尿道擴(kuò)張安全共識(shí)

(中國醫(yī)促會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)，中國研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)泌尿外科分會(huì))

尿道擴(kuò)張是尿道狹窄最古老、最為簡(jiǎn)單的治療方法，最早可追溯到3000年以前[1]。尿道擴(kuò)張的目的是采用尿道探子等器械擴(kuò)大或維持尿道腔一定的直徑以保持排尿過程通暢。目前業(yè)界廣泛認(rèn)為尿道擴(kuò)張與DVIU(direct visional internal urethrotomy)治療尿道狹窄的效果相同。在尿道成形手術(shù)尚未發(fā)展完善的年代，這兩種處理方法曾經(jīng)是治療尿道狹窄，特別是前尿道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。

不可否認(rèn)，隨著尿道修復(fù)重建手術(shù)的不斷發(fā)展，尿道擴(kuò)張技術(shù)在尿道狹窄治療中的地位在逐步降低[3]。目前，仍有許多醫(yī)生深受尿道狹窄階梯式治療方案的影響，也就是“擴(kuò)張-內(nèi)切開-開放手術(shù)”三步逐漸遞進(jìn)的治療思維。然而，基于大量臨床觀察及研究，此類尿道狹窄治療思路正逐步被摒棄。2016年美國泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association，AUA)推出了首部男性尿道狹窄治療指南[2]，該指南明確指出雖然尿道擴(kuò)張和DVIU的治療效果相同，但前者成功率低。而且建議多次尿道擴(kuò)張無效的患者應(yīng)該接受開放成形手術(shù)治療。毫無疑問，這些理念代表了尿道狹窄性疾病治療的新思維、新方向。

盡管尿道修復(fù)與重建專業(yè)領(lǐng)域的專家不斷強(qiáng)調(diào)有些尿道狹窄如果采用開放成形手術(shù)治療，其遠(yuǎn)期效果優(yōu)于尿道擴(kuò)張等微創(chuàng)治療，但是大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生還是選擇后者[1]。眾多泌尿外科醫(yī)生，特別是基層泌尿外科醫(yī)生首選尿道擴(kuò)張或DVIU治療尿道狹窄的原因是其操作簡(jiǎn)單、副作用小、治療效果明顯以及患者花費(fèi)不高。所以在一些情況下，尿道擴(kuò)張技術(shù)仍有其重要的地位及價(jià)值。有研究證實(shí)我國尿道擴(kuò)張治療尿道狹窄疾病的病例數(shù)在逐年上升，尿道擴(kuò)張導(dǎo)致的醫(yī)源性尿道狹窄也在逐年增多[4]。因此，如何把握尿道擴(kuò)張的治療指征，正確地使用尿道擴(kuò)張技術(shù)，避免并發(fā)癥等諸多方面急需指導(dǎo)以保障其操作安全。

鑒于此，本共識(shí)將從條件保障、人員培訓(xùn)、并發(fā)癥防治和患者管理等諸多方面，完整全面地推薦尿道擴(kuò)張治療的安全共識(shí)。為在泌尿外科臨床一線從事尿道狹窄診治工作的醫(yī)生提供技術(shù)支持以及安全操作指導(dǎo)。

1 醫(yī)院、科室條件保障

1.1醫(yī)院保障與科室管理尿道擴(kuò)張技術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、設(shè)備要求少、僅需局麻即可完成等優(yōu)點(diǎn)，被眾多泌尿外科醫(yī)生優(yōu)先考慮使用，且該技術(shù)在各級(jí)別醫(yī)院均可開展。但是鑒于尿道擴(kuò)張尚存在一些并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，開展該項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院或科室應(yīng)具備以下保障條件：①能夠進(jìn)行尿道、膀胱鏡檢查。當(dāng)尿道擴(kuò)張出現(xiàn)困難或者局部組織損傷時(shí)，可通過行內(nèi)鏡檢查明確并做進(jìn)一步處理。②能夠行尿液培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)。當(dāng)因擴(kuò)張導(dǎo)致泌尿系感染時(shí)，能夠明確感染細(xì)菌并行敏感藥物實(shí)驗(yàn)以指導(dǎo)用藥需求。③擁有內(nèi)鏡下止血設(shè)備，比如經(jīng)尿道電切鏡。當(dāng)尿道擴(kuò)張傷及膀胱頸部、前列腺部等出現(xiàn)嚴(yán)重出血，保守治療無效時(shí)需使用內(nèi)鏡下輔助止血。④適合尿道探子等擴(kuò)張器械的消毒設(shè)備。只有滿足以上硬件配備，才能使患者順利接受尿道擴(kuò)張治療并提供基本醫(yī)療安全保障。

