R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)在雙側(cè)腎癌臨床分析中的應(yīng)用

高震飛 孟慶軍 高康 閆澤晨 高瞻 崔林剛 田雨冬 蘇楊 徐鵬超 郭培超

雙側(cè)腎癌(bilateral renal cell carcinoma，BRCC)較為少見，約占腎癌的4%～14%[1]，其外科治療的主要方式為腎癌根治性切除術(shù)和保留腎單位手術(shù)[2]。手術(shù)方式的選擇尤為關(guān)鍵，受各種因素的影響，不同醫(yī)師選擇的手術(shù)方式有所不同。2009年，Kutikov等[3]提出了R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)，以此來評估手術(shù)的難度，以期指導(dǎo)T1期腎腫瘤手術(shù)方式的選擇。本研究回顧分析了2013年2月至2017年8月我院泌尿外科收治的7例BRCC患者的相關(guān)資料，并進(jìn)行R.E.N.A.L.評分，以探討R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)對于BRCC患者的臨床意義?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

2013年2月至2017年8月我院泌尿外科收治的7例BRCC患者納入研究，7例均為男性，年齡49～78歲，中位年齡(61.1±10.5)歲。既往均無腎細(xì)胞癌及VHL家族史。首發(fā)癥狀為腹部包塊2例、腰腹部疼痛2例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。7例患者均行泌尿系增強(qiáng)CT(CTU)與CT血管造影(CTA)檢查，均提示雙側(cè)腎臟內(nèi)有占位性病變，腫瘤表現(xiàn)為中低密度影，部分伴出血、鈣化；皮髓質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期低于腎實(shí)質(zhì)。腫瘤大小為2～10 cm。CTA提示2例雙側(cè)腎臟均為單支動脈供血，2例雙側(cè)腎臟均為多支動脈供血，其他3例一側(cè)腎臟為單支動脈供血，對側(cè)腎臟為多支動脈供血。7例患者術(shù)前血肌酐(Scr)[(76.2±9.5)μmol/L]、尿素氮(BUN)[(5.0±1.6)μmol/L]均在正常范圍。隨訪10個月～5年，術(shù)后第一年每3個月復(fù)查胸部及全腹CT平掃、骨掃描、腎功能及腫瘤標(biāo)志物檢測，必要時行腎動態(tài)顯像檢查，術(shù)后第二年每6個月復(fù)查1次，第三年起每年復(fù)查1次。

二、測評方法

R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)基于對5個穩(wěn)定的、可以重復(fù)測量的腎腫瘤的影像學(xué)解剖特征(腫瘤最大直徑、外凸率、與集合系統(tǒng)的距離、腹側(cè)/背側(cè)、沿腎臟縱向位置)進(jìn)行測評，從而對腎腫瘤患者的手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。根據(jù)以上各個變量相加后的評分，將手術(shù)難度分為以下3個等級：4～6分為低度復(fù)雜，7～9分為中度復(fù)雜，10～12分為高度復(fù)雜[4]。本研究對7例患者的CT資料進(jìn)行了分析，并應(yīng)用R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)進(jìn)行評分。本次測評由2名醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后各自獨(dú)立進(jìn)行，后由1名高年資醫(yī)師進(jìn)行核對。見表1。

表1 7例患者的R.E.N.A.L.評分

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

本研究7例BRCC患者均行分期手術(shù)治療，二期手術(shù)間隔(21±82)d。腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy， LPN)10例次，腹腔鏡腎根治性切除術(shù)(laparoscopic radical nephrectomy， LRN)4例次。R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)低、中、高度復(fù)雜腫瘤分別為6例次、6例次、2例次，行LPN分別為6例次、4例次、0例次。LPN組的R.E.N.A.L.評分均值(5.8±1.9)與LRN組(8.1±1.7)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)與LPN方法的選擇有顯著相關(guān)性(χ2=30.9，P<0.05)，低度及大部分中度復(fù)雜腫瘤適合行LPN。

各組患者的手術(shù)時間[(70.0±35.6)、(85.5±0.5)、(181.2±25.9)min]、腎臟熱缺血時間[(15.3±3.9)、(24.3±3.0)min]及出血量[(86.7±81.8)、(30.2±45.6)、(65.0±49.5)ml]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后住院天數(shù)[(7.2±1.9)、(7.3±1.2)、(8.1±1.2)d]、并發(fā)癥(有/無)、術(shù)后7 d Scr[(106.7±25.2)、(130.0±42.0)、(192.0±38.0)μmol/L]、術(shù)后7 d BUN[(6.9±3.4)、(7.0±1.1)、(6.7±2.6)μmol/L]、術(shù)后7 d eGFR[(66.7±18.9)、(51.1±12.1)、(92.2±21.4)ml/(min·1.73 m2)]、腎透明細(xì)胞癌、Fuhrman核分級系統(tǒng)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)、病理腎門旁淋巴結(jié)(+/-)及病理輸尿管殘端(+/-)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

