胰島自身抗體在糖尿病中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

康歡歡，劉建華，吳麗娜 綜述，秦曉松 審校

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧沈陽(yáng) 110004)

糖尿病是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷引起的，以慢性高血糖為特征的一種比較常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病。目前，臨床上根據(jù)病因?qū)μ悄虿∵M(jìn)行分類，主要有1 型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病4 種類型，其中T1DM與胰島自身免疫聯(lián)系甚密。T1DM主要見(jiàn)于兒童和青少年，是兒童期最常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病之一[1]。它的典型特征是呈現(xiàn)出多飲、多食、多尿及消瘦“三多一少”的癥狀，起病通常較急劇，在發(fā)病初就可伴有酮癥酸中毒，血糖水平可持續(xù)升高，且波動(dòng)劇烈，病情發(fā)展迅速難以控制，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，會(huì)引起神經(jīng)病變、心臟病變、眼部病變、糖尿病足、糖尿病腎病等諸多并發(fā)癥，甚至危及生命。近年來(lái)，世界范圍內(nèi)T1DM的發(fā)病率不斷上升，2011年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)了全球范圍內(nèi)0～15歲兒童的糖尿病發(fā)病情況，結(jié)果顯示T1DM患者高達(dá)490 100例，且每年將增加近77 800例，發(fā)病率逐年攀升[1-3]。由于環(huán)境、種族、生活水平等方面的差異，世界各國(guó)T1DM的發(fā)病率有所差異。我國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，1995-2010年北京15歲以內(nèi)T1DM患者的發(fā)病率為每年0.935/10萬(wàn)～3.26/10萬(wàn)，T1DM發(fā)病年均增長(zhǎng)率為4.36%[2]。當(dāng)前的研究表明，由T1DM所導(dǎo)致的兒童和青少年的病死率在世界范圍內(nèi)普遍較高[4]。T1DM不斷增加的發(fā)病率和致死率迫切要求提高對(duì)T1DM的預(yù)測(cè)、診斷及治療能力。

T1DM根據(jù)病因?qū)W可分為自身免疫性T1DM (1A型)和特發(fā)性T1DM (1B型)，臨床上多數(shù)見(jiàn)到的是1A型，它根據(jù)發(fā)病的急緩分為急發(fā)型和緩發(fā)型(成人自身免疫性糖尿病)，二者的不同之處在于發(fā)病年齡的差異。自身免疫性T1DM是一種與多種復(fù)雜因素相關(guān)的自身免疫性疾病，它與特異性細(xì)胞免疫、自然殺傷細(xì)胞、遺傳因素、病毒感染、生活環(huán)境等有關(guān)，這些因素聯(lián)合作用導(dǎo)致胰島β細(xì)胞損傷，致使其胰島素分泌量絕對(duì)不足，影響了機(jī)體的代謝運(yùn)轉(zhuǎn)[5]。其標(biāo)志性特征是機(jī)體自身免疫參與了疾病進(jìn)程，表現(xiàn)為血液循環(huán)中出現(xiàn)針對(duì)胰島自身抗原的多種自身抗體[1]。臨床上大多數(shù)T1DM患者可被檢測(cè)到胰島自身抗體，這些抗體是T1DM診斷的重要標(biāo)志物，是機(jī)體出現(xiàn)自身免疫性損傷的有力證據(jù)。特發(fā)性T1DM見(jiàn)于某些人種的特殊類型，目前認(rèn)為其在黑種人中的患病率較白種人高，病因尚不明確，無(wú)自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，胰島自身抗體為陰性，也稱非典型糖尿病，根據(jù)其臨床特征和病理改變的不同，存在暴發(fā)型和非暴發(fā)型，暴發(fā)型無(wú)胰島炎表現(xiàn)而起病時(shí)伴有胰酶增高的病理改變，非暴發(fā)型既無(wú)胰島炎也不存在胰腺外分泌腺的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，暴發(fā)型多為成人起病，發(fā)病急，高血糖癥狀出現(xiàn)幾天便可發(fā)生酮癥酸中毒，且有血清淀粉酶及彈性蛋白酶-1水平升高，而血清各種胰島自身抗體均為陰性，目前特發(fā)性T1DM的病因及發(fā)病特點(diǎn)仍有待進(jìn)一步研究。