專家共識(shí)推薦:尿道擴(kuò)張技術(shù)的安全開展需要醫(yī)院以及科室的政策扶持以及一定的硬件配備。在具備一定條件的基礎(chǔ)上科學(xué)有效管理并保障各項(xiàng)技術(shù)設(shè)備良好運(yùn)行，可最大限度保障尿道擴(kuò)張患者順利、安全接受治療。

1.2人員配備尿道擴(kuò)張，特別是使用尿道探子的盲法擴(kuò)張，在技術(shù)層面對(duì)操作醫(yī)生的要求較高。醫(yī)生不僅需要熟悉尿道正常解剖，還需對(duì)每個(gè)個(gè)體的尿道狹窄具體情況，比如位置、狹窄處尿道腔直徑等細(xì)節(jié)做到擴(kuò)張前熟知。此外，從事尿道擴(kuò)張操作的醫(yī)生需能夠及時(shí)鑒別尿道擴(kuò)張并發(fā)癥并熟悉相應(yīng)處理措施，這些均需時(shí)間與經(jīng)驗(yàn)的積累。尿道擴(kuò)張所需器械也應(yīng)該由專門的護(hù)理或管理人員責(zé)任管理。統(tǒng)一消毒、統(tǒng)一調(diào)配，以保障患者獲得及時(shí)有效的擴(kuò)張治療。

專家共識(shí)推薦:從事尿道擴(kuò)張的醫(yī)生需具備一定的尿道疾病診治經(jīng)驗(yàn)，熟悉尿道擴(kuò)張所用的各種器械及設(shè)備。尿道擴(kuò)張應(yīng)由科室中高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)，并形成包含?？乒芾砣藛T、護(hù)理人員的尿道修復(fù)重建人才梯隊(duì)。對(duì)于需要反復(fù)擴(kuò)張的患者應(yīng)該由獨(dú)立的醫(yī)生負(fù)責(zé)，?？谱o(hù)士協(xié)調(diào)配合，最終保證尿道擴(kuò)張操作的有效及安全。

1.3設(shè)備匹配尿道擴(kuò)張所需設(shè)備較為簡(jiǎn)單。金屬尿道探子，也稱尿道探條，是尿道檢查和手術(shù)中最常用的器械，尿道探子被廣泛用于尿道擴(kuò)張，能夠探查尿道狹窄的位置，有時(shí)也輔助尿道造影檢查。尿道探子有多種類型，目前臨床中最常使用的是以Clutton尿道探子、Lister尿道探子以及Van Buren尿道探子為代表的長(zhǎng)且頭部彎曲的尿道探子。這些常用尿道探子的特點(diǎn)是遠(yuǎn)端較尖并且逐漸增粗，在進(jìn)行尿道擴(kuò)張時(shí)可以達(dá)到逐步擴(kuò)張撕開狹窄的效果。根據(jù)其最大徑線的數(shù)值分為不同型號(hào)，以周徑長(zhǎng)度F表示。此類探子因其遠(yuǎn)端彎曲且長(zhǎng)度較長(zhǎng)，可以完全通過尿道進(jìn)入膀胱，所以在前、后尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)中均可以使用。需注意的是，在術(shù)前或術(shù)中判斷尿道狹窄或閉鎖的位置時(shí)常用探子頂著病變處尿道進(jìn)行觸診判斷，此時(shí)選用的尿道探子末端不宜太細(xì)，如果暴力操作會(huì)導(dǎo)致意外損傷尿道或者假道形成。Lister尿道探子末端稍鈍呈橄欖樣，在進(jìn)行此類操作時(shí)安全性更大。其他的尿道探子還有Pratt尿道探子、Henk尿道探子、Hegar尿道探子以及Dittel尿道探子。Pratt尿道探子大約1英尺長(zhǎng)，兩頭稍彎曲均可使用，目前在國內(nèi)應(yīng)用較少。Hegar尿道探子長(zhǎng)度較短，主要用于女性尿道擴(kuò)張。類似女性宮頸擴(kuò)張器，其探子中間稍彎曲兩頭均可使用。在臨床中經(jīng)常使用女性宮頸擴(kuò)張器進(jìn)行女性尿道的擴(kuò)張。Dittel尿道探子與眾不同之處在于其末端為球狀，類似肛腸科使用的探條，不像Clutton尿道探子前段稍尖，在臨床中應(yīng)用較少[5]。

