介入治療中造影劑致過敏性休克一例

趙越 龔群林 張文佳 蘇楓 綜述 周依蒙 審校

(上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院心血管內科,上海 200000)

1 臨床資料

患者，男，56歲，因“陣發(fā)性胸悶、胸痛3余年，加重7日”入院。3年前曾于我院行冠狀動脈造影術示：前降支粗大，中段管狀病變，狹窄40%，回旋支粗大，中段狹窄80%，鈍緣支粗大，右冠中段長病變，狹窄60%，于回旋支植入支架1枚，術后長期冠心?、蚣夘A防治療。入院2日后復查冠狀動脈造影，既往患者無過敏史，術前常規(guī)準備，造影劑采用碘克沙醇(iodixanol)注射液，碘過敏試驗為陰性結果，冠狀導管送至左冠竇底時，患者訴胸悶不適伴有出冷汗，心電監(jiān)護：心率由86次/min下降至61次/min，血壓72/51 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，指末氧飽和度100%，考慮患者迷走神經(jīng)亢進發(fā)作。予阿托品0.5 mg、多巴胺20 mg靜脈推注，并給予多巴胺100 mg微量泵入維持等治療后，患者胸悶及出冷汗癥狀消失，血壓回升至92/61 mm Hg，心率86次/min。繼續(xù)完成造影檢查，提示：前降支近中段長病變，第一對角支分出處局限性狹窄80%，回旋支原支架內通暢，右冠中段局限性狹窄50%，左室后支開口局限性狹窄50%，后降支未見明顯狹窄。術后血壓70/45 mm Hg，心率112次/min，呼吸22次/min，囑多巴胺加量至40 mL/h泵入，復查血壓有所上升，考慮心源性休克，20 min后血壓再次回落到75/50 mm Hg,心率103次/min，呼吸20次/min，立即予去甲腎上腺素靜脈滴入，補液擴容治療，床邊心臟彩超提示少量心包積液，考慮造影劑導致過敏性休克，予甲強龍40 mg靜脈推注抗過敏，異丙嗪25 mg肌肉注射抗過敏，復測血壓107/71 mm Hg，心率107次/min，呼吸21次/min，指末氧飽和度100%，予腎上腺素微量泵入，泮托拉唑靜脈滴入護胃，地塞米松靜脈滴入治療后，血壓穩(wěn)定在100/60 mm Hg左右，末梢循環(huán)尚可，皮膚溫度有所回升，2 h后患者情況好轉。

2 討論

2.1 過敏病因

碘克沙醇為非離子型造影劑，滲透壓較低，中毒可能性較小，進而過敏反應也少見，因為非離子型造影劑沒有離子存在，故不會形成高滲狀態(tài)，所以當造影劑打入血管后的刺激相對于離子型造影劑是小的，同時對心臟傳導阻滯和神經(jīng)組織損害較小，因此在臨床中使用非離子型造影劑常見，即使副作用的發(fā)生率減低；但是致命的過敏反應在極少數(shù)情況下也是可以發(fā)生的[1]，同樣不可以忽視。

造影劑過敏反應的發(fā)生通常與劑量和用藥用途無關，過敏性炎癥是過敏的基本病理變化，Ⅰ型免疫系統(tǒng)的超敏反應是過敏性炎癥的基本機制。過敏性炎癥的基本過程有兩個階段：感染(致敏)期和效應期[2]。誘導期包括抗原呈遞細胞、T細胞、Th2細胞因子，如白介素(IL)-4、IL-5和IL-13，B細胞的分類轉換，免疫球蛋白E(IgE)與高親和力IgE的結合受體FcRI在膜上形成致敏的肥大細胞和嗜堿性粒細胞[3]。當相同的過敏原在致敏的肥大細胞或嗜堿性粒細胞上交聯(lián)兩個相鄰的IgE時，效應期開始活化的肥大細胞或嗜堿性粒細胞隨后釋放促炎介質或細胞因子，從而導致過敏的發(fā)生?？扇苄赃^敏原、特異性IgEs和肥大細胞或嗜堿性粒細胞是過敏性炎癥病理生理過程中的三個關鍵因素[4]。變態(tài)反應以毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮和嗜酸粒細胞浸潤為主要特點，嚴重時循環(huán)血容量急劇下降，導致過敏性休克發(fā)生[3]?？梢娒庖邔W、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂及心血管系統(tǒng)的綜合結果引起了過敏反應的發(fā)生。過敏反應的原因可分為3類：(1)術前未做碘過敏試驗；(2)術中使用過量的含碘造影劑；(3)術后患者未及時水化等。

