中醫(yī)辨證治療胃食管反流病的臨床體會

張歡 ，李秀娟

1.上海市靜安區(qū)江寧社區(qū)衛(wèi)生服務中心推拿科，上海 200040；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200040

胃食管反流?。℅ERD）是臨床常見病與多發(fā)病，指胃內(nèi)容物反流引起的一系列癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]。其典型癥狀是燒心和反流，并導致食管黏膜糜爛、潰瘍，也可引起咽喉、氣管等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)食管外癥狀如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘等[2]不良生活與飲食習慣、焦慮抑郁與不良事件、食管運動功能差等與GERD的發(fā)病具有重要相關性[3]。近年我國GERD患病率呈上升的趨勢[4]。該病具有復發(fā)率高，需長期維持治療的特點，中醫(yī)辨證治療在改善患者癥狀和預防復發(fā)方面具有優(yōu)勢。李秀娟副主任醫(yī)師是上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院特色?？浦嗅t(yī)內(nèi)科的學術帶頭人，長期從事脾胃病臨床工作，潛心研究中醫(yī)藥治療GERD，積累了豐富經(jīng)驗。今將其治療GERD臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機探討

GERD的臨床癥狀表現(xiàn)為燒心、噯氣、泛酸、反胃及胸骨后不適等，屬于中醫(yī)“吐酸”“反胃”“胃痞”“胃痛”“食管癉”等范疇。張景岳認為：吐酸的病機，與肝膽脾肺關系密切，但總以肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆為基本病機。故該病病位在食管和胃，基本病機為胃失和降，胃氣上逆。李老師認為造成胃氣上逆的原因不外虛實兩端。《素問玄機原病式六氣為病﹒吐酸》云：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。《素問﹒至真要大論》云：“少陽之勝，熱客于胃，嘔酸善饑”，《靈樞﹒四時氣》云：“邪在膽，逆在胃”，故實證可因肝郁氣滯，導致橫逆犯胃；肝失疏泄，膽汁分泌異常導致膽胃不和；暴飲暴食或過食肥甘等飲食異常，濕熱氣滯導致胃氣上逆。《素問﹒六微旨大論》云：“升降息則氣立孤?！巧担瑒t無以生化收藏”，脾氣主升，脾升依靠脾陽鼓動；胃氣主降，胃降依賴胃陰濡潤。脾胃一升一降，維持氣機的平衡。虛證多由于久病體弱或素體脾胃虧虛，脾氣上升無力，或胃陰不足導致胃降乏力，最終升降失衡，胃氣上逆。

2 常用治則治法

實證治以驅(qū)邪通利，虛癥治以扶正維衡。

2.1 濕熱氣滯證

患者因飲食不慎所致，臨癥以噯氣、燒心或見泛酸，并發(fā)納食欠馨、脘痞不知饑、舌苔黃膩或白膩為主要特點。胃為燥府，濕熱盤踞，致爛谷降濁失常。治法：清熱化濕，理氣降逆。濕熱并重宜選甘露消毒丹或清化飲[5]（茵陳、白扁豆、黃連、厚樸、佩蘭、白豆蔻、薏苡仁）加減；熱重于濕宜白虎加蒼術湯加減；濕重于熱宜選藿樸夏苓湯加減。該證治法應以清化為主，理氣為輔，因胃喜柔順，理氣可選用蘇梗、枳殼、香櫞、佛手、香附等輕靈通降之品。臨床常有虛實夾雜復雜證候，如濕濁和陰虛一對矛盾證候并見，滋陰藥滋膩礙脾可以加重濕濁，化濕藥香燥，有耗傷陰津之弊端，臨證用藥頗為棘手。需慎辨陰虛濕熱的緩急輕重，可選擇以下3種方法：先清化后養(yǎng)陰，既養(yǎng)陰又清化，先養(yǎng)陰后清化[6]，詳參細審是提高療效的關鍵。

2.2 肝胃不和證

患者多因情志不隨，肝郁失暢，橫逆犯胃所致。臨癥以泛酸、噯氣、燒心，并發(fā)情緒不寧易怒、兩脅脹痛，或見大便干結(jié)，舌紅苔薄白為主要特點。治法：疏肝泄熱，健胃理氣。方選李師自擬小柴胡降逆湯加減，是化裁小柴胡湯、左金丸古方得來。《傷寒論本旨》曰：“柴胡味薄氣清，疏肝膽之郁，升少陽之氣，黃芩味薄苦降，涼而解熱，同半夏從肺胃散逆之嘔，此三味通調(diào)陰陽，以利升降之氣也。人參甘草補中”；左金丸[7]。中黃連苦寒瀉火；吳茱萸辛熱，既降逆止嘔，又可制約黃連寒涼之性，辛開苦降，尤擅治療肝火犯胃吞酸；白芍柔肝養(yǎng)肝，甘草甘溫，二藥配合酸甘化陰，調(diào)和肝脾；蘇梗、陳皮理氣寬膈，降氣止逆。

2.3 膽胃不和

多見于有膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊切除術病史者。胃鏡常提示：膽汁反流。臨癥以泛酸、噯氣、燒心，并發(fā)口苦，脘痞，納食欠馨，大便異常（或見大便干結(jié)，或見稀溏），舌淡紅苔膩為主要特點。治法：化濕降濁，利膽和胃。自擬方：金錢草、郁金、雞內(nèi)金、蘇梗、香櫞、佛手、香附、茵陳、半夏、柴胡、黃連、干姜、麥芽、谷芽、神曲、藿香、佩蘭。便溏加薏苡仁、茯苓；便秘加全瓜蔞、杏仁、檳榔；舌苔黃膩干者，熱重于濕，減干姜，加白芍、甘草酸甘化陰。

