補(bǔ)腎健脾類中藥治療原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)研究進(jìn)展

孫佳寧，張 楊， 陳 璐，馮曉玲

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150036）

美國生殖學(xué)會(huì)將反復(fù)自然流產(chǎn)定義為連續(xù)2次或2次以上的自發(fā)性流產(chǎn)（孕20周前）[1]，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)影響著約1%～3%有生育要求的夫婦[2]，其發(fā)病對女性心理負(fù)荷較大。目前可識(shí)別的病因包括，遺傳因素（胚胎或夫妻染色體），解剖因素（生殖器官解剖結(jié)構(gòu)異常），后天因素（內(nèi)分泌功能，免疫，血栓形成，感染，環(huán)境，醫(yī)源性因素），而多達(dá)40%無法通過以上篩查得到明確病因的稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。隨著近年干細(xì)胞再生醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，一項(xiàng)研究認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的缺少相關(guān)[3]。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在中醫(yī)婦科理論中歸屬于“滑胎”“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”“胎動(dòng)不安”范疇。歷代中醫(yī)認(rèn)為本病多責(zé)之于脾腎兩虛，故筆者通過翻閱近年文獻(xiàn)對補(bǔ)腎健脾類復(fù)方治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)作用機(jī)理做一簡要綜述。

1 補(bǔ)腎健脾類中藥調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞因子

母體免疫系統(tǒng)的精確調(diào)節(jié)對胎兒免受感染起到保護(hù)作用。胎兒維持免疫耐受平衡的分子機(jī)制主要包括：I）滋養(yǎng)細(xì)胞表面非經(jīng)典MHC分子的表達(dá)譜，II）效應(yīng)T細(xì)胞的凋亡，III）調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）和髓源性抑制細(xì)胞（MDSC）的誘導(dǎo)，IV）蛻膜基質(zhì)細(xì)胞中趨化因子基因沉默。子宮蛻膜是處于動(dòng)態(tài)變化的，假如28 d為1個(gè)月經(jīng)周期，月經(jīng)期間可接受胚胎植入的階段通常為黃體中期（第16～20天），這個(gè)過程稱之為蛻膜化[4]。子宮蛻膜母體免疫細(xì)胞與胚胎免疫細(xì)胞分泌多種類型的免疫細(xì)胞因子通過免疫調(diào)節(jié)維持母胎界面細(xì)胞因子平衡。故此本文將補(bǔ)腎健脾類中藥改善母-胎界面免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子平衡作用靶標(biāo)進(jìn)行綜述。

1.1 T細(xì)胞

1.1.1 Th1、Th2型細(xì)胞 Th1型細(xì)胞因子促進(jìn)同種異體移植物排斥，其主要分泌因子有腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL-2）、干擾素（IFN-γ）。而Th2型細(xì)胞因子通過抑制Th1反應(yīng)促進(jìn)移植體免疫耐受誘導(dǎo)胎兒存活。其主要分泌因子包括轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、IL-4、IL-5、IL-10。因此中藥面臨的任務(wù)是在此機(jī)制基礎(chǔ)上，尋到安全有效中藥，調(diào)節(jié)促炎性細(xì)胞因子和抗炎性細(xì)胞因子。

郝芳[5]將原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者隨機(jī)分為壽胎丸聯(lián)合激素治療組以及單純激素治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合激素組保胎總有效率（80.76%）明顯優(yōu)于對照組（74%），本次臨床試驗(yàn)證實(shí)補(bǔ)腎固沖中藥復(fù)方壽胎丸藥物作用機(jī)理在于降低Th1細(xì)胞IL-2 ， IFN-γ，TNF-α分泌，提高Th2細(xì)胞TGF-β分泌，促進(jìn)Th1、Th2 細(xì)胞因子平衡向 Th1 方向偏移，逆轉(zhuǎn) Th1 /Th2細(xì)胞的失衡，維持正常妊娠。

1.1.2 Th17/Treg型 Th17與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）調(diào)節(jié)妊娠免疫平衡已作為生殖免疫學(xué)的研究重點(diǎn)[6]，2種細(xì)胞分別來自CD4+T細(xì)胞2個(gè)不同的亞群，許多研究證實(shí)，Th17的增加和Treg表達(dá)下降可能是URSA發(fā)病的重要機(jī)制。最近的報(bào)道證實(shí)，URSA患者中Treg特異性核轉(zhuǎn)錄因子Foxp3顯著降低，并且Th17細(xì)胞亞群轉(zhuǎn)錄因子RORγ t增加，這將導(dǎo)致促炎性因子的分泌引起母-胎界面過度的慢性炎癥反應(yīng)[7]。