近年來(lái)研究的胰島自身抗體主要包括谷氨酸脫羧酶抗體 (GADA)、胰島細(xì)胞抗體 (ICA)、胰島素抗體 (IAA)、蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶抗體 (IA2A)和鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白8抗體(ZnT8A)。此外，還有部分胰島自身抗體也參與了T1DM的發(fā)病過(guò)程，包括羧基肽酶H(CPH)，它對(duì)于LADA有一定的診斷價(jià)值；性別決定區(qū)Y相關(guān)蛋白抗體(SOX13-Ab)，它通常出現(xiàn)于疾病后期，對(duì)于T1DM的診斷效能較低；抗體Glima 38可出現(xiàn)于T1DM的早期階段，但陽(yáng)性檢出率較低，靈敏度和特異度有待提高；其次還有熱休克蛋白10(HSP10)抗體、淀粉酶α-2A自身抗體、氨基酰tRNA合成酶(aaRS)、抗泛素偶聯(lián)酶2L3自身抗體(UBE2L3-Aab)[6]、膜聯(lián)蛋白V(AncV)抗體，HSP65等，這部分抗體的報(bào)道量較少，需要進(jìn)行深入的研究才能應(yīng)用于臨床。

目前來(lái)說(shuō)，GADA、IAA、ICA、ZnT-8A、IA2A這5種胰島自身抗體是T1DM檢測(cè)應(yīng)用最廣泛、最受認(rèn)可、相關(guān)性最強(qiáng)的自身免疫標(biāo)志物，在國(guó)內(nèi)外作為糖尿病診斷及篩查的重要標(biāo)志物，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值和較好的研究前景[7-8]。

1　胰島自身抗體

1.1GADA谷氨酸脫羧酶(GAD)是位于腦和胰腺中的酶，可以由具有分泌γ-氨基丁酸(GABA)功能的胰腺組織的胰島β細(xì)胞來(lái)合成，GAD由同工酶GAD65和GAD67組成，GAD65是GABA合成過(guò)程中的限速酶，主要功能是催化谷氨酸脫羧進(jìn)一步生成GABA，將氨基酸的興奮性谷氨酸遞質(zhì)轉(zhuǎn)換成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA，GAD65作為破壞胰島細(xì)胞的關(guān)鍵抗原，其抗體GADA是胰島自身免疫的標(biāo)志物，是T1DM患者血清中最先出現(xiàn)的自身抗體，也是T1DM檢測(cè)使用最廣泛的標(biāo)志物[9]。GADA的水平與胰島β細(xì)胞的受損程度非常相關(guān)，在普通人群和T2DM患者體內(nèi)檢測(cè)到GADA的概率很低[10]，且GADA的敏感性很高，其出現(xiàn)通常與糖尿病的疾病進(jìn)展密切相關(guān)[9]。GADA與其他抗體相比，穩(wěn)定性好、特異性佳、在患者體內(nèi)持續(xù)存在，且隨著病程發(fā)展波動(dòng)幅度小，是診斷與預(yù)測(cè)T1DM及區(qū)分T1DM和T2DM的重要指標(biāo)之一，并且能夠有效地將成人自身免疫性糖尿病(LADA)從T2DM人群中分離出來(lái)。

1.2ICAICA作為最早用于T1DM預(yù)測(cè)的免疫球蛋白，在包括T1DM的自身免疫性內(nèi)分泌缺陷疾病患者體內(nèi)首次被發(fā)現(xiàn)，它通過(guò)針對(duì)多種胰島細(xì)胞分子產(chǎn)生了數(shù)種異質(zhì)抗體，是一種和全部胰島細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)的多克隆自身抗體的統(tǒng)稱，屬于胰島β細(xì)胞的胞質(zhì)抗體，主要通過(guò)特異性與胰島細(xì)胞胞質(zhì)成分反應(yīng)而產(chǎn)生細(xì)胞的毒效應(yīng)，通過(guò)抗原抗體結(jié)合反應(yīng)進(jìn)一步激活補(bǔ)體系統(tǒng)引起一系列破壞導(dǎo)致糖代謝障礙[11]。ICA是一種特異性抗體，根據(jù)目前的研究情況，ICA在初診T1DM患者體內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性率的概率很大，隨著病程不斷延長(zhǎng)，其陽(yáng)性率隨之逐漸降低，提示ICA通常存在于疾病的早期階段。

