“典型—非典型—變化”模式下的《金匱要略》黃疸病診治思路分析

王憲正，李成衛(wèi)，王慶國

（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院中醫(yī)臨床基礎系，北京 100020）

目前，中醫(yī)各科皆采用將疾病分為若干證型，針對各證型分別論治的操作模式。但是這種模式不能很好的反應《金匱要略》的診治思路?，F(xiàn)代醫(yī)家試圖從知常達變的角度來彌補這種模式的不足，然而所作闡釋多屬于臨床思維方面的探討，可操作性并不是很強。本文應用“典型—非典型—變化”的模式對原文進行分析，將仲景的診治思路拆分為典型、非典型和變化3個步驟，典型對應常，非典型和變化對應變，可操作性更強且更能突出重點。

1 黃疸病的“典型”病機及治法方劑

典型是同一類別事物中最具代表性的成員，與個體自身的經(jīng)驗相關，可以通過后天的學習來獲得和修正。認知心理學家Roch曾經(jīng)做過一些研究，這些研究假設在一個類別中的某些成員要比另一些更加典型。結論認為，由于類別中的物體在典型性上存在差異，因而就有可能形成原型類別[1]240。因而可以認為，當類別中成員與類別原型相似度高的時候，可以認為該成員為典型。借用認知心理學的特征-頻率模型[1]118，該模型認為原型表征的是眾數(shù)或最常見的特征組合，而形成方式便是經(jīng)常經(jīng)驗到這種特征組合。筆者認為“原型”就是典型的集合，生活和學習工作中通過與“原型”的轉換距離來判斷樣例是典型還是變異。對于典型的形成方式，筆者認為主要有3點：1）經(jīng)典學習：中醫(yī)四大經(jīng)典（《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病條辨》）學習的人多，認可的人多，學習者容易將古代先賢關于疾病、方劑、藥物的論述作為典型。2）現(xiàn)代醫(yī)學研究：對疾病的機理及疾病的不同類型所占比例作出了更直觀的說明，可以將此作為典型。3）臨床經(jīng)驗：醫(yī)者容易將自己臨床治療最多的疾病的某種類型作為典型。本文所討論的主要為黃疸病的典型病機、治法及其方劑。

1.1 黃疸病的“典型”病機 《金匱要略》黃疸病的典型病機是脾挾濕熱，波及血分，郁極外蒸，即黃疸病篇第1條：“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！笨芍?，黃疸病的啟動因素為外感風濕，入里定位在脾，這符合仲景對于病邪表里傳變規(guī)律的認識。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病篇第一》：“一者，經(jīng)絡受邪，入藏府，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”，對此作了詳細的論述。上述“一者”“二者”都是講“客氣邪風”，所不同者“一者”為“客氣邪風”已經(jīng)從表傳里，“二者”為“客氣邪風”仍然在表。在黃疸病篇同樣如此，要區(qū)分邪氣是否盡傳入里。邪氣盡傳入里，可以認為病位在里，從里論治；未傳入里，病位在表，則從表論治；表里同病，當區(qū)分輕重，分別論治。

原文所論的谷疸、女勞疸、酒疸皆是盡傳入里的情況。黃疸病篇第2條：“風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治。心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。”指出谷疸病機：脾胃濕熱，波及血分；女勞疸病機：腎虛瘀熱；酒疸病機：濕熱蘊脾，波及血分。由此可知，三類黃疸病位皆在里，可以認為黃疸病的典型病位在里、在脾。

1.2 黃疸病的“典型”治法及方劑

1.2.1 黃疸病的“典型”治法 《金匱要略》黃疸病將利小便作為典型治法，即原文第16條“諸病黃家，但利其小便”所論。究其原因，則可受到諸多啟發(fā)?！秱摗贰督饏T要略》明確論述的、與藥物治療有關的治療方法主要有汗、吐、下、溫四法。邪氣在表當用汗法；邪氣在里之上用吐法、里之下用下法；若里有寒，用溫法[2]。在黃疸病篇中，明確提出的有汗、吐、下、利小便四法。如第6條“酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。”第8條“師曰：病黃疸……熱在里，當下之?！钡?6條“諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當以汗解之”。前已述及，黃疸病典型病位在里、在脾，典型病機為脾挾濕熱，波及血分，理應采取下法或吐法。如從“治未病”的角度思考，會得出答案。黃疸病篇第二條“趺陽脈緊而數(shù)……趺陽脈緊為傷脾?！泵鞔_指出黃疸病已有脾傷的問題，而“發(fā)表不遠熱，攻里不遠寒”[5]，妄用寒涼藥攻下，勢必會更傷脾胃，導致壞病。對此，原文中亦有述及，如第3條“陽明病……雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。”用下法，腹?jié)M如故，病未解也。第7條“酒疸下之，久久為黑疸”，用下法，黃疸轉為黑疸，病情加重。同樣，吐法對脾胃的損傷亦很大。而利小便既可驅(qū)除在里之濕熱，又無過用寒涼之虞，故仲景將其作為黃疸病的典型治法。1.2.2 黃疸病的“典型”方劑 黃疸病的典型方劑是茵陳蒿湯。原文13條的茵陳蒿湯，即“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。”方中茵陳清熱利濕退黃，為治療黃疸要藥；梔子清熱除煩，利濕退黃。大黃在此為利小便退黃，又可化瘀泄熱，黃煌[4]亦持此看法，并做過相關考證。方后云：“一宿腹減，黃從小便去也”?？梢娨痍愝餃珵槔”愕姆阶?，且其對應病機亦為典型，故選為治療黃疸病的典型方劑。本方結構是：茵陳祛濕，梔子清熱，大黃祛瘀熱。