殷文正[8]治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者30例，臨床予以補(bǔ)腎固沖方連續(xù)服藥14 d，補(bǔ)腎健脾，固沖養(yǎng)血，對照組為30例健康妊娠的婦女。結(jié)果：與對照組相比，治療前URSA組患者外周血中Th17亞群比例升高而Treg亞群比例下降。治療后觀察得知治療組與正常妊娠組Th17亞群比例以及Treg亞群比例無差異。故此我們推測補(bǔ)腎固沖方的安胎機(jī)理可通過下調(diào)Th17細(xì)胞亞群比例及其轉(zhuǎn)錄因子RORγ t mRNA表達(dá)，上調(diào)Treg細(xì)胞亞群比例及轉(zhuǎn)錄因子Foxp3表達(dá)，逆轉(zhuǎn)Th17/Treg細(xì)胞因子病理性失衡，改善妊娠免疫紊亂，起到妊娠保護(hù)性作用。王海燕等[9]對不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)患者予以口服補(bǔ)腎益氣方，流式細(xì)胞術(shù)檢測治療后患者外周血 Th1、Treg 、Th17細(xì)胞比例，發(fā)現(xiàn)中藥能有效升高外周血Treg細(xì)胞數(shù)量，降低Th17和Th1細(xì)胞數(shù)量。補(bǔ)腎益氣方為上海復(fù)旦大學(xué)多年研制的經(jīng)方，該方以益腎精壯腎氣，健脾氣，精血出于脾腎的理論上調(diào)免疫抑制因子IL-10和IL-4，同時(shí)抑制促炎因子TNF-α 、INF-γ和 IL-17因子的分泌，達(dá)到改善妊娠免疫細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)格局，有利于妊娠維持[10]。

免疫網(wǎng)絡(luò)由免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子組成。補(bǔ)腎健脾類中藥對T細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子的免疫網(wǎng)絡(luò)有調(diào)節(jié)作用，見圖1。

圖1 補(bǔ)腎健脾中藥對URSA患者T細(xì)胞及分泌細(xì)胞因子的作用機(jī)制

1.2 樹突狀細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）具有強(qiáng)大的抗原提呈能力是負(fù)責(zé)T細(xì)胞的專職抗原呈遞細(xì)胞。它對免疫反應(yīng)激活和調(diào)節(jié)中發(fā)揮了重要作用[11]。正常妊娠時(shí)DC處于未成熟的穩(wěn)定狀態(tài)有利于調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的產(chǎn)生使妊娠得以繼續(xù)，而發(fā)育成熟的DC表面高表達(dá)人類白細(xì)胞抗原-DR（HLA-DR）、共刺激分子CD80（B7-1）、CD86（B7-2）、CD 40和細(xì)胞因子介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)，因此外周血及蛻膜組織中樹突狀細(xì)胞高度活性會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)影響妊娠免疫[12]。

賴楠楠[13]臨床予以驗(yàn)方壽胎丸治療不明原因RSA患者30例，對照組為30例健康已育女性。利用流式細(xì)胞術(shù)、RT-PCR法以及Western Blotting分別檢測對照組和中藥組用藥前后外周血 CD11c + HLA-DR + 、CD11c + CD80 + 、CD11c + CD86 + 細(xì)胞比例、靜脈血HLA-DR、CD80、CD86 mRNA水平以及血清 IL-12p70、IL-6 蛋白水平。結(jié)果提示治療前URSA組 外周 血 CD11c + HLA-DR + 、CD11c + CD80 + 、CD11c+ CD86 + 細(xì)胞比例、HLA-DR、CD80、CD86 mRNA水平和IL-12p70、IL-6 蛋白水平均較對照組高，連服14 d中藥后URSA患者外周血 CD11c + HLA-DR + 、CD11c + CD80 + 、CD11c + CD86 + 細(xì)胞比例，HLADR、CD80、CD86 mRNA 轉(zhuǎn)錄水平以及IL-12p70、IL-6 蛋白水平均顯著下降。提示補(bǔ)腎安胎復(fù)方壽胎丸通過影響樹突狀細(xì)胞（DC）介導(dǎo)的免疫反應(yīng)功能，正確調(diào)節(jié)DC分泌細(xì)胞因子功能，影響T細(xì)胞群分化，糾正Th平衡偏移，誘導(dǎo)母胎免疫耐受。

1.3 NK細(xì)胞 由于NK 細(xì)胞表面表達(dá)分子表達(dá)不同分為宮NK（uterine natural killer，uNK）細(xì)胞以及外周血NK（peripheral blood NK，pNK）細(xì)胞，pNK細(xì)胞表型以 CD56 + CD16 +亞群 為主，uNK則以CD + 56 CD 16-亞群為主，是孕早期蛻膜中細(xì)胞因子主要產(chǎn)生者，在子宮中約占70%左右的淋巴細(xì)胞，是一類同時(shí)存在于外周血具有細(xì)胞毒性效用的淋巴細(xì)胞群。