1.3IAAIAA是可與胰島細(xì)胞內(nèi)數(shù)種抗原相結(jié)合的、與糖尿病診斷相關(guān)的混合抗體。PALMER等第一次提出了IAA在T1DM自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的發(fā)病過(guò)程中所起的作用，它通過(guò)與胰島素結(jié)合后形成復(fù)合物，進(jìn)而使得胰島素失去活性。IAA是評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞自身免疫功能的敏感性指標(biāo)，但I(xiàn)AA卻并非糖尿病的特異性抗體，不能單獨(dú)作為T(mén)1DM的診斷指標(biāo)，因?yàn)樵谝葝u素綜合征和甲狀腺疾病患者的體內(nèi)也可以檢測(cè)到IAA。在糖尿病相關(guān)抗體中，IAA是診斷敏感性受年齡影響最大的一個(gè)，IAA在年齡較小的患者中檢出率較高，隨著年齡增大，其檢出率可降低，成人體內(nèi)的IAA抗體滴度很低，提示IAA與T1DM診斷時(shí)的年齡密切相關(guān)，且IAA的滴度越高病情進(jìn)展越快[12]。與GADA和ICA相比，IAA的檢出率偏低，IAA對(duì)成人T1DM的診斷意義不大，對(duì)于新發(fā)兒童患者的診斷價(jià)值較大。

對(duì)于臨床上使用胰島素治療的患者，由于受到外來(lái)胰島素的干擾，其體內(nèi)IAA水平將受到影響，導(dǎo)致對(duì)糖尿病的診斷效能大大減低，通過(guò)IAA檢測(cè)可以為糖尿病的診斷和治療提供重要依據(jù)，它也是判斷胰島素治療效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但它僅是一種與糖尿病相關(guān)的重要的自身抗體，不能用于糖尿病的預(yù)測(cè)。

1.4IA2A酪氨酸磷酸酶樣蛋白質(zhì)分子(IA-2)是PTPase家族的一個(gè)由979個(gè)氨基酸構(gòu)成的1型跨膜糖蛋白，它是T1DM的主要自身抗原。IA-2的膜內(nèi)結(jié)構(gòu)由601～979個(gè)氨基酸殘基組成，研究顯示，IA-2的抗體主要通過(guò)針對(duì)膜內(nèi)結(jié)構(gòu)反應(yīng)而產(chǎn)生，其比例達(dá)90%～97%，因此，當(dāng)某些因素影響到膜內(nèi)結(jié)構(gòu)時(shí)，會(huì)使膜內(nèi)結(jié)構(gòu)被暴露可能會(huì)啟動(dòng)機(jī)體免疫機(jī)制觸發(fā)自身免疫應(yīng)答，IA2A的存在應(yīng)證了在糖尿病的發(fā)病過(guò)程中有胰島β細(xì)胞的特異性自身免疫應(yīng)答。

雖然T1DM多發(fā)于青少年，但是老年人群中也可能出現(xiàn)T1DM，IA2A測(cè)試可用于診斷老年T1DM[13]。一般情況下，T1DM患者的IA2A和ICA的陽(yáng)性檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是IA2A對(duì)于LADA的診斷效能卻遠(yuǎn)低于GADA。

1.5ZnT8A鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白8(ZnT8)又稱胰島β細(xì)胞特異性鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體，是含有6個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域的多通道蛋白，屬于鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白家族的一員，作為胰島素成熟及儲(chǔ)存過(guò)程中鋅的供者，主要掌管細(xì)胞內(nèi)鋅離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，將鋅離子轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外基質(zhì)或囊泡，如果鋅離子水平及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程受到干擾，可能會(huì)對(duì)胰島素的合成、儲(chǔ)存及分泌過(guò)程造成影響，甚至影響到胰島細(xì)胞的旁分泌，它參與機(jī)體對(duì)胰高血糖素和胰島素旁分泌的調(diào)控[14]。ZnT8A是2007年被發(fā)現(xiàn)的與T1DM關(guān)聯(lián)性較好的一種重要的自身抗體，對(duì)于T1DM的診斷非常重要，有較好的敏感性和特異性。芬蘭的一項(xiàng)T1DM研究發(fā)現(xiàn)，ZnT8A在兒童和青少年T1DM患者中的陽(yáng)性率達(dá)到73%，且陽(yáng)性結(jié)果更易在年齡較大的患兒中出現(xiàn)，與ZnT8A陰性的患兒相比，陽(yáng)性個(gè)體的血液pH值更低，患酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)更大[15]。

2　胰島自身抗體的檢測(cè)方法

目前胰島自身抗體的檢測(cè)方法主要有免疫印跡法(WB)、間接免疫熒光法(IFA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、放射配體法(RLA)及新出現(xiàn)的化學(xué)發(fā)光法。由于各種方法檢測(cè)原理不同，其陽(yáng)性檢出率、敏感性、特異性、適用性也有所差異，檢測(cè)方法的選擇對(duì)自身抗體的檢出率有非常重要的影響。

