?！盵1]所謂“土”也，黃元御認為土、火、金、水為四象，土無專位，寄旺于四季之月，各十八日，而其司令之時，則在六月之間。土合四象是謂五行，土分戊己，中氣左旋為己土，右旋為戊土，戊土為胃，己土為脾，故中土為脾胃。中醫(yī)講脾主運化，胃主受納腐熟，脾胃相表里，為氣血生化之源?，F(xiàn)代研究亦表明人體或物質(zhì)能量的新生再生均與脾土密切相關(guān)，某些濁毒物質(zhì)產(chǎn)生亦與脾主運化功能失常有關(guān)[2]?！端氖バ脑础贰瓣幧枺柹谧髣t為肝，升于上則為心，戊土下行，陽降化陰，陰降于右為肺，降于下為腎。肝藏血，肺藏氣，氣源于胃，血本于脾?！眿D女之經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)無一不與脾胃的生理功能及氣血運行有關(guān)，這與黃氏之脾升胃降學(xué)說在婦科疾病中的重要意義不謀而合。

1 “中土五行”理論淵源

“中土五行”理論源于《管子·幼官》，強調(diào)中土脾胃之重要性。董仲舒《春秋繁露》[3]指出：“五行莫貴于土，土之于四時，五所命者，不與火分功名。”此“五行莫貴于土”也是“中土五行”以土為核心之展現(xiàn)。以“脾為中土”的配伍模式在《內(nèi)經(jīng)》中也有一定應(yīng)用，《內(nèi)經(jīng)》特別強調(diào)中土脾胃在人體中的重要性?！端貑枴び駲C真藏論》載：“孤臟中央，以灌四旁?！睆堅卣J為：“脾者土也，消磨五谷，寄在胸中，養(yǎng)于四旁。”《素問·五常政大論》將其稱為神機，神機的生理基礎(chǔ)如《靈樞·營衛(wèi)生會》所說是太陰主內(nèi)?！疤帯睘槠ⅲ瑢偻猎谥?，“主內(nèi)”即主持人體內(nèi)部氣化活動，既曰在中，又曰主內(nèi)，“神機”非太陰脾土莫屬[4]。黃元御受“中土五行”之影響，繼承了李東垣崇土思想，更加強調(diào)中氣之轉(zhuǎn)樞作用，從脾升胃降角度對臟腑之間生理聯(lián)系進行了解釋。翟雙慶[5]認為“轉(zhuǎn)樞”即轉(zhuǎn)輸，是“中土”的一個特殊功能，“轉(zhuǎn)樞”為脾胃居中焦，通過回旋運轉(zhuǎn)、變化與中和作用，使其他臟腑之氣、陰陽水火維持上下升降、內(nèi)外出入之運動，其在臨床有十分重要的指導(dǎo)意義。

2 在婦科疾病中的指導(dǎo)意義

2.1 月經(jīng) 月經(jīng)為女子成熟后天癸作用于胞宮，陰血下達于子宮，子宮定期藏泄的結(jié)果，受氣之推動，固攝，與脾之運化、升清、固攝又有直接聯(lián)系[6]?！毒霸廊珪D人規(guī)》：“經(jīng)血為水谷之精氣，凡其源源而來生化于脾?！薄杜R證指南醫(yī)案》云“沖脈隸于陽明”“凡經(jīng)血所至必由沖脈始下，此脈胃經(jīng)所管”?？梢娫陆?jīng)之發(fā)生與正常藏泄與中土脾胃有關(guān)?，F(xiàn)代多認為月經(jīng)病與腎有著直接關(guān)系，殊不知以脾胃為本。黃氏認為“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法，首以崇陽為主”，經(jīng)血化生于脾土，脾陽左旋，溫升而生營血，血藏于肝，肝主疏泄，生于腎水，長于脾土。若肝木調(diào)達，月經(jīng)調(diào)暢，反之肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，月經(jīng)病作。故建中州以資化源，多宜培補疏條，忌寒涼伐泄。

2.1.1 閉結(jié) 閉結(jié)為月經(jīng)停閉，女子年逾16歲月經(jīng)尚未來潮或月經(jīng)來潮后中斷6個月以上即為“閉經(jīng)”。月事必有脾胃受納之水谷化生為血，脾虛化源不足，精血無以為生，沖脈無血，胞宮血海不能按時滿溢，故月經(jīng)停閉。黃氏認為“閉結(jié)”為肝木之郁，而木生于水長于土，與中土脾胃有十分密切的聯(lián)系。水寒土濕，根據(jù)五行生克制化規(guī)律，木氣不達會導(dǎo)致經(jīng)脈不通，疏泄不行，肝木陷于脾，膽木逆咎于胃，己土不升，戊土不降，中氣不正常發(fā)揮其生理效應(yīng)，可見月經(jīng)閉結(jié)。此時不應(yīng)當用開通之品，因為中氣已經(jīng)虧虛，不可攻下。所以應(yīng)著重強調(diào)中土脾胃，中土強則健運，血海充盈，月事自然而至。