2 黃疸病的“非典型”病機及治法方劑

非典型是針對典型所言，通過與典型的轉換距離來判斷樣例是否為非典型，但與典型屬于同一性質(zhì)或同一類別。同樣，非典型可以指疾病的主癥、病機、治法以及方劑或藥物的應用。本文所討論的主要為黃疸病的非典型病機、治法及其方劑。

2.1 黃疸病的“非典型”病機 黃疸病的“非典型”病機為腎虛瘀熱和風濕在表。黃疸病篇原文明確將黃疸病分為谷疸、女勞疸和酒疸，前已將谷疸作為典型類型，根據(jù)非典型的含義，理應將女勞疸與酒疸作為非典型類型，其非典型病機則為腎虛瘀熱與濕熱蘊脾，波及血分。而從病位來講，典型病位在里，那么非典型病位當在表，其病機為風濕在表，尚未盡傳入里，表邪重而里邪輕。但筆者認為治療酒疸的梔子大黃湯看作在茵陳蒿湯基礎上的加減更為妥當，故將其歸在病機的“變”中。

2.2 黃疸病的“非典型”治法及方劑

2.2.1 黃疸病的“非典型”治法 已知非典型病機一為風濕在表，一為腎虛兼瘀熱，故非典型治法相應為發(fā)汗和補腎祛瘀清熱。

2.2.2 黃疸病的“非典型”方劑 黃疸病的非典型方劑分別為桂枝加黃芪湯、硝石礬石散。原文16條的桂枝加黃芪湯，即“諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。” 桂枝加黃芪湯為發(fā)汗之劑，故將此歸為非典型方劑。其中桂枝湯微汗以去表濕，黃芪既可益氣固表，又可利水消腫。原文14條的硝石礬石散，即“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之……此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治，硝石礬石散主之。”硝石礬石散為女勞疸正治方，故亦歸為非典型方劑。方中硝石咸寒除熱，消瘀活血，又兼補益；礬石化濕利水；大麥粥汁固護脾胃。

3 黃疸病病機及治法方劑的“變”與“化”

變化一詞出自《易·乾》，“乾道變化，各正性命?！盵5]來知德《周易集注》：“變者化之漸，化者變之成”[5]，認為“變”與“化”程度不同，“化”的變動程度更大，更劇烈?！吨杏埂ふ\意》：“其次致曲。曲能有誠，誠則形，形則著，著則明，明則動，動則變，變則化，為天下至誠為能化?！盵6]《禮記·中庸》疏：“初漸謂之變，變時新舊兩體俱有；變盡舊體而有新體，謂之化?！奔词挛餄u漸地發(fā)展過程，叫做變 ，事物從有到無 ，突然發(fā)生，叫做化?！端貑枴ぬ煸o大論》“物生謂之化，物極謂之變”[3]，即新事物產(chǎn)生的過程就是“化”；而舊事物由小到大發(fā)展到盛極的過程就是“變”。結論認為，事物漸漸地發(fā)展過程，叫做“變”，變后新體仍保留舊體的部分特性；事物從有到無，突然發(fā)生，叫做“化”，化后新體不保留舊體的特性。變與化都是以舊體為標準的變動，而這里的舊體相當于前述的典型。在中醫(yī)診治體系中，“變”可以是病機、治法及方劑的變動，在本文中主要以方劑的加減來作說明；“化”可以是病機、治法及方劑的改變，在本文中主要以方系的轉化來作說明。

3.1 黃疸病病機的“變” 與“化” 黃疸病病機的“變”與“化”指的是除典型和非典型病機之外的情況。黃疸病典型病位在里、在脾，典型病機為脾挾濕熱，波及血分；其非典型病位可在表或腎，非典型病機為風濕在表或腎虛瘀熱。而其他情況，在此基礎上分析為“變”還是為“化”。為便于說明，以方劑為切入點來做闡述?！白儭敝腥讲C可以看作在茵陳蒿湯病機基礎上的延展，茵陳五苓散為濕更重，梔子大黃湯為熱更重，大黃硝石湯為里熱成實；“化”中四方病機可以看作在茵陳蒿湯病機基礎上轉換，小半夏湯為寒濕內(nèi)蘊，小柴胡湯為少陽樞機不利，小建中湯為脾胃虛弱，豬膏發(fā)煎為黃疸日久，陰血不足。