2.4 脾胃虛弱升降失常

患者多因久病或素體脾胃虛弱，脾氣當升不升，胃氣當降不降，致氣機升降失衡所致。脾虛為主，臨癥常見泛酸、噯氣，并發(fā)乏力、便溏、完古不化、舌淡苔薄白或白膩、脈細為主要特點。治法：健脾理氣，升清降濁。方選參苓白術散加減。明代龔信《古今醫(yī)鑒》所載參苓白術散，加一味陳皮，適用于脾胃氣虛兼有濕氣阻滯者[8]。全方補中氣，行氣滯，滲濕濁，脾健濕去則諸癥自除。胃陰不足者，臨癥常見泛酸、噯氣、胸骨后燒灼感、反胃，口干喜飲、不饑、不納、胃脘灼熱、舌紅少苔、脈細數(shù)為主要特點。治法：滋養(yǎng)胃陰，理氣降濁。方選“葉氏養(yǎng)胃方”加減。葉天士首創(chuàng)“養(yǎng)胃陰”學說，近代內(nèi)科講義中選取麥冬、扁豆、玉竹、甘草、桑葉、沙參等組方，定名為“葉氏養(yǎng)胃方”[9]。

2.5 臨癥加減

反酸明顯者加烏賊骨、煅瓦楞子；噯氣明顯者加香附、蘇梗、代赭石、旋復花、枳殼；疼痛明顯者加川楝子、延胡索；心煩易怒者，加鉤藤、生龍骨、生牡蠣；惡心明顯者加制半夏、竹茹；失眠加夜交藤，合歡皮，珍珠母。

3 典型病案

患者，男，68歲，2017年3月15日初診，患者反復燒心泛酸，胃脘痞滿1年余，加重3月。2016年5月曾就診外院，胃鏡提示“反流性食管炎（A）級，慢性淺表性胃炎”?？诜W美拉唑20 mg，1次/d，2個月后燒心泛酸癥狀好轉(zhuǎn)。3個月前因頻繁進食油膩，再發(fā)燒心泛酸，胃納減少，胃脘痞滿，體重減輕2 kg。曾多處就診，口服奧美拉唑、嗎丁啉、復合消化酶、熊去氧膽酸等西藥，癥狀改善不顯。患者有膽囊結(jié)石，有膽囊切除術病史。初診癥見：燒心泛酸，噯氣，脘腹痞滿，不思飲食，口苦，口干不喜飲，大便軟，舌淡紅苔黃膩，脈細。處方：金錢草 30 g、郁金12 g、雞內(nèi)金12 g、蘇梗12 g、香櫞 12 g、佛手 12 g、香附 12 g、茵陳 12 g、煅瓦楞 12 g、黃連 3 g、干姜 3 g、谷芽 15 g、藿香 9 g、佩蘭9 g、白芍 9 g、甘草 3 g、薏苡仁 30 g、茯苓 30 g、白豆蔻3 g。服藥7劑，1劑/d，水煎服。

2017年3月22日二診，患者進食，噯氣，反酸，大便好轉(zhuǎn)，苔膩轉(zhuǎn)薄，守方去茵陳、黃連、干姜，加黃精12 g，炒白術12 g。再進7劑。

2017年3月29日三診，患者偶有反酸，1～2次/周，知饑納可，大便軟，進食后略有胃脹，30 min后可自行緩解。舌苔薄白，脈細：處方：金錢草15 g、雞內(nèi)金12 g、蘇梗 12 g、香櫞 12 g、佛手 12 g、香附 12 g、黨參 12 g、煅瓦楞 12 g、薏苡仁 30 g、茯苓 30 g、炒白術 12 g、黃精12 g、黃連3 g、干姜3 g。繼服7劑。藥后隨訪，體重恢復，病情穩(wěn)定。

按：患者有標準劑量及療程的PPI治療史，后因飲食不慎復發(fā)。中醫(yī)診斷反酸，證屬虛實夾雜，膽胃不和，濕濁中阻，脾虛氣滯。治以利膽和胃，化濕降濁，健脾理氣。用金錢草、郁金、茵陳清熱利膽，藿香、佩蘭、白豆蔻芳香化濕，薏苡仁、茯苓淡滲利濕。蘇梗、香櫞、佛手、香附清香理氣，抗反流逆勢之力，卻溫而不燥。煅瓦楞制酸。黃連、干姜寒熱并用辛開苦降，治療寒熱互結(jié)或虛實交雜痞塞癥，常獲良效。白芍、甘草酸甘化陰，且防化濕之品香燥傷陰。初診以利膽和胃、祛濕理氣為主，健脾力弱，恐補益加重濕濁氣滯。待濕除痞消，逐步加入黃精、白術、黨參健脾補氣。標本兼治，達到控制反流預防復發(fā)的目地。

4 總結(jié)與展望

GERD易反復發(fā)作，辨證論治不僅改善患者癥狀，并且能夠降低其復發(fā)率[10]。網(wǎng)絡調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)[11]該病中醫(yī)證候復雜，癥狀表現(xiàn)差異大，以一法或一方難以達到治病并防止復發(fā)的目地。而建立在因人、因時、因地治宜的個體化治療，以中藥復方兼顧復雜發(fā)病機制所致的疾病狀態(tài)，可以提高療效并降低復發(fā)率。如何根據(jù)中醫(yī)藥特色，針對經(jīng)PPI標準劑量治療8周后癥狀不能緩解的“難治性GERD”[12]患者,研究中藥復方在改善非酸反流、食管括約肌壓力、食管蠕動等方面的作用，提高治療難治性GERD的療效，是我們進一步努力的方向。

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