2.1.2 崩漏 崩漏為經(jīng)血非時而下，或陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷，崩為前者，堤崩河決，漏為后者，堤漏水滲。脾主統(tǒng)血，脾氣健旺，統(tǒng)攝有權(quán)，可令血液回流不息而不至于流出脈外引發(fā)崩漏。《女科撮要》認為：“脾胃虛損，不能攝血歸源，胞絡(luò)傷而下崩?！碧迫荽ā堆C論》：“示人治崩必治中州也?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“若出血過多，則熱隨血去，當以補為主?！秉S氏認為月經(jīng)之正常在于肝木調(diào)達，有利于經(jīng)血不下泄。木氣不達，經(jīng)血下陷致崩漏。中土為血海之堤防，堤防堅固，瀾安波平，堤防潰敗，則泛溢傾注。乙木生于水土，土旺水濕，脾陽衰敗不能升發(fā)肝氣，肝氣下陷導(dǎo)致崩漏。

2.1.3 月經(jīng)先后期 月經(jīng)先期為月經(jīng)周期提前7～10 d，連續(xù)2個周期。月經(jīng)后期為月經(jīng)周期錯后1周以上，連續(xù)2個月。《陳素庵婦科補解·經(jīng)水后期》曰：“婦人經(jīng)水后期而至者，血虛也，此由脾胃虛弱，飲食減少，不能生血所致?！薄杜埔嫛罚骸叭缣摬荒軘z，則雖無火，亦必先期?！秉S氏認為月經(jīng)先期為木的疏泄，后期為木之遏郁。而脾濕木氣郁陷不發(fā)揚，經(jīng)血結(jié)澀不利，肝氣疏泄不暢，肺氣斂閉，塞多通少，木不能泄，故月經(jīng)后期；脾陽衰敗不發(fā)達木氣，肝氣郁陷不疏，通多塞少，月經(jīng)先期。

2.1.4 經(jīng)行腹痛 經(jīng)行腹痛為婦女常見月經(jīng)伴隨癥狀，為婦女經(jīng)期或行經(jīng)前后周期性小腹疼痛，或痛引腰骶甚至劇痛暈厥。本病始見于《諸病源候論》：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以至體虛，受風冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖任之脈，其經(jīng)血虛，受風冷，故月水將來之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也。”黃氏認為經(jīng)行腹痛為肝氣郁塞而刑脾，乙木郁遏，血脈凝塞不通，月經(jīng)來潮時月滿血盈，經(jīng)水不利，木氣隨之郁遏，傷及脾臟，故腹痛難忍。治療上應(yīng)該溫燥脾土，通經(jīng)達木而痛去。

2.2 帶下病 帶下為腎精所化生，腎精下潤之液。帶下病首見于《素問·骨空論》“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下，瘕聚”，與脾胃有密切關(guān)系?！杜平?jīng)論·帶下門》認為“白帶多是脾虛”“脾傷則濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為精血而下白滑之物矣”?！夺t(yī)學(xué)心悟·婦人門》云：“大抵此證不外脾虛有濕。脾氣壯旺，則飲食之精華生氣血而不生帶，脾氣虛弱則五味之實秀，生帶而不生氣血?！秉S氏認為此病為任脈之陰旺，帶脈不引，五臟陰精流于任脈。帶脈橫束環(huán)腰如帶為之收引，任脈寒，帶脈不引，精華流溢，是為帶下。下寒上熱之源在于脾胃的濕氣，土濕。脾胃不運，陽之郁熱生于氣，陰之郁寒生于血，血寒凝塞而瘀結(jié)。治療上應(yīng)補中益氣，健脾止帶。