此外，常用的尿道擴(kuò)張器械還有絲狀探子，由細(xì)到粗，相鄰直徑探子之間有螺絲卡扣連接；S形探子，常為塑料材質(zhì)，空芯可以通過導(dǎo)絲。有一些泌尿外科常用耗材也可以用作尿道擴(kuò)張操作，比如用于經(jīng)皮造瘺的筋膜擴(kuò)張器、輸尿管導(dǎo)引鞘及高壓球囊等。與S形探子一樣，均為中空，可以在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下擴(kuò)張，較使用金屬探子的盲法擴(kuò)張更為安全，高壓球囊擴(kuò)張為局部擴(kuò)張，更安全、更充分，出血少。

專家共識(shí)推薦:考慮到尿道狹窄狀況的復(fù)雜性、特殊性，每位患者擴(kuò)張所適用的器械不同。推薦開展尿道擴(kuò)張的科室配備多種以及多套尿道擴(kuò)張器械，針對(duì)不同患者、不同尿道狹窄采用最安全、最有效的尿道器械進(jìn)行治療。

1.4患者管理與會(huì)專家一致認(rèn)為尿道擴(kuò)張的患者管理極為重要，患者管理主要分為擴(kuò)張前以及擴(kuò)張后兩個(gè)階段。擴(kuò)張前需明確患者尿道狹窄基本狀況，包括病因、狹窄位置、狹窄長(zhǎng)度、既往處理方法以及處理效果等。擴(kuò)張后主要觀察患者的擴(kuò)張效果以及并發(fā)癥。專家一致建議，應(yīng)該為每一位尿道擴(kuò)張患者建立全程、全面的追蹤和管理，以便信息采集以及隨訪。

專家共識(shí)推薦:科室需配備尿道擴(kuò)張患者管理專職人員，及時(shí)采集患者臨床數(shù)據(jù)，并通過電話、郵件或微信等方式隨訪患者相關(guān)治療信息。重視患者教育，積極引導(dǎo)患者進(jìn)行治療效果自我觀察與報(bào)告。

2 實(shí)施操作

2.1患者評(píng)估

2.1.1尿道擴(kuò)張適應(yīng)證 雖然尿道擴(kuò)張是一門古老的尿道狹窄治療技術(shù)，但有關(guān)尿道擴(kuò)張治療尿道狹窄的研究仍缺乏大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，絕大多數(shù)為回顧性和觀察性研究，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平較低。諸多研究之間患者年齡、病因、狹窄長(zhǎng)度、狹窄位置以及既往處理措施等方面匹配程度差異大；研究采用的方法也不全一致，包括盲法擴(kuò)張、冷刀內(nèi)切開、電刀切除以及激光切開等；各研究結(jié)果治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)各異。所以在分析各研究結(jié)果、綜合治療意見方面存在困難。然而，隨著對(duì)尿道擴(kuò)張醫(yī)療實(shí)踐的積累，全球尿道修復(fù)重建領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)尿道擴(kuò)張進(jìn)行了大量研究和討論，并形成了一定的治療共識(shí)。2014年國際泌尿外科學(xué)會(huì)(Société Internationale d’Urologie，SIU)/國際泌尿外科疾病咨詢委員會(huì)(International Consultation on Urological Diseases，ICUD)頒布了有關(guān)尿道狹窄微創(chuàng)治療(尿道擴(kuò)張、內(nèi)切開以及支架放置)的專家共識(shí)(SIU/ICUD Consultation on Urethral Stricture: Dilation，Internal Urethrotomy，and Stenting of Male Anterior Urethral Strictures)[3]；2015年美國AUA年會(huì)推出了首部尿道狹窄治療指南(Male Urethral Stricture: American Urological Association Guideline)[2]。當(dāng)然我們?cè)趨⒖歼@些共識(shí)時(shí)應(yīng)該結(jié)合我國目前尿道狹窄治療的現(xiàn)狀以及具體國情。

