甲狀腺乳頭狀癌中基因突變的研究進(jìn)展

熊劍丁

(江西省豐城市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江西 豐城 331100)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，為近年來(lái)發(fā)病率上升較快的惡性腫瘤之一，約占人類所有惡性腫瘤的 1%～2%，且主要為甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC) ?；蛲蛔?cè)诩谞钕偃轭^狀癌中的臨床意義越來(lái)越受到關(guān)注。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，PTC是多基因、多因素影響的疾病，細(xì)胞生長(zhǎng)、分化的刺激因素和基因突變因素共同作用于甲狀腺細(xì)胞，促使甲狀腺正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤細(xì)胞，多種癌基因及抑癌基因往往參與其中，其中BRAF V600E(v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog)基因突變及RET-PTC重排多見(jiàn)于甲狀腺乳頭狀癌，認(rèn)為其與腫瘤腺體外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后密切相關(guān)[1]，而良性腫瘤組織及甲狀腺正常組織均未見(jiàn)該基因突變或重排。一些異常的基因突變具有對(duì)疾病診斷和治療的價(jià)值，本文就甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)基因突變及其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 BRAF基因突變

V-raf鼠類肉瘤濾過(guò)性病毒致癌基因同源體Bl(v-raf murine sarcoma viral oncogene homologBl，BRAF)是編碼絲/蘇氨酸特異性激酶的一種原癌基因，在細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和凋亡等進(jìn)程中起重要作用。BRAF基因位于7號(hào)染色體上，是RET和RAS的下游信號(hào)分子。BRAF基因約有三十多種不同的突變位點(diǎn),15 號(hào)外顯子的1799 核苷酸(T突變?yōu)锳)是BRAF突變最頻繁的位點(diǎn)，約占80%～90%，會(huì)導(dǎo)致其編碼的纈氨酸變成谷氨酸；這種突變最終導(dǎo)致BRAF激酶的活化，激活MAPK信號(hào)通路，與甲狀腺癌的惡性程度密切相關(guān)。

BRAFV600E 突變是目前在甲狀腺乳頭狀癌最為常見(jiàn)的基因改變(29%～83%)[2]，且其也可在高細(xì)胞亞型的甲狀腺乳頭狀癌，低分化和未分化甲狀腺癌中出現(xiàn)，但濾泡性甲狀腺癌中極少出現(xiàn)BRAF 基因突變[3]。ATC以及甲狀腺髓樣癌(Medullary hyroid cancer，MTC)中此種基因突變較為少見(jiàn)。另外，在甲狀腺腺瘤和濾泡亞型的乳頭狀癌中發(fā)現(xiàn)了另外一種BRAF 突變，即BRAFK601E 突變。部分文獻(xiàn)認(rèn)為BRAF 突變和甲狀腺乳頭狀癌的侵襲性，發(fā)病年齡，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺腺體外侵犯，復(fù)發(fā)等明顯相關(guān)[3-4]。石臣磊等發(fā)現(xiàn)BRAF基因?yàn)镻TC中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在126例PTC伴中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，有87例被檢出BRAF基因突變，所以對(duì)BRAF基因進(jìn)行檢測(cè)有利于避免不必要的頸部中央淋巴清掃[5]。林維浩等發(fā)現(xiàn)BRAFv600E突變與甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床分期顯著相關(guān)[6]。結(jié)果提示，BRAFv600E突變與甲狀腺癌的臨床進(jìn)展相關(guān)，其有可能參與了甲狀腺癌的惡性演進(jìn)。經(jīng)典的PTC 的BRAF突變率高達(dá)75.3%，特別是在未合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的PTC患者中，與較大的腫瘤直徑、多中心、甲狀腺外浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理指標(biāo)密切相關(guān)[7]。但也有部分文獻(xiàn)持相反觀點(diǎn)，2013年，Lee等對(duì)此分析了現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料，得出單一的BRAFv600E突變不能作為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃的依據(jù)，應(yīng)結(jié)合患者其他的臨床特征綜合考慮[8]。Danilovic等進(jìn)行的前瞻性臨床研究證實(shí)，依據(jù)BRAFv600E突變而進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃，結(jié)果PTC患者的預(yù)后并未因此得到改善[9]。因此，BRAF 突變和甲狀腺癌預(yù)后之間的關(guān)系仍需要繼續(xù)探索。