2.3 妊娠病 受孕后胎兒在子宮中需得到母體氣血充養(yǎng)，而氣血依賴脾胃運化之健運。清代傅青主所言：“胎動欲墜，此脾胃虛極而然也。夫脾胃之氣虛，則胞胎無力，必有崩墜之虞?！薄端氖バ脑础ぬト呀狻罚骸鞍蔡ブ自谂嗤?。”脾氣不足，沖任不固，胎失所載，或脾虛之化源不足，胎失所養(yǎng)，均會導(dǎo)致胎動不安，滑胎、小產(chǎn)、胎萎不長等疾患。黃氏認為土氣之所長，賴于血的濡潤及氣的溫煦，肝藏血，肺充氣，而氣血的根源歸于脾土。土者，滋生氣血，培養(yǎng)胎妊之本也，土衰木不能生，火不長，金不收，胎木不育。血生于木火，氣化于金水，土為中氣，四象之中氣，所以養(yǎng)胎之要重在培土，中土運，清其火金不生病熱，暖其水木不生病寒，氣血環(huán)抱濡之，所以永無半產(chǎn)之憂[7]。

2.3.1 妊娠惡阻 《景岳全書·婦人規(guī)》：“凡惡阻多由胃虛氣滯?！敝袣庾銊t脾升胃降，四象得以輪轉(zhuǎn)，中虛氣陷，樞機不利，褚氣逆亂，沖胃之氣上逆。土為四象之母，胎兒的生長源于木火，收藏藉于金水，氤氳變化在于土。胚胎中氣凝滯，升降之機漸至壅塞，胃氣阻滯，胃土不降，故上逆。治療宜補中益氣，氣順，沖氣下降，逆氣循道而下。

2.3.2 墮胎 墮胎為妊娠12周之內(nèi)胚胎自然隕落。《女科經(jīng)綸·卷四》：“若氣血虛弱，則胎終不能成，宜下之。”土為四象之母，中氣運轉(zhuǎn)之樞紐，乙木郁遏，克己土，土氣衰敗，胎妊之養(yǎng)，足以善墮，命門衰敗，腎水斯寒，不生肝木之氣，郁陷而賊脾土，此為胎孕墜傷之原因。黃氏認為養(yǎng)胎之要重在培土，《勞傷解·中氣》強調(diào)中氣虛衰病機為陽虛土濕，治療上以溫陽補土為大法，“瀉水補火，抑陰扶陽”，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位。其認識到脾胃功能與胚胎健旺與否及胚胎形成、成長方面起到了重要作用，對提高臨床辨識治療妊娠病有重要意義。

2.4 產(chǎn)后病 產(chǎn)后病為分娩后至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的疾病。由于分娩消耗了大量氣血，陰血驟降，陽氣易浮，分娩后需哺乳，脾胃健旺，氣血化生，乳汁充盛?！杜平?jīng)綸》指出：“婦人經(jīng)水與乳俱由脾胃所生?！毖αS《校注婦人良方·調(diào)經(jīng)門》：“血者，水谷之精氣也，和調(diào)五臟，灑陳六腑，在婦人為乳?！秉S氏認為，痙、冒、便難為比較典型的產(chǎn)后三病，三者皆因脾虛肝燥，郁而克土。血虛表疏汗泄，再感受風寒為病痙。陽虧氣損，凝郁內(nèi)陷，是為病冒；津枯腸燥，閉塞關(guān)竅，陰凝氣結(jié)為便難。總之，土虛木賊為諸病之本，土氣不虧，即不會有大病。

3 黃氏治療婦科疾病用藥

《四圣心源》：“四維之病，悉于中氣?！币驗槠㈥栐谟谏\，中氣在于流通，升運的、流通的、光明的皆屬陽?！端氖バ脑础烽_篇第一方“黃芽湯”充分代表了推崇中氣思想。中氣之治崇陽補火則宜參、姜，培土瀉水則宜甘、苓，不主張溫熱峻補，婦科用藥多用桂枝、甘草、干姜、白芍、牡丹皮、當歸、人參等奏效。當歸、甘草、人參等皆歸脾經(jīng)，這些藥物在所在方劑中均補脾益氣升陽。上熱加黃連、白芍，下寒加花椒、附子，肝郁加桂枝、牡丹皮。

黃氏認為甘草為“交姌精神之妙藥，調(diào)濟氣血之靈丹”，謂茯苓“泄水燥土，沖和淡蕩，百病皆宜，至為良藥?！惫鹬Γ骸胺矟櫢勿B(yǎng)血之藥，一得桂枝，化陰滯為陽和，滋培生氣，非群藥所能及?！薄端氖バ脑础酚涊d方140首，107方用甘草，78方用茯苓，70方用桂枝，39方用干姜，4味藥出現(xiàn)比例非常大[8]。4味藥并其他燥濕健脾、培補中氣之藥一起，在治療方面起到了很好的療效，進一步證實了黃氏“中土”理論在婦科疾病治療中的重要性。