對(duì)于簡(jiǎn)單的尿道外口和舟狀窩狹窄，AUA指南推薦可以采用尿道擴(kuò)張或外口切開治療[2]。需要注意的是對(duì)于尿道下裂修補(bǔ)失敗、既往擴(kuò)張或DVIU治療失敗以及龜頭苔蘚樣硬化(lichen sclerosus,LS)的尿道狹窄患者不應(yīng)行尿道擴(kuò)張治療，而應(yīng)選擇尿道成形手術(shù)。AUA指南不推薦尿道擴(kuò)張用于陰莖部尿道狹窄的治療。STEENKAMP和HEYNS[6]在1997年進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于尿道擴(kuò)張和DVIU效果比較的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示雖內(nèi)切開組患者成功率高于尿道擴(kuò)張組，但兩組患者成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示尿道擴(kuò)張與內(nèi)切開的治療效果是等同的。AUA指南也明確指出這兩種治療方法可以任意選擇使用，效果相同[2]。STEENKAMP和HEYNS的研究還發(fā)現(xiàn)隨著尿道狹窄長(zhǎng)度的增加，患者尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開的成功率逐漸降低，因此建議對(duì)于狹窄長(zhǎng)度<2 cm的患者采用尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開治療；對(duì)于狹窄長(zhǎng)度>4 cm的患者建議采用尿道成形手術(shù)治療；而對(duì)于狹窄長(zhǎng)度為2～4 cm的患者建議可以先試行尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開治療。此外該研究還發(fā)現(xiàn)狹窄早期復(fù)發(fā)患者(<3個(gè)月)再次行尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開治療，其成功率低于晚期復(fù)發(fā)(>6個(gè)月)患者。眾多研究表明隨著尿道擴(kuò)張次數(shù)的增加，成功率在逐步降低，明確的結(jié)果是反復(fù)尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開3次以上，尿道再狹窄的發(fā)生率為100%[6-7]。還需注意的是，對(duì)不同尿道狹窄部位患者行尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開治療的效果也不一樣，尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開治療尿道狹窄效果最佳的為位于尿道球部，長(zhǎng)度小于1 cm且為軟性瘢痕接受初始治療的狹窄[2-3]，此類狹窄患者接受尿道擴(kuò)張治療的成功率為50%～70%。目前AUA指南推薦對(duì)于<2 cm的尿道球部狹窄可以采用尿道擴(kuò)張、DVIU或者尿道成形治療[2]。雖然尿道成型手術(shù)治療成功率(90%～95%)高于尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開(35%～70%)，但是在選擇治療方法時(shí)仍需注意衡量開放手術(shù)的可能并發(fā)癥、花費(fèi)以及恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)等實(shí)際問題[2-3]。有些患者第一次尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開失敗后可以嘗試第二次治療，比如尿道球部單發(fā)狹窄、再狹窄時(shí)間>6個(gè)月的患者。此類患者成功率為9%～53%[6-10]。AUA尿道狹窄治療指南推薦對(duì)于尿道擴(kuò)張或DVIU內(nèi)鏡下治療無效的前尿道狹窄患者采取尿道成形手術(shù)治療。

眾多研究表明反復(fù)尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開會(huì)對(duì)以后行開放尿道成形手術(shù)產(chǎn)生影響。HUDAK等[11]研究證實(shí)反復(fù)尿道擴(kuò)張會(huì)增加以后的尿道成形手術(shù)難度，且會(huì)降低尿道成形手術(shù)的成功率。雖然BARBAGLI[12]的報(bào)道沒有體現(xiàn)出DVIU等保守治療措施會(huì)降低尿道成形手術(shù)成功率，但BREYER等[13]對(duì)接受尿道成形手術(shù)治療患者的長(zhǎng)期效果進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果顯示既往DVIU失敗會(huì)增加患者成形手術(shù)的失敗風(fēng)險(xiǎn)。同樣ROEHRBORN等[14]發(fā)現(xiàn)患者既往接受尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開治療，尿道成型手術(shù)的失敗率會(huì)倍增，由14%增加到28%。此外，很多尿道狹窄是在導(dǎo)尿操作時(shí)發(fā)現(xiàn)的，可以行尿道擴(kuò)張后再試行導(dǎo)尿。建議行導(dǎo)絲引導(dǎo)下的尿道擴(kuò)張可以有效避免假道形成以及直腸損傷等并發(fā)癥。

專家共識(shí)推薦:以下幾點(diǎn)為尿道擴(kuò)張的適應(yīng)證：①非LS導(dǎo)致的尿道外口狹窄；②其他部位尿道狹窄長(zhǎng)度≤1 cm的患者，包括前尿道和后尿道；③尿道重建術(shù)后拔除尿管發(fā)現(xiàn)的尿道狹窄；④探查或明確尿道狹窄位置和程度；⑤輔助尿道造影、電切鏡進(jìn)鏡以及導(dǎo)尿操作。以下患者可以考慮門診定期尿道擴(kuò)張：①患者因各種原因拒絕開放成形手術(shù)治療，包括曾經(jīng)接受成形術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)患者。此類患者拒絕手術(shù)的原因復(fù)雜，包括經(jīng)濟(jì)因素、對(duì)性功能受影響的擔(dān)心以及心理因素等。但是在采取定期尿道擴(kuò)張的治療策略前需告知患者長(zhǎng)期尿道擴(kuò)張的相關(guān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、各種并發(fā)癥以及長(zhǎng)期尿道擴(kuò)張對(duì)后期尿道成形手術(shù)治療的影響。反復(fù)尿道擴(kuò)張是對(duì)尿道持續(xù)的創(chuàng)傷，會(huì)使得狹窄長(zhǎng)度變得更長(zhǎng)。②患者身體狀況差不能耐受開放尿道成形手術(shù)。③患者預(yù)期壽命短。④既往開放成形手術(shù)失敗，目前尚未有更好治療措施的姑息手段。