在我國泌尿系惡性腫瘤中腎癌的發(fā)病率僅次于膀胱腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%。而BRCC的發(fā)病率約占腎癌患者的4%～14%。隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展和健康體檢的普及，越來越多的腎癌被早期發(fā)現(xiàn)，T1期腫瘤手術(shù)治療通常有較好的效果，其外科治療的主要方式為腎癌根治性切除術(shù)和保留腎單位手術(shù)，研究表明，保留腎單位手術(shù)與腎癌根治術(shù)均為目前較好的手術(shù)方式，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者個體情況選擇手術(shù)方式[2]。手術(shù)方式的選擇對患者的圍手術(shù)期恢復(fù)情況、腫瘤預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量十分關(guān)鍵。BRCC發(fā)病率較低，病例較為罕見，其手術(shù)方式的選擇還需考慮患者術(shù)后腎功能情況，手術(shù)方式的選擇更為復(fù)雜，除了要考慮手術(shù)療效，最大程度地切除腫瘤組織，將復(fù)發(fā)可能性降到最低，還要考慮手術(shù)難度及風(fēng)險，同時要考慮患者術(shù)后的生活質(zhì)量，盡可能地保留腎單位，延長患者的預(yù)期壽命，因此，手術(shù)方式的選擇較單發(fā)腎癌需更加慎重。本研究嘗試引入一種簡單、有效、客觀的評價系統(tǒng)，以期為臨床實(shí)踐提供理論指導(dǎo)。

根治性腎切除術(shù)是目前公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法，且術(shù)中操作時間短，手術(shù)難度較保留腎單位手術(shù)低，術(shù)后再次出血的風(fēng)險較小，無需術(shù)后制動從而加快術(shù)后恢復(fù)速度。但其不能兼顧腎功能問題，直接切除患腎，若患者為BRCC須行雙側(cè)根治性腎切除術(shù)或者單側(cè)腎腫瘤對側(cè)腎功能不能完全代償，術(shù)后需依靠血液凈化維持生命，對患者的生活質(zhì)量影響極大，大大提高了病死率[5]。因此，對BRCC患者，常常不考慮雙側(cè)根治性腎切除術(shù)，但根治性腎切除術(shù)結(jié)合保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)分期手術(shù)仍具有重要的臨床價值。

Singer等[6]對128例行保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療的BRCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生活質(zhì)量進(jìn)行了隨訪研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后10年總生存率為88%，腎癌特異性生存率為97%，中位eGFR值為57 ml/(min·1.73 m2)，該值相當(dāng)于腎移植術(shù)后1～5年腎功能水平，超過95%的患者術(shù)后腎功能維持良好，從而避免了血液凈化等腎臟替代治療。目前，國內(nèi)外相關(guān)研究[7-8]認(rèn)為，對于T1b期腎癌、腎門部腫瘤、某些分期達(dá)T1b～T3N0M0且直徑大于4 cm的腎癌，保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)具有和根治性腎切除術(shù)相近的預(yù)后而且對腎功能有更好的保存。

選擇合理、有效的手術(shù)方式對患者有重要的意義，然而，影響手術(shù)方式選擇的因素較多，如腫瘤大小、位置和術(shù)者經(jīng)驗及醫(yī)療設(shè)備條件等，不同醫(yī)師可采用的手術(shù)方案可能不同。為了減少術(shù)者主觀判斷的差異性，Kutikov等[3]于2009年提出了R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)，將腫瘤的大小、位置、深度等進(jìn)行量化，并對量化數(shù)據(jù)進(jìn)行分級，使其能夠更客觀地反映腫瘤的真實(shí)情況及手術(shù)的難易程度，并對患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。

本研究依據(jù)R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)，將腫瘤的大小、位置、深度等進(jìn)行量化，并對量化數(shù)據(jù)進(jìn)行分級，依據(jù)腫瘤復(fù)雜程度選擇手術(shù)方式，低度及部分中度復(fù)雜程度的腫瘤適合行保留腎單位手術(shù)，可最大程度切除腫瘤并最大程度保留腎單位，因復(fù)雜程度較低，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后病理結(jié)果示切緣均為陰性。高度復(fù)雜程度組因各種原因行保留腎單位手術(shù)難度極大，如體積較大、靠近腎蒂、距離集合系統(tǒng)較近等，如嘗試行保留腎單位手術(shù)，術(shù)中損傷周

圍臟器、不能完全切除腫瘤、出血量大、熱缺血時間過長等可能性極大，而行根治性切除術(shù)可避免以上情況。同時，中度復(fù)雜組較低度復(fù)雜組的手術(shù)時間、腎臟熱缺血時間及出血量變化幅度明顯增加，提示腎臟腫瘤復(fù)雜程度越高，其手術(shù)時間與腎臟熱缺血時間會明顯延長，同時術(shù)中出血量也會明顯增加。依照R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)選擇手術(shù)方式，圍手術(shù)期未見明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，截至隨訪時間，未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象，提示手術(shù)切除效果可，未見腎臟替代治療患者，對于保留腎單位具有一定意義。根據(jù)R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)對手術(shù)難度的分級能夠較好預(yù)測手術(shù)難度及評估手術(shù)風(fēng)險。R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)對于平衡腫瘤切除效果與盡可能保留腎單位的關(guān)系具有一定意義。

本研究的不足之處在于本研究為回顧性、單中心研究，雙側(cè)同時性腎癌發(fā)病率偏低，樣本量相對較小，故該研究的可靠性仍需進(jìn)一步驗證。