2.1WBWB也稱酶聯(lián)免疫電轉(zhuǎn)移印斑法，是一種將高分辨率凝膠電泳和免疫組織化學(xué)分析技術(shù)相結(jié)合的生物免疫雜交技術(shù)，能夠同時(shí)進(jìn)行多種胰島自身抗體檢測(cè)，具有敏感性好、特異性強(qiáng)、操作較簡(jiǎn)單、污染程度小等優(yōu)點(diǎn)。WB通過(guò)凝膠電泳法來(lái)達(dá)到分離抗原的目的，進(jìn)一步把抗原轉(zhuǎn)移到硝酸纖維膜，再和待測(cè)抗體與顯色劑進(jìn)行顯色、反應(yīng)，利用抗原抗體反應(yīng)來(lái)達(dá)到檢測(cè)的目的。WB可以同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種自身抗體，操作簡(jiǎn)便，可以為臨床提供重要的依據(jù)，是臨床常用的一項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)。

WB由于操作簡(jiǎn)單而占據(jù)一定的國(guó)內(nèi)醫(yī)院市場(chǎng)，但是這種方法的檢測(cè)結(jié)果易受到主觀影響而使檢測(cè)效能降低，且單抗體應(yīng)用時(shí)靈敏度較低，因此多提倡同時(shí)應(yīng)用多種抗體聯(lián)合檢測(cè)[16]。

2.2IFAIFA是根據(jù)抗原抗體反應(yīng)的原理，將人胰腺用作抗原底物，通過(guò)與特異性抗體發(fā)生反應(yīng)后形成抗原抗體復(fù)合物，再用熒光素標(biāo)記第二抗體，讓熒光素標(biāo)記過(guò)的二抗進(jìn)一步去結(jié)合抗原-抗體復(fù)合物，最后利用熒光顯微鏡觀察待測(cè)抗體[17]。IFA多應(yīng)用于抗體ICA的檢測(cè)，T1DM中ICA的陽(yáng)性率在22.2%～61.0%，雖然IFA操作較簡(jiǎn)單、可重復(fù)率高、速度快，但是易受干擾，其敏感性和特異性有待進(jìn)一步提高。

2.3ELISAELISA原理為雙抗體夾心法，將抗原或抗體包被固定至固相載體上，用酶對(duì)抗原或抗體進(jìn)行標(biāo)記，使抗原與抗體充分反應(yīng)后，通過(guò)顯色反應(yīng)來(lái)鑒別待測(cè)抗原或抗體。

傳統(tǒng)的ELISA采用的是間接法檢測(cè)抗體，故可能在抗原包被過(guò)程中遮蔽一部分抗原表位，使抗原決定簇的空間構(gòu)象不能很好地暴露，抗原抗體不能進(jìn)行充分反應(yīng)，從而影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確。新一代的ELISA通過(guò)應(yīng)用生物素-親和素而產(chǎn)生放大效應(yīng)，使得檢測(cè)敏感性顯著提高。在2005年進(jìn)行的糖尿病自身抗體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估(DASP 2005)通過(guò)應(yīng)用ELISA檢測(cè)T1DM患者的自身抗體，結(jié)果顯示：IA2A靈敏度為65%，特異度為99%；GADA的靈敏度為89%，特異度為98%；ICA的靈敏度為96%，特異度為98%，ELISA的檢測(cè)水平已接近放射配體結(jié)合法(RBA)的水平，但它對(duì)IAA檢測(cè)的靈敏度和特異度均較低。總體來(lái)說(shuō)，ELISA的特異度和靈敏度較好，操作較方便，與放射法相比污染性極低且對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)施和技術(shù)人員的要求較低，卻可以達(dá)到放射法的檢測(cè)效果，因此被廣泛應(yīng)用于臨床糖尿病患者的自身抗體檢測(cè)，有較好的應(yīng)用前景[16]。

2.4RLARLA主要通過(guò)胰島自身抗原標(biāo)記，有利于其空間構(gòu)象和生物活性的保存，經(jīng)過(guò)緩慢均勻振蕩和長(zhǎng)達(dá)24 h的孵育使得抗原與抗體更好地接觸、反應(yīng)，故特異性和敏感性較高，RLA是目前糖尿病抗體檢測(cè)方法中敏感性和特異性最高的檢測(cè)方法，被視為金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的RLA檢測(cè)效能進(jìn)一步提高，敏感性和特異性達(dá)到最佳。目前來(lái)說(shuō)，RLA被認(rèn)為是國(guó)際上較為通用的方法。