2.1.2尿道擴(kuò)張禁忌證 尿道擴(kuò)張雖然操作簡(jiǎn)單，但是不正確的使用會(huì)導(dǎo)致尿道狹窄加重、出血、周圍組織器官損傷、感染擴(kuò)散甚至發(fā)生敗血癥，危及生命。專家一致建議有些情況不能行尿道擴(kuò)張，并將其列為禁忌。尿道及前列腺急性炎癥期行尿道擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致感染擴(kuò)散。有因尿道擴(kuò)張后發(fā)生膿毒血癥導(dǎo)致死亡的報(bào)道[15]；尿道損傷在沒有通過尿道造影、內(nèi)鏡檢查明確尿道損傷情況下，不適當(dāng)?shù)哪虻罃U(kuò)張會(huì)導(dǎo)致局部損傷加重，甚至引起新的損傷；患者外傷后發(fā)現(xiàn)尿道外口出血往往提示尿道損傷，如果沒有造影或內(nèi)鏡檢查明確尿道損傷情況，不建議行尿道擴(kuò)張[2,16]。患者全身情況較差，凝血功能障礙，尿道擴(kuò)張可能會(huì)引起難以控制的出血，進(jìn)行該操作應(yīng)慎重；疑似尿道腫瘤時(shí)，尿道擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致腫瘤局部擴(kuò)散，破裂出血，應(yīng)予以避免。

專家共識(shí)推薦:尿道擴(kuò)張禁忌證：①尿道及前列腺的急性炎癥期。②尿道損傷狀況不明確。③懷疑尿道腫瘤患者。④患者凝血狀況差，服用阿司匹林等抗凝血藥物。

2.2臨床操作尿道擴(kuò)張前需向尿道內(nèi)灌注含有鹽酸利多卡因或丁卡因的膠漿，以達(dá)到潤(rùn)滑尿道腔和局部表面麻醉的效果。不同患者對(duì)尿道擴(kuò)張的耐受程度不同，與會(huì)專家一致建議，為緩解患者擴(kuò)張導(dǎo)致的疼痛，除局部使用局麻藥物外還可以在操作前或操作后給予患者口服止痛藥物。尿道擴(kuò)張方法可分為盲法擴(kuò)張以及導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張。先給予患者行尿道膀胱鏡檢查，逆行進(jìn)鏡找到狹窄段尿道并置入導(dǎo)絲后擴(kuò)張。如果患者處于膀胱造瘺狀態(tài)，也可以使用膀胱軟鏡順行進(jìn)鏡，經(jīng)尿道內(nèi)口進(jìn)入尿道直至狹窄處，經(jīng)膀胱鏡放入導(dǎo)絲從尿道外口引出。一般來講需遵循擴(kuò)張器械直徑由小到大的順序逐級(jí)擴(kuò)張。但需注意的是，在某些條件下使用過細(xì)的尿道探子擴(kuò)張時(shí)需加倍小心，盲法擴(kuò)張時(shí)使用尿道探子越細(xì)，對(duì)尿道意外損傷甚至假道形成的機(jī)會(huì)越高。如果患者實(shí)施門診尿道擴(kuò)張，建議擴(kuò)張后試行排尿一次，明確尿道擴(kuò)張效果后再離開。

專家共識(shí)推薦:局部表面麻醉配合使用止痛藥可以緩解尿道擴(kuò)張操作導(dǎo)致的局部痛感。推薦采用導(dǎo)絲引導(dǎo)下尿道擴(kuò)張技術(shù)以及逐級(jí)擴(kuò)張的策略。在尿道擴(kuò)張期間需充分準(zhǔn)備各類相關(guān)設(shè)備。必要時(shí)可以通過尿道鏡檢查明確擴(kuò)張效果以及排除并發(fā)癥發(fā)生，確保尿道擴(kuò)張的安全性。