2.2 過敏反應與血管迷走神經(jīng)反射的區(qū)別

輕度過敏反應(發(fā)生率<30%)由皮膚疹、潮紅或蕁麻疹瘙癢，惡心、短暫嘔吐、脫水，咳嗽和眩暈組成；中度至重度(發(fā)生率<0.04%)反應包括持續(xù)嘔吐，彌漫性蕁麻疹，頭痛，面部浮腫，喉部水腫，輕度的支氣管痙攣或呼吸困難，心悸，心動過速或心動過緩，腹部痙攣，血管性水腫，冠狀動脈痙攣，高血壓或低血壓，心律失常(即室性心動過速)，明顯的支氣管痙攣，喉水腫，心臟衰竭和意識喪失，肺水腫，癲癇發(fā)作，暈厥[4]。死亡率為1/100 000。而血管迷走神經(jīng)反射臨床表現(xiàn)上也可有血壓偏低、心率慢、面色蒼白、全身大汗、惡心、嘔吐以及呼吸困難等癥狀，由此可以看出兩者有共同的臨床表現(xiàn)，但是其預后大有不同，處理上也各不相同。在處理過敏反應上需要甲強龍等激素藥物，其對阿托品輸液等治療效果較差。血管迷走神經(jīng)反射的原因還與精神因素、拔管綜合征、尿潴留有一定聯(lián)系[5]。過度的精神緊張會刺激交感神經(jīng)興奮，進而引起患者血管收縮，反而增加血管迷走神經(jīng)反射概率。

3 總結

過敏反應是臨床中并不十分常見的一種并發(fā)癥；但是一旦在心臟介入診療中發(fā)生過敏反應，其發(fā)展速度會十分迅速，嚴重影響患者的生活質量，治療不及時還會威脅患者的生命安全。目前研究比較透徹的是，造影劑的劑量會對腎臟疾病有影響，但尚無循證證據(jù)證明其與過敏性反應或過敏性休克的關系[6]。然而在臨床中發(fā)生過敏反應進行搶救的時候，應立刻停止碘造影劑的注射，主要目的在于保持有效血液循環(huán)及氣道的通暢[7-8]。腎上腺素仍然是首選快速有效對抗循環(huán)衰竭的藥物。2011年發(fā)布的過敏反應管理指南中表示，肌肉注射腎上腺素作為一線藥物，歐洲變態(tài)學與臨床免疫學會建議應肌肉內給予10 μg/kg的腎上腺素(1 mg/mL)，最大劑量為0.5 mg，如果在5 min內沒有改善，重復注射同等劑量的腎上腺素?？稍诖蠹s5 min的間隔時間后，根據(jù)患者的反應進一步確定所需追加的劑量。而抗組胺藥物或糖皮質激素為二線藥物。過敏反應時循環(huán)系統(tǒng)可能丟失大量的液體，并且同時還會合并血管擴張。如果已經(jīng)建立靜脈通路，立即靜脈給予容量負荷，成人為500～1 000 mL，注意評估容量反應必要時繼續(xù)補。從目前條件看尚難以預測與防范。

由于過敏反應的臨床演變是不可預測的，因此，術中應嚴密觀察患者的臨床反應，趁早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，積極采取有用的方法，使過敏反應發(fā)生率降低。

[2] Soufras GD,Ginopoulos PV,Papadaki PJ,et al.Penicillin allergy in cancer patients manifesting as Kounis syndrome[J].Heart Vessels,2005,20(4):159-163.

[3] Nicholas GK,George DS.Coronary stent thrombosis:beware of an allergic reaction and of Kounis syndrome[J].Indian Heart J,2014,66(2):153-155.

[4] 王軍梅,宛紅娥,唐菲,等.雙源CT冠狀動脈團注法非離子型碘造影劑過敏反應預防與處理[J].中國誤診學雜志,2012,12(5):1028-1029.

[5] Satish R,Kanchan R,Yashawant R,et al.Acute MI in a stented patient following snake bite-possibility of stent thrombosis—a case report[J].Indian Heart J,2013,65(3):327-330.

[6] Shah G,Scadding G,Nguyen-Lu N.Peri-operative cardiac arrest with ST elevation secondary to gelofusin anaphylaxis - Kounis syndrome in the anaesthetic room[J].Int J Cardiol,2013,164(3):e22-e26.

[7] 王慧娟.1例造影劑致過敏性休克的搶救護理[J].大家健康旬刊,2015,9(16):261.

[8] 梁曉雯,楊友林,陳蕾.碘造影劑的過敏反應及防范措施[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(6):700-701.