3.2 黃疸病治法及方劑的“變”與“化”

3.2.1 黃疸病治法的“變”與“化” 治法的“變”與“化”是在典型治法基礎上的轉換。為便于說明，依然以方劑為切入點來作說明?！白儭敝腥?，茵陳五苓散偏重利水，梔子大黃湯偏重清熱，大黃硝石湯偏重瀉熱通便；“化”中四方，小半夏湯降逆止噦，小柴胡湯和解少陽，小建中湯健運脾胃，豬膏發(fā)煎補益陰血，化瘀通便。

3.2.2 黃疸病方劑的“變”與“化” 屬于“變”中的方劑分別為茵陳五苓散、梔子大黃湯、大黃硝石湯。對比4個方劑結構，可知此三方皆可視為在茵陳蒿湯基礎上的加減。原文18條的茵陳五苓散，即“黃疸病，茵陳五苓散主之?！北緱l為濕重于熱的黃疸，方中茵陳利濕退黃，五苓散利水除濕。方劑基本結構為：茵陳祛濕，五苓散加大祛濕力量。原文15條的梔子大黃湯，即“酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之?！狈街袟d子豉湯除郁熱，大黃泄熱，枳實除酒積。本方方劑結構為：梔子清熱，大黃加大清熱力量，枳實消酒積。原文19條的大黃硝石湯，即“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯?！狈街写簏S、硝石攻下瘀熱，黃柏除濕，梔子清熱。方劑基本結構為：黃柏、梔子祛濕熱，大黃、硝石瀉下里實。

屬于“化”中的方劑分別為小半夏湯、柴胡湯、小建中湯、豬膏發(fā)煎。前三方為黃疸病治療過程中特殊情況處理的方案，并非黃疸病的正治之法；而豬膏發(fā)煎為黃疸病后期治法，濕熱已去，津虧血瘀，已成萎黃，可視為方劑的虛實轉換，故此四方皆歸為化。原文20條的小半夏湯，即“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之?！焙疀鏊庍^用，則胃必寒而作噦，用小半夏湯降逆止噦，噦止后再根據(jù)證情辨治黃疸。原文21條的柴胡湯，即“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯?！痹邳S疸病治療過程中，見嘔而腹痛，為少陽熱邪乘克脾胃，當先解少陽熱邪，再行治療黃疸。原文22條的小建中湯，即“男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯?！薄夺t(yī)宗金鑒·卷二十二》：“今男子黃而小便不利，則知非濕熱發(fā)黃也。詢知其人必有失血亡血之故，以致虛黃之色外現(xiàn)。”可知本方處理的非濕熱發(fā)黃，而是氣血虛弱的發(fā)黃。原文17條的豬膏發(fā)煎，即“諸黃，豬膏發(fā)煎主之?！惫P者認為本方所處理的情況是黃疸日久，濕熱已去大半，津虧血瘀，當扶正為主，祛邪為輔。

4 結語

思想的資源常常是共享的，后人總能從前代的思想文本中，闡發(fā)出新的思想，舊思想終歸會獲得新發(fā)揚，新學說也總是會擁有老傳統(tǒng)[12]。其中必然參雜了新時代的新方法與新知識，而這便是思想發(fā)展的思路。經(jīng)典同樣是用來闡釋的，在不斷地闡釋中，才能夠融匯新方法與新知識，從而創(chuàng)造出新理論。本文應用“典型—非典型—變化”的新模式分析《金匱要略》黃疸病的診治思路，便是順應了知識與思想發(fā)展的內(nèi)在理路。將疾病的診治劃分為“典型”“非典型”“變化”可揭示原著診治該病的思維過程，不僅能夠?qū)膊∮幸粋€清晰的、整體的把握，而且能夠得出更為接近經(jīng)典原本的含義的結論。本文的意義在于：1）對《金匱要略》黃疸病診治思路的認識更深，明確了其與現(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學》對黃疸病認識的不同，拓寬了該病現(xiàn)代臨床診治的思路；2）為中醫(yī)其他疾病的學習提供了更符合實際臨床操作的模式；3）探索《金匱要略》診治疾病的新思路，豐富和發(fā)展了《金匱要略》雜病診治體系，為現(xiàn)代辨證論治思維研究提供了新思路。4）從側面說明了知識與思想發(fā)展的理路，表明理論的創(chuàng)新就是融匯新知識與新方法的過程。

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