4 足太陰脾經(jīng)腧穴在婦科疾病中的意義

黃氏認為，婦人之病多在肝脾兩經(jīng)，土濕木郁，生氣不達，奇邪泛溢，百病叢生。婦女之經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳與沖任二脈有密切關(guān)系，沖任隸屬于陽明，任脈屬太陰，脾經(jīng)直抵腹內(nèi)入屬脾臟，經(jīng)脈之過，主治所及。

4.1 三陰交 為脾經(jīng)穴，在小腿內(nèi)側(cè)足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。為足三陰經(jīng)交會之處，統(tǒng)治肝脾腎三陰經(jīng)。《千金翼方》“難產(chǎn)，月水不禁，胎動皆針三陰交”?！夺t(yī)學(xué)入門》“三陰交治婦人久不成孕”。丁玉梅等[9]溫針三陰交治療原發(fā)性閉經(jīng)52例，有效率高達98%。劉愛芹[10]用三陰交穴位注射止血敏及單純注射止血敏的對照組相比發(fā)現(xiàn)試驗組治療崩漏臨床療效高于對照組。郭玉懷等[11]研究發(fā)現(xiàn)三陰交在婦科疾病治療方面有很好的療效。郭曉樂等[12]研究發(fā)現(xiàn)三陰交穴治療婦產(chǎn)科痛經(jīng)、崩漏等病癥療效顯著。駱玉蘭[13]研究表明六味地黃丸配合三陰交穴位注射可以治療圍絕經(jīng)期綜合征。

4.2 公孫穴 為脾經(jīng)穴，公孫穴為督領(lǐng)脾經(jīng)與沖脈的腧穴，位于足內(nèi)側(cè)緣第一趾骨基地前下方?！蹲游缌髯⒄f難》“公孫穴，乃脾土別絡(luò)，人體五臟，脾居中央，中央黃色入通于脾，以土德旺，此別絡(luò)穴位于太陰土位，絡(luò)于陽明燥金之位。土以生金，亦尤土以德旺之后裔，由流溯源，賜其姓也?！惫糯墨I對公孫穴治療婦科病記載有月經(jīng)不調(diào)、妊娠病、痛經(jīng)、產(chǎn)后病等多種疾病。李秀明等[14]針刺內(nèi)關(guān)、公孫穴治療痛經(jīng)50例，患者腹痛減輕，總有效率達100%。談珉佳[15]用針刺公孫穴治療妊娠惡阻療效肯定。

4.3 血海 又名血郄，為脾血歸聚之海，引血歸于脾。《會元針灸學(xué)》：“血海者，足心生血，肝藏血，腎助血，腎之陰谷，肝之曲泉，脾之陽陵泉，三陰伴行，迫血之要路?！毖橹委熝≈?，化瘀生新，治療經(jīng)閉、痛經(jīng)等婦科疾病。

4.4 地機 地機穴有健脾和胃、調(diào)理經(jīng)帶的功效，為足太陰脾經(jīng)之郄穴。顧忠平[16]通過對31例月經(jīng)不調(diào)患者采用針灸地機穴及藥物組對照，治療組總有效率達93.5%，對照組67%，治療組療效明顯高于對照組，提示地機對月經(jīng)病有很好療效。

5 根據(jù)黃氏“中土”理論延伸擴展治療方法

5.1 滋生化源 脾胃為氣血生化之源，生化之源不足，沖任失養(yǎng)，血海空虛，用滋生化源之法令氣血恢復(fù)，血海充盈，恢復(fù)婦女正常生理功能，代表方劑如補中益氣湯。李曉暉等[17]用補中益氣湯治療異常子宮出血（崩漏），總有效率達93.1%。

5.2 補益脾氣 中氣衰敗，升降失常，百病由生。脾虛失于運化，水谷精微不上輸聚濕成濁，應(yīng)健脾，恢復(fù)脾胃功能。脾虛不能升提，中氣下陷，易發(fā)生子宮脫垂、胎盤低置狀態(tài)等婦科疾患，脾虛失于統(tǒng)攝，血溢脈外導(dǎo)致崩漏。董智力等[18]用補脾益氣法治療134例胎盤低置狀態(tài)患者，總有效率達91.4%，可以改善妊娠中氣胎盤低置狀態(tài)。李東垣《脾胃論》補中益氣湯是治療脾胃升降失調(diào)引起病癥的代表方劑[19]。