Walczyk等對(duì)113例低危微小乳頭狀甲狀腺癌患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)12年的隨訪，盡管這類患者原發(fā)灶BRAFv600E突變率達(dá)69%，但BRAFv600E突變與腫瘤的復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性[10]。一項(xiàng)由7個(gè)國(guó)家共13個(gè)機(jī)構(gòu)參研的項(xiàng)目，以PTC相關(guān)病死率作為終點(diǎn)指標(biāo)，回顧性分析了BRAFv600E突變與PTC患者預(yù)后的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)BRAFv600E突變組與未突變組每1000人的年死亡人數(shù)分別為11.80例(95%CI，8.39-16.60)和2.25例(95%CI，1.01～5.00)，風(fēng)險(xiǎn)比為3.53(95%CI，1.25～9.98)，但將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素納入分析，RAFv600E突變與病死率之間的相關(guān)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，風(fēng)險(xiǎn)比為1.21(95%CI，0.53～2.76)[11]。因此，能否將BRAFv600E突變作為PTC的危險(xiǎn)度分層因素，仍需做大量的研究工作。

2 RET/PTC重排

RET癌基因因其具有轉(zhuǎn)化小鼠NTI-I/313細(xì)胞的能力而被發(fā)現(xiàn)。RET基因定位于染色體10q11，含21個(gè)外顯子，全長(zhǎng)約60 kb，編碼跨膜酪氨酸激酶受體，其配體為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞系源性的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，包括PSP persephin、ART urtimin、N1 N neuturin和GDNF四種。該受體高度表達(dá)于濾泡旁細(xì)胞中。和離散性甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)的基因改變是RET 基因重排，而不是在家族性甲狀腺髓樣癌中發(fā)現(xiàn)的RET 基因點(diǎn)突變。有研究認(rèn)為，超過(guò)90%的甲狀腺癌存在RET基因重排，而PTC與之關(guān)系最為密切，是特異性基因。RET基因重排是甲狀腺腫瘤發(fā)生中的早期事件，其機(jī)制為：RET基因的酪氨酸激酶域與多種異源基因的5 7一末端融合提高了絡(luò)氨酸激酶的活性，導(dǎo)致MAPK通路的異常激活，而MAPK信號(hào)通路對(duì)腫瘤細(xì)胞的分裂、凋亡至關(guān)重要。在15種RET/PTC重排中，最常見(jiàn)的是與H4融合的RET/PTCl和與ELEI融合形成的RET/PTC3，約占全部突變的90%，其中又以RET/PTCl型最為常見(jiàn)。RET基因重排與電離輻射史，年齡以及性別等顯著相關(guān)。年齡<18歲以及電離輻射史與RET/PTC3密切相關(guān)。研究表明，在有放射接觸史的甲狀腺乳頭狀癌患者中，發(fā)生RET/PTC 重排的頻率較高，其中放射接觸史包括兩類，一類是核事故(例如：切爾諾貝利事故)，另一類是外放射治療史。同時(shí)，RET/PTC 重排在兒童的甲狀腺乳頭狀癌中也較常見(jiàn)，這可能預(yù)示著RET/PTC 重排在甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生中具有重要的作用。雖然尚無(wú)文獻(xiàn)證實(shí)術(shù)前FNA測(cè)定RET基因重排可有效改善手術(shù)策略，但抑制RET蛋白酶活性的相關(guān)藥物也許可以用來(lái)治療PTC[12]。