RLA作為我國(guó)現(xiàn)階段胰島自身抗體中心化檢測(cè)的推薦方法[18]。但由于其操作起來(lái)復(fù)雜、技術(shù)要求高、影響因素過(guò)多，需要對(duì)其檢測(cè)條件進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)其檢測(cè)質(zhì)量嚴(yán)格控制，且存在放射性廢物產(chǎn)生污染和危害等問(wèn)題，導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制，目前在我國(guó)尚無(wú)法得到推廣應(yīng)用，而逐漸被其他方法所替代。

2.5化學(xué)發(fā)光法化學(xué)發(fā)光法是近幾年應(yīng)用于糖尿病自身抗體檢測(cè)的一種新的檢測(cè)方法，化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)相比WB等定性檢測(cè)方法來(lái)說(shuō)，對(duì)臨床治療的指導(dǎo)具有重要意義。它是通過(guò)化學(xué)發(fā)光劑標(biāo)記抗原，利用化學(xué)發(fā)光技術(shù)與磁性微粒子分離技術(shù)同標(biāo)本結(jié)合，然后利用磁珠捕捉形成的反應(yīng)物，通過(guò)使發(fā)光物質(zhì)產(chǎn)生發(fā)光反應(yīng)，檢測(cè)發(fā)光強(qiáng)度來(lái)計(jì)算待測(cè)物質(zhì)的量?；瘜W(xué)發(fā)光反應(yīng)在液相狀態(tài)下進(jìn)行，增加了接觸面積，使反應(yīng)更充分，利用光量子數(shù)判斷反應(yīng)結(jié)果，準(zhǔn)確度更高，且操作簡(jiǎn)單，特異性和敏感性較高，無(wú)污染，因此受到越來(lái)越多的關(guān)注。據(jù)國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心進(jìn)行的一項(xiàng)胰島自身抗體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃報(bào)告顯示，通過(guò)調(diào)查我國(guó)20家核心成員單位的糖尿病抗體檢測(cè)方法的開(kāi)展情況，發(fā)現(xiàn)化學(xué)發(fā)光法占到20%[18]，未來(lái)還可能進(jìn)一步推廣，具有良好的發(fā)展前景。

除了以上幾種常見(jiàn)的檢測(cè)方法外，近年來(lái)經(jīng)過(guò)人們的不懈努力，又有新的方法相繼出現(xiàn)以便于更好地進(jìn)行胰島自身抗體的檢測(cè)，這些新方法包括熒光素酶免疫法、等離子體納米金芯片法等。這些新的胰島自身抗體檢測(cè)方法對(duì)于糖尿病的明確診斷意義重大，但若推廣應(yīng)用仍需要進(jìn)行大量的臨床研究。

3　胰島自身抗體對(duì)于糖尿病的診斷價(jià)值

3.1胰島自身抗體指導(dǎo)糖尿病分型及對(duì)T1DM的診斷價(jià)值T1DM主要包括特發(fā)性T1DM和自身免疫性T1DM兩種類型，自身免疫性糖尿病多于兒童和青少年階段發(fā)病，也可以出現(xiàn)在成年及老年人群中，即LADA，自身免疫性糖尿病的典型特點(diǎn)之一就是血清中可出現(xiàn)各種胰島自身抗體。研究表明，T1DM患者處于無(wú)癥狀期和疾病發(fā)作后的一定時(shí)期內(nèi)可以檢測(cè)到特定損傷胰島組織細(xì)胞的幾種抗體，主要包括IAA、GADA、ZnT-8A、ICA、IA2A，且胰島自身抗體在新發(fā)T1DM患者中的陽(yáng)性檢出率較高，確診價(jià)值更大[19]。通過(guò)胰島自身抗體檢測(cè)可以幫助在早期對(duì)糖尿病進(jìn)行分型和診斷，臨床上幾乎所有的患者在診斷T1DM時(shí)都出現(xiàn)了單個(gè)或多種糖尿病相關(guān)抗體陽(yáng)性，并且出現(xiàn)兩種或兩種以上糖尿病相關(guān)自身抗體陽(yáng)性的兒童幾乎最終都進(jìn)展至臨床T1DM，因此如果能夠在臨床癥狀出現(xiàn)之前就確定這些血清學(xué)標(biāo)志物的存在，就可以通過(guò)及早預(yù)防，避免出現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒及更加嚴(yán)重的并發(fā)癥造成更為嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。故通過(guò)應(yīng)用胰島自身抗體檢測(cè)能夠指導(dǎo)糖尿病分型，明確T1DM的診斷，這對(duì)于糖尿病后續(xù)的正確治療和并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。