2.3療效評(píng)估

2.3.1主觀癥狀 與會(huì)專家一致認(rèn)為，成功的擴(kuò)張患者會(huì)感覺排尿較前明顯通暢，或者排尿狀況穩(wěn)定，沒有明顯的尿線變細(xì)等情況發(fā)生。需注意有時(shí)擴(kuò)張會(huì)對(duì)狹窄段尿道產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致局部水腫影響排尿，但水腫消退后排尿狀況一般可以恢復(fù)。成功的尿道擴(kuò)張后患者一般不會(huì)有局部持續(xù)性痛感。有些患者常伴有程度不一的下尿路癥狀(lower urinary tract symptom,LUTS)，成功的尿道擴(kuò)張一般可以改善患者的LUTS癥狀[17-18]。與會(huì)專家一致建議在尿道擴(kuò)張前以及擴(kuò)張后幾天進(jìn)行國際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score，IPSS)以及生活質(zhì)量評(píng)分(Quanlity of Life,QoL)比較，觀察下尿路癥狀改善情況。

2.3.2尿流率 目前還沒有尿道擴(kuò)張手術(shù)成功的統(tǒng)一尿流率標(biāo)準(zhǔn)。但與會(huì)專家一致認(rèn)為尿流率是衡量尿道擴(kuò)張效果的客觀指標(biāo)，是隨訪的重要指標(biāo)之一。

2.3.3尿道造影 尿道造影是診斷尿道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，能夠提供尿道擴(kuò)張成功的客觀證據(jù)，在尿道狹窄患者隨訪中有非常重要的地位。尿道造影不僅可以明確尿道的通暢情況，還可以間接了解膀胱動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。與會(huì)專家一致建議必要時(shí)采用尿道造影明確尿道擴(kuò)張效果。此外，在使用尿道造影檢查時(shí)需考慮科室或醫(yī)院設(shè)備狀況及相關(guān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3.4尿道膀胱鏡 尿道膀胱鏡，特別是軟性尿道膀胱鏡是尿道擴(kuò)張療效評(píng)估的重要設(shè)備。與會(huì)專家一致認(rèn)為接受尿道擴(kuò)張患者擴(kuò)張后行尿道膀胱鏡檢查能夠明確擴(kuò)張效果以及排除擴(kuò)張操作帶來的并發(fā)癥。尿道膀胱鏡檢查也可應(yīng)用在尿道擴(kuò)張后的隨訪中。

專家共識(shí)推薦:尿道擴(kuò)張患者需要通過主觀癥狀的改善情況、尿流率狀況、尿道造影以及尿道膀胱鏡檢查來進(jìn)行療效評(píng)估。根據(jù)醫(yī)院及科室具體情況，選擇合適以及綜合的療效評(píng)估方法評(píng)定尿道擴(kuò)張治療效果，6個(gè)月內(nèi)每月1次，此后每3個(gè)月至半年隨訪1次。

2.4不良反應(yīng)管理尿道擴(kuò)張并發(fā)癥的發(fā)生率為6%～22%[19]。尿道擴(kuò)張引起的不良反應(yīng)包括出血、疼痛、尿道損傷、假道形成、直腸穿孔、感染、勃起功能障礙等。遺憾的是，由于尿道擴(kuò)張不良反應(yīng)的觀察并沒有得到眾多研究者的足夠認(rèn)識(shí)，以至于在一些綜述等文獻(xiàn)中都很難進(jìn)行綜合評(píng)估[18]。與會(huì)專家一致認(rèn)為從事尿道擴(kuò)張操作需注意以下幾個(gè)重要的不良反應(yīng)，并熟悉其處理方法及對(duì)策。

2.4.1出血 出血是尿道擴(kuò)張最常見的不良反應(yīng)，主要是擴(kuò)張方法不當(dāng)對(duì)尿道黏膜以及周圍組織損傷導(dǎo)致。比如使用暴力擴(kuò)張，局部瘢痕撕開過深；使用的尿道探子直徑過粗或過細(xì)均會(huì)對(duì)尿道黏膜造成損傷。輕度黏膜損傷常表現(xiàn)為血尿，無需特殊處理。出血量少且無排尿困難時(shí)可以囑患者多飲水，適當(dāng)給予抗生素預(yù)防感染，一般患者出血會(huì)慢慢減輕，重點(diǎn)觀察尿液的顏色變化以及血塊排出情況。需注意的是后尿道狹窄擴(kuò)張傷及尿道膜部、前列腺部或者膀胱頸口會(huì)導(dǎo)致不可控制的大出血。此時(shí)可以留置三腔尿管持續(xù)沖洗避免發(fā)生血塊堵塞尿道或在膀胱內(nèi)淤積。如果出血仍不能控制，可以考慮使用電切鏡進(jìn)行止血。

