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    局限型黃色肉芽腫性腎盂腎炎誤診1例

    2018-02-13 07:49:26席劍銘李旭張能羅旭
    現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志 2018年6期
    關鍵詞:右腎腎囊腫局限

    席劍銘 李旭 張能 羅旭

    局限型黃色肉芽腫性腎盂腎炎(xanthogranulomatous pyelonephritis, XGP)臨床上少見,該病的臨床和影像學表現(xiàn)缺乏典型特征,術前診斷十分困難。我院2017年3月收治1例XGP,最終行右腎部分切除術,本文就該病例的治療經(jīng)過及所做的主要影像檢查進行了總結。

    患者,男,62歲,曾因“尿頻、尿痛、偶伴血尿1年,血尿加重1周”收住我院,當時外院考慮“泌尿系感染”,口服抗生素治療后無明顯好轉(zhuǎn),此后多次因“尿頻、尿痛”就診。專科查體未發(fā)現(xiàn)異常。尿沉渣:白細胞55個/μl,紅細胞8 574個/μl 。彩超:右腎見一大小24 mm×17 mm囊性暗區(qū),壁上見強光點。盆部CT:膀胱右后壁見結節(jié)狀軟組織影。行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT),術后診斷:①膀胱尿路上皮細胞癌;②泌尿系感染;③右腎囊腫。術后7個月因“膀胱癌術后復發(fā)”再次入院, CTU:右腎上極見大小約40 mm×39 mm混

    雜密度影,內(nèi)見斑片狀鈣質(zhì)密度影,與后緣膈肌分界不清,增強掃描見不均勻強化(圖1~4)。診斷:①膀胱癌術后復發(fā);②右腎癌。擬行TURBT+后腹腔鏡右腎部分切除術。腹腔鏡下分離腎周脂肪囊,見右腎上極與腹膜粘連嚴重,分離困難,遂中轉(zhuǎn)開腹手術,探查腎蒂、腹主動脈及腔靜脈旁,未觸及腫大的淋巴結。腫塊位于右腎上極背側(cè),約 40 mm×40 mm×30 mm 大小,質(zhì)中等,呈暗紅色。腫塊剖面呈肉芽腫樣炎癥性改變。術后病理報告:XGP(圖5)。術后診斷:①膀胱癌術后復發(fā);②右側(cè)局限型XGP。術后每隔3個月復查1次,共2次,右腎病情未見復發(fā)。

    討論XGP又稱腎盂腎炎黃色瘤、泡沫細胞肉芽腫等,約占腎臟感染性疾病的1%[1],可發(fā)生于任何年齡,以中年女性多見[2]。Solomon等[3]按病變范圍將XGP分為彌漫型(83%~90%)及局限型(10%~17%)。

    圖1 CT平掃示右腎上極一大小40 mm×39 mm混雜密度影,病灶稍微突出于腎輪廓
    圖2 增強掃描動脈期病灶無明顯強化
    圖3 增強掃描延遲期病灶不均勻明顯強化
    圖4 三維重建示右腎上極缺損
    圖5 鏡下觀:腎間質(zhì)纖維組織顯著增生伴大量淋巴細胞、漿細胞及泡沫細胞浸潤(HE染色,×100)

    局限型XGP無特異性臨床表現(xiàn),以腰痛、發(fā)熱、血尿多見,而貧血、膿尿、消瘦、肝功能異常等較少見[4-5], 但大多數(shù)患者無任何明顯癥狀。本例患者首次因“尿頻、尿痛、偶伴血尿”入院,查體無異常發(fā)現(xiàn),尿沉渣提示泌尿系感染,下腹部 CT提示膀胱癌,且膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)新生物,B超提示腎囊腫,臨床癥狀符合膀胱癌伴泌尿系感染的表現(xiàn)。再次入院時CTU提示腎癌。 患者右腎局限型XGP兩次就診分別被誤診為腎囊腫、腎癌。有文獻[6]報道術前XGP的診斷準確率低于20%。局限型XGP主要易被誤診為腎癌、腎結核,少部分可與腎囊腫類似。患腎切除或部分切除術是該病目前主要的有效治療手段[7],但沈昌理等[8]報道1例雙側(cè) XGP患者,行輸尿管置管引流、抗生素治療后得以痊愈。既往國外也有經(jīng)抗感染治療而痊愈的相似報道。 Upasani等[9]以腎動脈栓塞方法使腎實質(zhì)斷流并消融腎組織,從而避免了手術治療。