姜朵生等[14]將106例不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組隨機(jī)分為西藥組52例和中西醫(yī)聯(lián)合組54例，西藥組孕后予以傳統(tǒng)西藥聯(lián)合低分子肝素保胎治療，中西醫(yī)聯(lián)合組予以固腎安胎方聯(lián)合低分子肝素治療，結(jié)果顯示中西醫(yī)聯(lián)合組血清β-HCG、P、E2值較西藥組增長值較快，并且均顯著高于西藥組，外周血中T細(xì)胞比例明顯高于西藥組，NK細(xì)胞比例明顯低于西藥組；自擬固腎安胎方由壽胎丸加減而制，全方共奏補(bǔ)脾生血，填腎精，固沖任之功效，有效改善流產(chǎn)證候，提高治療成功率。但pNK細(xì)胞不能完全反應(yīng)uNK細(xì)胞，而且pNK細(xì)胞的功能活性與URSA的關(guān)系依然存在很多爭議，因此進(jìn)一步探究中藥對uNK細(xì)胞的影響意義顯得尤為重要。

2 補(bǔ)腎健脾類中藥改善子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜組織在一個(gè)特定時(shí)間內(nèi)獲得功能性和暫時(shí)性卵巢激素依賴狀態(tài)，達(dá)到令優(yōu)質(zhì)胚泡著床狀態(tài)[15]。越來越多的證據(jù)證實(shí)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者早期妊娠子宮內(nèi)膜容受性存在差異，子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)通過三維多普勒超聲預(yù)測，生物標(biāo)志物，基因檢測。其中三維多普勒超聲是一種綜合的、敏感的常用評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的手段[16]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[17]，RSA患者流產(chǎn)次數(shù)的增加與子宮動(dòng)脈血流阻力程度呈正相關(guān)，這相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的血瘀狀態(tài)。脾虛氣血失于運(yùn)化，腎精胞宮失于榮養(yǎng)，使血行不暢，瘀血乃生，瘀血不去，新血不生，沖任不通，致胞宮無力維系胎兒而流產(chǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜容受性差的原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者應(yīng)屬脾腎兩虧兼血瘀型。然而反復(fù)流產(chǎn)次數(shù)的增加損傷沖任脈，加重對子宮內(nèi)膜容受性降低的損害。

李嘉音[18]根據(jù)“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”的思想，運(yùn)用資癸女貞膠囊治療聯(lián)合雌二醇貼治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者3個(gè)月，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流RI及PI指數(shù)均低于對照組，臨床活產(chǎn)率（80%）明顯高于對照組（38.5%），資癸女貞膠囊藥物組成中以補(bǔ)腎健脾活血祛瘀功效為主，清熱滋陰為輔，達(dá)到預(yù)培其損，改善子宮內(nèi)膜血流、營養(yǎng)狀況以及中醫(yī)證候的目的?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出于腎”，腎中藏有的天癸在構(gòu)成月經(jīng)和胚胎發(fā)育中占主導(dǎo)作用。子宮內(nèi)膜的厚度、血供均賴于天癸的蓄灌。研究已證實(shí)[19]，資癸女貞膠囊中溫補(bǔ)腎陽類藥物能有效提高雌激素受體，改善子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)，利于妊娠維持。“治未病”理論思想首見于《內(nèi)經(jīng)》，后與張仲景提出的“預(yù)培其損”指導(dǎo)理念相輔相成，現(xiàn)中醫(yī)婦科研究學(xué)者將兩種思想運(yùn)用在婦科臨床，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕前防范指導(dǎo)存在重要意義。

謝知慧[20]將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者30例隨機(jī)分為中藥組16例，西藥組14例以及設(shè)立正常妊娠對照組15例，中藥組孕前予以本院研發(fā)藥物溫腎暖宮方治療3個(gè)月經(jīng)周期，西藥組則服藥黃體酮膠囊。結(jié)果得知，治療后中藥組子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)以及卵巢動(dòng)脈阻力指數(shù)均低于西藥組，內(nèi)膜厚度與正常妊娠組對比無差異，隨訪妊娠成功率分別為62. 5%和50%，提示溫腎暖宮方的作用機(jī)制可能在于溫腎健脾中藥雙向調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌，改善黃體期子宮內(nèi)膜，黃體動(dòng)脈血流狀況，提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床。

綜上所述，中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)積累了比較豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，避免了對母體不良反應(yīng)增加對胎兒安全性等問題，表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。URSA的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，目前中藥作用于免疫網(wǎng)絡(luò)及子宮內(nèi)膜容受性的靶性研究報(bào)道較少，因此我們下一步需要對此進(jìn)行深入探索，使學(xué)者更加系統(tǒng)、有層次、更深入的探析中醫(yī)藥的作用機(jī)制及用藥規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)分型辨治為臨床選擇更精確的天然藥物，以期為患者帶來福音。

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