LADA是T1DM的一種特殊類型，多于35歲后發(fā)病，起病隱匿、遲發(fā)，發(fā)病初期口服降糖藥治療有效，這與T2DM的發(fā)病特點(diǎn)相似，其胰腺β細(xì)胞衰竭的速度通常較緩慢，可在疾病的反復(fù)多次發(fā)作的過(guò)程中不伴有酮癥酸中毒現(xiàn)象，這與T2DM的表現(xiàn)較相似，而這種臨床異質(zhì)性的存在，為臨床糖尿病的分型診斷帶來(lái)了巨大難題。LADA由于其特殊的臨床表現(xiàn)極易被誤診為T(mén)2DM，僅通過(guò)依靠患者的臨床表現(xiàn)及其胰島素水平來(lái)診斷LADA顯然不夠準(zhǔn)確，所以制定最有效的篩選策略具有非常重要的意義。

研究發(fā)現(xiàn)臨床上部分患者在發(fā)病初期被診斷為T(mén)2DM，但經(jīng)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)這部分患者并非T2DM，雖然其早期臨床表現(xiàn)與T2DM較相似，但實(shí)質(zhì)上卻與T1DM的發(fā)病機(jī)制相符，是通過(guò)自身免疫機(jī)制導(dǎo)致β細(xì)胞損傷所引起的LADA，這些患者體內(nèi)多有一種或多種胰島自身抗體呈現(xiàn)陽(yáng)性。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)指出這類患者約占T2DM的10%～15%，這類患者的胰島β細(xì)胞功能以較快的速度衰減，達(dá)到T2DM患者胰島細(xì)胞衰竭速度的3倍[20]。因此如果能夠在早期發(fā)現(xiàn)并得到明確診斷，將使這類患者取得較好的治療效果，而臨床上這部分患者多數(shù)因?yàn)榭诜堤撬幮Ч幻黠@而反復(fù)發(fā)病從而引起重視，進(jìn)一步明確診斷后被確定為L(zhǎng)ADA，因此如果能夠在疾病的早期階段對(duì)這部分人群進(jìn)行胰島自身抗體的篩查，就能在疾病的早期明確診斷，及早進(jìn)行治療，盡可能的保護(hù)殘存胰島β細(xì)胞，使患者獲得較好的治療效果，胰島自身抗體對(duì)于識(shí)別T2DM中的LADA患者至關(guān)重要，是診斷LADA最可靠和最有價(jià)值的指標(biāo)。

3.2胰島自身抗體對(duì)于T2DM的診斷價(jià)值T2DM主要見(jiàn)于中老年人群，表現(xiàn)為不同程度的胰島素抵抗與相對(duì)性胰島素缺乏并存。T2DM的發(fā)病率普遍較高，胰島自身抗體對(duì)于T2DM的診斷意義不大，其主要應(yīng)用目的是鑒別T1DM與T2DM，并從T2DM患者中分離篩選出LADA。但是希望隨著未來(lái)社會(huì)的向前發(fā)展，新的抗體和檢測(cè)方法不斷出現(xiàn)，有一天能夠發(fā)現(xiàn)像T1DM的自身抗體一樣有特異性的抗體應(yīng)用于T2DM的診斷和治療。

3.3抗體聯(lián)合檢測(cè)的意義ICA、IAA、GADA、ZnT8A和IA2A這5種抗體在T1DM患者體內(nèi)普遍存在，且在發(fā)病前期便可出現(xiàn)，它們的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用對(duì)T1DM有了進(jìn)一步新的認(rèn)識(shí)。目前的研究已經(jīng)證實(shí)通過(guò)聯(lián)合抗體檢測(cè)能夠顯著提高自身免疫性糖尿病的檢出率[17,21]。

WENZLAU等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，通過(guò)對(duì)223例新發(fā)T1DM患者觀察研究，發(fā)現(xiàn)通過(guò)3項(xiàng)或4項(xiàng)抗體聯(lián)合檢測(cè)可將T1DM的檢出率提高至90%以上。我國(guó)近年來(lái)進(jìn)行的多項(xiàng)研究也顯示了通過(guò)聯(lián)合3項(xiàng)或3項(xiàng)以上抗體聯(lián)合檢測(cè)可將T1DM的陽(yáng)性檢出率提高至80%以上[22-23]。由此可見(jiàn)，通過(guò)應(yīng)用多項(xiàng)抗體聯(lián)合檢測(cè)可取得最佳的敏感性和特異性，胰島自身抗體在T1DM的臨床診斷上有著非常重要的意義。