    影像學檢查是XGP術前確診的主要手段,其中CT是診斷局限型XGP最重要的檢查,局限型XGP多為局限性腫塊,病變界限不清,為突出腎臟輪廓之外或于腎實質(zhì)內(nèi)的等密度或略高密度影,有時為囊性低密度影,類似腎癌,但增強后強化不明顯,僅囊壁可表現(xiàn)輕度強化。由于腎實質(zhì)明顯強化,病灶呈現(xiàn)相對低密度,此與腎癌有一定區(qū)別。另外,CT對XGP診斷的準確程度,與病灶內(nèi)脂質(zhì)及肉芽腫含量是否豐富有密切關聯(lián)。如病灶穿透腎包膜,可合并腎周炎癥,同時伴有腎周筋膜和腰大肌炎癥性粘連增厚、增寬,腎周炎癥性表現(xiàn)是XGP的一種特性,對診斷有一定積極意義[10]。超聲造影檢查可觀察腎臟占位性病變實時動態(tài)灌注過程及回聲變化,并分析時間-強度曲線及曲線下面積,在鑒別腎癌方面效果良好。腎癌病變的邊界往往較清楚,同時因病變擠壓周邊腎組織而有假包膜形成[11],而XGP是炎性反應,其邊界較為模糊,通常沒有假包膜形成,并可能因炎性刺激而導致腎臟體積增大,腎周可出現(xiàn)積液,同時可合并泌尿系梗阻。這一點超聲造影可以幫助鑒別。腎動脈造影對于排除血供豐富的腎癌有極大幫助[12],腎癌腎動脈主干增粗,腎動脈造影時分支血管呈 “血管包繞征” 和腫瘤血管不規(guī)則改變,而XGP腎動脈主干無明顯變化,分支血管被牽張、伸直、拉長、變細,向周圍推擠,呈弧形壓跡,腎內(nèi)血管無粗細不均、紊亂和新生腫瘤血管。

    造成本例患者誤診的可能原因分析如下:①對本病的認識不夠:局限型XGP缺乏典型特征,且腎臟大體形態(tài)正常,病變包膜完整,本患者同時伴發(fā)膀胱癌,先入為主地認為臨床癥狀與膀胱癌相關,并未對腎臟病變進行深入檢查;②臨床表現(xiàn)相似,診斷思維局限,該患者第一次因“尿頻、尿痛、偶伴血尿”入院,而膀胱癌患者亦可表現(xiàn)為尿路感染、血尿癥狀, 當這些異常結果可被另一種疾病解釋時,對腎臟病情有較高的掩飾作用,使醫(yī)師注意力集中于膀胱癌,僅考慮了一種疾病,從而造成誤診;③影像設備的局限:XGP的彩超聲像圖與腎癌、腎結核及腎囊腫等疾病相似,單純依靠超聲檢查難以確診。Amagu 等[13]認為CT是診斷XGP的最佳手段,而趙建華等[14]應用CT對10例局限型XGP進行了檢查,診斷正確率僅有20%。

    總之,局限型XGP術前診斷困難,極易誤診,早期診療對患者預后和保腎治療具有重要意義。臨床醫(yī)生應加強對該病的認識,拓寬診斷思路,遇及少見且合并其他疾病時,切勿輕易下結論,應及時完善相關檢查,綜合考慮各檢查結果,盡量減少誤診。

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