5.3 溫運脾陽 也為黃氏治療婦科疾病所遵崇之法。脾胃居中央地位，水火既濟，心腎相交，在于脾胃的升降作用，關(guān)鍵在于脾陽的升運。中陽衰微，寒氣充斥，命門虛衰，胞脈失養(yǎng)，治療宜溫陽散寒?！白闾幤⒁詽裢林髁睢保㈥柌徽?，運化失司，應(yīng)運脾化濕。王國才[20]在臨床中運用李東垣升陽益胃湯之溫運脾陽之法治療閉經(jīng)療效顯著。

5.4 除熱和中 中陽受損，陰火上乘可導(dǎo)致發(fā)熱，應(yīng)甘溫除熱。脾胃旺盛，熱灼營血，營血干枯，應(yīng)清泄脾胃以除熱，可用補中益氣湯。

6 總結(jié)

婦科病癥與“中土”脾胃關(guān)系密切?，F(xiàn)代婦女顧護中氣，調(diào)理脾胃是必須的，充分反映了中醫(yī)“中和平衡”思想。預(yù)防治療婦科疾患應(yīng)注重脾胃，結(jié)合辨證論治?！端氖バ脑础肥屈S元御留給我們后代的寶貴遺產(chǎn)，值得我們學(xué)習。半部《論語》治天下，一部《傷寒》得中醫(yī)。不宗仲景，則岐黃之法不立；不宗黃氏，則仲景之法不明。黃氏在書中闡述的“中土”脾胃升降理論在婦產(chǎn)科的應(yīng)用為我們提供了有意義的臨床指導(dǎo)。

參考文獻：

[1]黃元御.四圣心源//黃元御醫(yī)學(xué)全書[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社, 1999:89-800.

[2]周麗,賀龍剛.論“脾主運化”的理論內(nèi)涵及應(yīng)用價值[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2015, 34(3):11-13.

[3]張富貴.《黃帝內(nèi)經(jīng)》中河圖五行模式初探[D].濟南:山東中醫(yī)藥大學(xué), 2010:5-6.

[4]鐘海平,鄭紅斌.淺談“脾胃轉(zhuǎn)樞”與“脾統(tǒng)四臟”[J].實用中醫(yī)藥雜志, 2011, 27(4):270-271.

[5]翟雙慶,王長宇.王洪圖內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)揮[M]. 北京:北京衛(wèi)生出版社, 2006:64.

[6]王海僑,郭華民.淺析婦科疾病從脾胃論治的重要性[J].江西中醫(yī)藥, 2004, 35(257):15-17.

[7]楊徐杭,汶醫(yī)寧.黃元御《四圣心源》學(xué)術(shù)思想探討[J].中醫(yī)藥信息, 2015, 31(4):35-36.

[8]黃斌,張銀柱.從《四圣心源》解讀黃元御的用藥思路[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2014, 37(9):594-597.

[9]丁玉梅,馬曉勇.溫針三陰交穴治療原發(fā)性痛經(jīng)[J].中國針灸, 2009, 29(11):83.

[10]劉愛芹,劉明.三陰交穴位治療崩漏68例[J].上海針灸雜志, 2006, 25(12):8.

[11]郭玉懷,孫忠人.三陰交治療相關(guān)婦科疾病的機理[J].吉林中醫(yī)藥, 2014, 34(2):196-198.

[12]郭曉樂,劉曉娜.三陰交穴的臨床應(yīng)用與機理研究[J].吉林中醫(yī)藥, 2011, 31(1):47-48.

[13]駱玉蘭.六味地黃丸配合三陰交穴位注射生脈注射液治療圍絕經(jīng)期綜合征療效觀察[J].河北中醫(yī), 2006,28(3):197-198.

[14]李秀明.針刺治療痛經(jīng)50例[J].上海針灸雜志, 2004,23(8):43.

[15]談珉佳.從平衡針灸學(xué)看單穴療法[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2011, 27(6):979-980.

[16]顧忠平.溫針灸地機穴治療月經(jīng)不調(diào)療效觀察[J].上海針灸雜志, 2012, 31(9):662-663.

[17]李曉暉,宋杰.補中益氣湯加減治療功能性子宮出血72例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2010(7):11.

[18]董智力.補腎健脾益氣法在妊娠中氣胎盤低置狀態(tài)患者中應(yīng)用效果[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2016, 18(8):139-141.

[19]李成文.中醫(yī)各家學(xué)說[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版,2012:40.

[20]王國才.升陽益胃湯治療閉經(jīng)治驗[J].中醫(yī)藥學(xué)報, 2014,42(2):137-138.