由于實(shí)際應(yīng)用中存在多種復(fù)雜因素的干擾，通過(guò)應(yīng)用單個(gè)自身抗體檢測(cè)診斷T1DM的效能較差，目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的是同時(shí)聯(lián)合多項(xiàng)自身抗體進(jìn)行檢測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)可以使各抗體互補(bǔ)，能夠顯著提高T1DM的檢出率?？傊ㄟ^(guò)聯(lián)合多種抗體檢測(cè)為T(mén)1DM和T2DM的正確分型和診斷提供了重要價(jià)值，且抗體聯(lián)合檢測(cè)可以最大程度地提高T1DM陽(yáng)性檢出率和診斷符合率，防止漏診，值得推廣普及。

4　胰島自身抗體對(duì)T1DM的預(yù)測(cè)意義

胰島自身抗體檢測(cè)是目前有效提升T1DM預(yù)報(bào)診斷的重要方法[19]。T1DM的無(wú)癥狀臨床前期持續(xù)時(shí)間變化多端，對(duì)于嬰幼兒，可能機(jī)體在第一種糖尿病相關(guān)自身抗體出現(xiàn)后的幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)明顯的疾病發(fā)病癥狀，而對(duì)于其他人群，尤其是老年人，其臨床前期可以持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間甚至可以持續(xù)超過(guò)20年。目前來(lái)說(shuō)，當(dāng)糖尿病近親屬或者普通人群體內(nèi)出現(xiàn)多種糖尿病相關(guān)自身抗體時(shí)，這些人群有極大的可能性發(fā)展成為T(mén)1DM，抗體的預(yù)測(cè)價(jià)值是非常準(zhǔn)確、可靠的。

胰島自身抗體作為預(yù)測(cè)T1DM的一種重要工具[11]。據(jù)以往的研究估計(jì)，有2種或2種以上自身抗體陽(yáng)性的一般人群中約有27%～40%在之后的10年內(nèi)發(fā)展為糖尿病[24]。通過(guò)聯(lián)合IAA、GADA和IA2A可以鑒定出近80%或更多有疾病發(fā)作傾向及有疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體。通過(guò)在糖尿病親屬和普通人群進(jìn)行胰島自身抗體的篩查能夠預(yù)測(cè)這些人群患T1DM的風(fēng)險(xiǎn)，能夠在臨床前期就識(shí)別出那些發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，自身抗體也可以作為初始預(yù)防T1DM干預(yù)試驗(yàn)中臨床疾病的替代標(biāo)記物。胰島自身抗體作為機(jī)體損傷過(guò)程的標(biāo)志物，仍將是T1DM未來(lái)發(fā)展中最好的預(yù)測(cè)標(biāo)志物[11]。進(jìn)行胰島自身抗體篩查切實(shí)可行，具有非常重要的意義。

由于自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞損傷與糖尿病的發(fā)生及發(fā)展聯(lián)系密切，β細(xì)胞自身免疫的標(biāo)記物增加會(huì)提高T1DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。通常認(rèn)為，胰島自身抗體一般作為損傷性過(guò)程的標(biāo)志物而不直接參與β細(xì)胞損傷，反映β細(xì)胞破壞的嚴(yán)重程度[11]。

臨床研究顯示當(dāng)患者體內(nèi)出現(xiàn)多種自身抗體時(shí)，其C肽水平下降速度更快，胰島β細(xì)胞衰竭的速度更快，胰島自身抗體是預(yù)測(cè)糖尿病患者胰島功能衰退率的重要指標(biāo)，可用來(lái)預(yù)測(cè)患者的胰島功能是否損傷及損傷的程度。從而便于臨床對(duì)胰島細(xì)胞破壞進(jìn)程進(jìn)行干預(yù)，減緩或阻止胰島損傷發(fā)生，從最大程度上保護(hù)胰島β細(xì)胞。胰島自身抗體檢測(cè)對(duì)于糖尿病患者早期準(zhǔn)確的預(yù)報(bào)診斷和進(jìn)一步臨床干預(yù)治療具有非常重要的價(jià)值。