專家共識(shí)推薦:不使用暴力擴(kuò)張，采用導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張是避免尿道擴(kuò)張出血的有效手段。出現(xiàn)嚴(yán)重的尿道擴(kuò)張后出血時(shí)患者需住院觀察，必要時(shí)給予經(jīng)尿道鏡下電凝止血處理。

2.4.2假道形成、直腸損傷 假道形成以及直腸損傷均是尿道擴(kuò)張導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于盲目、強(qiáng)行和粗暴擴(kuò)張。穿破部位常見于球部尿道以及后尿道。與會(huì)專家一致認(rèn)為采用導(dǎo)絲引導(dǎo)下尿道擴(kuò)張可以降低假道形成以及直腸損傷的發(fā)生。重度黏膜損傷、尿道海綿體撕裂、假道形成時(shí)可以先行尿道鏡檢查，內(nèi)鏡下留置導(dǎo)絲并明確導(dǎo)絲沿正常尿路進(jìn)入膀胱，然后沿導(dǎo)絲插入尿管，待創(chuàng)傷愈合后再拔除尿管觀察排尿情況。尿道擴(kuò)張穿破直腸較為少見，常見于后尿道，特別是既往行后尿道吻合術(shù)后以及發(fā)生過尿道直腸瘺的患者，患者常表現(xiàn)為局部感染以及尿瘺癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)馬上行恥骨上膀胱造瘺和左側(cè)結(jié)腸造瘺再后期處理。尿道周圍形成膿腫時(shí)應(yīng)該及時(shí)切開引流。

專家共識(shí)推薦:不使用暴力擴(kuò)張，采用導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張是避免假道形成以及直腸損傷的有效手段。尿道擴(kuò)張應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的中高年資泌尿外科醫(yī)師開展。由于每位患者尿道狹窄特點(diǎn)不同，建議對(duì)于需多次尿道擴(kuò)張的患者實(shí)施醫(yī)生專人管理的政策，保障尿道擴(kuò)張安全進(jìn)行并減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4.3感染 尿道擴(kuò)張后部分患者會(huì)發(fā)生一過性毒血癥、膿毒血癥或敗血癥。主要與反復(fù)尿道操作導(dǎo)致局部抵抗力降低、尿道菌群改變以及患者抵抗力降低有關(guān)。常在操作后30 min至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生[15]?？梢愿鶕?jù)感染的嚴(yán)重程度予以抗菌、對(duì)癥處理。雖然尿道狹窄患者本身尿道功能異常導(dǎo)致其易發(fā)生泌尿系感染，但有研究發(fā)現(xiàn)與不行尿道擴(kuò)張的對(duì)照組相比，尿道擴(kuò)張患者的泌尿系感染并不比對(duì)照組高[20]。甚至有研究發(fā)現(xiàn)由于患者擴(kuò)張后排尿狀況改善，其泌尿系感染狀況也較對(duì)照組有所改善[21]。此外，尿道擴(kuò)張后也可能發(fā)生前列腺炎、精囊炎，均可按照感染治療原則處理。

專家共識(shí)推薦:嚴(yán)格把握尿道擴(kuò)張無菌原則，動(dòng)作輕柔減少軟組織損傷。一旦發(fā)生泌尿系感染，積極給予對(duì)癥抗菌處理并給予尿液和(或)血液培養(yǎng)。