3 RAS基因突變

RAS基因與人類腫瘤密切相關(guān)的家族成員有三類(H2ras，K2ras，N2ras)，其編碼位于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)的膜結(jié)合型的GTP/GDP 結(jié)合蛋白，在傳遞細(xì)胞生長(zhǎng)分化信號(hào)方面(MAPK 通路)起重要作用。高達(dá)30%的人類腫瘤中可檢測(cè)出RAS 基因突變。在甲狀腺腫瘤中，最常見(jiàn)的RAS 基因突變是N-RAS，H-RAS 次之，最后是K-RAS。同時(shí)，在濾泡性腺瘤、濾泡性甲狀腺癌、乳頭狀甲狀腺癌、低分化癌和未分化癌中均可發(fā)生RAS 基因突變，且濾泡性甲狀腺癌比乳頭狀甲狀腺癌更易發(fā)生RAS 突變。由于FTC、PDTC以及UTC患病率較低、患者隨訪時(shí)間普遍較短以及包括良性結(jié)節(jié)性病變?cè)趦?nèi)的大多數(shù)甲狀腺腫瘤皆可檢出RAS基因突變，所以RAS 突變可能可用于評(píng)價(jià)甲狀腺癌的侵襲性和判斷一個(gè)良性的濾泡腫瘤惡變的危險(xiǎn)程度。RAS基因突變與甲狀腺癌預(yù)后的關(guān)系還需進(jìn)一步研究[13]。

4 P53基因突變

P53 是一種控制細(xì)胞周期啟動(dòng)和細(xì)胞凋亡進(jìn)程的抑癌基因。在所有的人類惡性腫瘤中，高達(dá)50%的可發(fā)現(xiàn)P53 基因突變。P53 基因突變主要出現(xiàn)在低分化或未分化的甲狀腺癌中，極少出現(xiàn)在分化良好的甲狀腺癌中。在各種侵襲性較強(qiáng)的甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型(Follicular variant of papillary thyroid carcinoma，F(xiàn)vPTC)如甲狀腺乳頭狀癌柱狀細(xì)胞-高細(xì)胞亞型等、PDTC以及UTC中可檢出P53蛋白異?；騎P53基因突變，而正常甲狀腺組織以及甲狀腺濾泡腺瘤、慢性甲狀腺炎等良性病變中未檢出突變型P53蛋白，98%PTC患者TP53基因正常[14-15]。因此，P53 基因可以用來(lái)評(píng)價(jià)甲狀腺癌的侵襲性，但由于其鑒別甲狀腺癌的敏感性太低，所以不能作為甲狀腺乳頭狀癌一個(gè)可靠的診斷性指標(biāo)。

5 其他基因

當(dāng)然還有其他基因突變類型，如PAX8/PPARγ重排等。合并有PAX8/PPARγ 重排的濾泡性腺瘤出現(xiàn)脈管侵犯的幾率更高，可能正處于癌前狀態(tài)[16]。PAX8/PPARγ重排預(yù)示著濾泡性甲狀腺癌傾向于合并脈管侵犯，但是它不足以成為辨別濾泡性腫瘤良惡性的標(biāo)準(zhǔn)。研究表明PAX8/PPARγ重排在FTC、濾泡腺瘤和PTC 中發(fā)生的頻率分別為35%、13%和55%，還有報(bào)道顯示FTC中有PPARγ與CREB3L2 融合的發(fā)生[17]。

甲狀腺癌是目前威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一 ?；仡檱?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)可以看出，相關(guān)基因突變以及多基因聯(lián)合作用是甲狀腺癌形成及發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。這些異常的基因突變不僅具有診斷價(jià)值，還希望可用以指導(dǎo)甲狀腺乳頭狀癌的臨床治療，成為甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后的評(píng)估標(biāo)志物。本綜述總結(jié)分析了甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)基因突變的研究現(xiàn)狀，旨在探尋更有效的治療甲狀腺乳頭狀癌的手段和方法。