5　高危人群中進(jìn)行T1DM篩查

T1DM患者的一級(jí)親屬屬于高危發(fā)病人群，當(dāng)這些人群體內(nèi)出現(xiàn)糖尿病相關(guān)自身抗體時(shí)，其糖尿病發(fā)病概率將顯著提高。美國(guó)的一項(xiàng)T1DM預(yù)防試驗(yàn)研究通過(guò)將T1DM患者的非糖尿病親屬組成71 148例的受試者群體，并進(jìn)行糖尿病相關(guān)抗體篩查，發(fā)現(xiàn)將ICA512與GADA進(jìn)行組合篩查，可將檢測(cè)的靈敏度提高至97%，且在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分開(kāi)始只有一種抗體陽(yáng)性的受試者后期可以同時(shí)呈現(xiàn)出多種抗體陽(yáng)性，抗體出現(xiàn)率越高，篩查的價(jià)值越大。通過(guò)對(duì)T1DM孕婦的臍血進(jìn)行自身抗體檢測(cè)能夠反映胎兒的β細(xì)胞是否存在自身免疫，有助于預(yù)測(cè)嬰兒發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[25]?？傊?，通過(guò)篩查糖尿病相關(guān)抗體，有利于從高危人群將那些有較大可能性快速發(fā)展為糖尿病的個(gè)體分離出來(lái)，能夠在早期對(duì)這部分人群進(jìn)行干預(yù)，減少這些人群的發(fā)病率，避免并發(fā)癥及不良后果的出現(xiàn)，提高生存率和治愈率。

6　胰島自身抗體指導(dǎo)T1DM治療

T1DM患者體內(nèi)的胰島自身抗體通常出現(xiàn)較早，?？上扔谂R床癥狀的發(fā)生，因此能夠?yàn)榧膊〉脑缙谥委熖峁┲匾念A(yù)測(cè)信息。JUUSOLA等[15]在芬蘭進(jìn)行的一項(xiàng)T1DM研究，結(jié)果顯示抗體陽(yáng)性的患者與陰性患者相比有更低的C-肽濃度需要更高的胰島素劑量治療，患者的抗體陽(yáng)性率越高，其胰島功能損傷程度越重，將需要加大胰島素量以達(dá)到治療效果。

某項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)33例T1DM患者胰島移植前后體內(nèi)IA-2A和GADA抗體滴度變化的觀察，結(jié)果顯示有些患者在胰島移植之后其抗體的水平升高，且移植前抗體為陰性的個(gè)體移植后可出現(xiàn)陽(yáng)性，這預(yù)示著通過(guò)胰島移植使自身抗原2次暴露于自身免疫系統(tǒng)從而引起自身免疫應(yīng)答，出現(xiàn)了抗體水平的變化。在胰島移植后抗體水平顯著升高且持續(xù)時(shí)間久的患者治療時(shí)對(duì)胰島素依賴的可能性大，而在移植前后其抗體水平都為陰性的患者通過(guò)移植取得成功的概率較大，且對(duì)胰島素治療時(shí)依賴性小的可能性大。因此，如果能及早發(fā)現(xiàn)并阻斷自身免疫反應(yīng)，可有效提高移植的成功率。通過(guò)抗體檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)治療效果，對(duì)于糖尿病的臨床干預(yù)具有極其重要的意義[26]。

7　展　　望

經(jīng)過(guò)數(shù)十年的研究，對(duì)糖尿病有了更加深入的認(rèn)識(shí)，目前證實(shí)了T1DM的發(fā)病與自身免疫性胰島β細(xì)胞損傷有關(guān)，且發(fā)現(xiàn)了這一致病過(guò)程中出現(xiàn)的一系列胰島自身抗體，通過(guò)自身抗體檢測(cè)可以為臨床糖尿病的診斷、治療和預(yù)測(cè)提供重要依據(jù)，胰島自身抗體將是現(xiàn)在和未來(lái)用于T1DM檢測(cè)的重要標(biāo)志物。雖然胰島自身抗體對(duì)糖尿病的應(yīng)用價(jià)值很大，然而還是存在很多問(wèn)題需要去克服。由于臨床疾病的復(fù)雜性，各種檢測(cè)方法的局限性，加上實(shí)驗(yàn)室條件及操作人員的水平差異，抗體的檢出率和診斷符合率仍未達(dá)到理想水平，這就要求我們繼續(xù)探索去發(fā)現(xiàn)更好的血清標(biāo)志物，不斷改進(jìn)檢測(cè)方法，提高檢測(cè)技術(shù)水平，完善胰島自身抗體譜，使胰島自身抗體更好地發(fā)揮其臨床應(yīng)用價(jià)值。