2.5特殊情況處理

2.5.1女性尿道擴(kuò)張 有關(guān)女性尿道擴(kuò)張的適應(yīng)證以及治療效果目前國內(nèi)外專家爭(zhēng)論較多，尚無一致意見。女性尿道擴(kuò)張主要使用金屬尿道探子或?qū)m頸擴(kuò)張器，少數(shù)使用球囊擴(kuò)張。女性尿道擴(kuò)張可治療以下疾病[22]：①女性反復(fù)泌尿系感染；②尿道狹窄；③膀胱出口梗阻；④吊帶術(shù)后排尿困難等。女性尿路梗阻是許多女性患者慢性反復(fù)性膀胱炎的原因。二十世紀(jì)三十年代，有學(xué)者認(rèn)為使用>F30的尿道探子進(jìn)行擴(kuò)張可以降低女性反復(fù)泌尿系感染的幾率。此外有的學(xué)者主張使用更粗的探子擴(kuò)張，比如F45尿道探子進(jìn)行擴(kuò)張。DAVIS[23]報(bào)道了懷疑尿路梗阻導(dǎo)致反復(fù)泌尿系感染的女性患者，尿道擴(kuò)張至F45以上水平后67%患者獲得了滿意的緩解[23]。女性膀胱出口梗阻患者中有4%～13%是由于尿道狹窄造成的[22]，定期尿道擴(kuò)張能夠有效緩解女性尿道狹窄導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，但有報(bào)道顯示其遠(yuǎn)期效果差，治療效果不及尿道成形手術(shù)治療效果[24]。KARRAM等[25]報(bào)道了28例吊帶術(shù)后排尿困難患者資料，術(shù)后第2天至6周內(nèi)給予1次以上的尿道擴(kuò)張可以使82%患者排尿狀況改善[25]。但需注意的是有部分學(xué)者觀察到了尿道擴(kuò)張導(dǎo)致的吊帶侵蝕現(xiàn)象[26]。此外，還需注意的是尿道擴(kuò)張本身就是導(dǎo)致尿道狹窄的高危因素[1,2,9]。

專家共識(shí)推薦:女性尿道較男性短，尿道擴(kuò)張盡可能使用較粗的尿道探子或?qū)m頸擴(kuò)張器，擴(kuò)張效果以尿道探子退出時(shí)稍有阻力感為宜。在某些情況，如尿道口較窄時(shí)，仍需使用較細(xì)的尿道探子試行擴(kuò)張，或逐步加大探子尺寸的漸進(jìn)式擴(kuò)張，以確保尿道擴(kuò)張安全。

2.5.2膀胱頸口攣縮以及前列腺癌根治術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄 前列腺電切術(shù)后膀胱頸口狹窄攣縮以及前列腺根治術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄可以采用尿道擴(kuò)張、膀胱頸切開或者經(jīng)尿道電切的方法進(jìn)行治療，具體需考慮操作者的偏好。這幾種治療方法的效果相同，但對(duì)于曾經(jīng)接受局部放療的患者治療效果差一些。尿道擴(kuò)張可以治愈50%～80%的前列腺癌根治術(shù)后吻合口狹窄患者，但對(duì)于膀胱頸口攣縮患者效果差一些[2]。

專家共識(shí)推薦:膀胱頸口攣縮不愿接受手術(shù)治療患者，可以考慮尿道擴(kuò)張緩解癥狀。但需明確跟患者溝通并讓患者理解尿道擴(kuò)張只是一種暫時(shí)緩解措施，不能完全治愈膀胱頸攣縮。前列腺癌根治術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄可采用尿道擴(kuò)張治療。

2.5.3當(dāng)前我國尿道狹窄治療理念更新及普及的必要性 尿道擴(kuò)張技術(shù)在國內(nèi)外流行的原因很多，除了其技術(shù)及硬件要求不高外，更為關(guān)鍵的因素是眾多泌尿外科醫(yī)生尿道狹窄治療理念滯后，以及尿道重建手術(shù)技術(shù)尚未普及。能夠開展尿道成形手術(shù)的醫(yī)生目前主要集中在一些大的城市、大的醫(yī)療中心。所以我們不僅需要提高基層泌尿外科醫(yī)生正確處理尿道狹窄的能力，而且需導(dǎo)入并推廣新的治療理念。反復(fù)尿道擴(kuò)張尿道狹窄的復(fù)發(fā)率高，而尿道重建成形手術(shù)可以讓此類患者受益。

與會(huì)專家一致建議對(duì)于反復(fù)尿道擴(kuò)張無效的尿道狹窄患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到能夠開展尿道成形手術(shù)的醫(yī)院就診及治療。此外，少數(shù)尿道修復(fù)與重建技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的專家也有責(zé)任走向基層，幫助并傳授先進(jìn)的尿道修復(fù)治療理念以及相關(guān)技術(shù)。

編輯和執(zhí)筆專家(按姓氏拼音排序)

傅 強(qiáng) 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

王建偉 北京積水潭醫(yī)院

參與審稿和討論專家 (按姓氏拼音排序)

陳慶科 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

郝 川 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科

黃廣林 北京積水潭醫(yī)院泌尿外科

姜 海 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科

李 琦 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

劉中華 河南省人民醫(yī)院泌尿外科

撒應(yīng)龍 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

宋魯杰 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

王坤杰 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

吳登龍 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

謝 弘 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

張 炯 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

張 茁 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科

張林琳 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

張小明 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科