外耳癌34例臨床診治分析

張建，柳輝高，李群，沈志森，王凱，張宇園

作者單位： 315040 寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（張建、李群、沈志森、王凱、張宇園）；寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院（柳輝高）

外耳癌是外耳上皮來源的惡性腫瘤，為少見的頭頸部惡性腫瘤。依據(jù)解剖部位，外耳癌分為耳廓癌及外耳道癌，耳廓癌由于位置顯露，較易早期發(fā)現(xiàn)，可能與紫外線照射及局部反復摩擦等有關，早期根治性切除后愈合較好；外耳道癌位置隱蔽，早期確診較為困難，預后較差，文獻報道每年發(fā)病＜6/100萬，占所有頭頸腫瘤的0.3%，5年生存率在19%～48%[1]，其發(fā)生可能與顳骨皮膚的放射治療、慢性化膿性中耳炎及乳頭狀瘤病毒感染有關。外耳癌采用以手術治療為主、放化療為輔的綜合治療方案，腫瘤的早期診斷及根治性切除對患者的預后具有重要意義。本文回顧分析34外耳癌患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1998年 1月至2017年12月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的34例外耳癌患者，其中4例因術后復發(fā)，再次行手術治療。男14例，女20例；年齡24～88歲，平均（65.97±13.40）歲；外耳道癌20例，耳廓癌14例。耳廓癌患者多以耳廓腫物就診，大部分患者無明顯不適，偶伴瘙癢、疼痛或局部破潰。14例耳廓癌患者中4例腫瘤位于耳輪腳及前方，5例腫瘤位于耳廓背面，其中2例累及耳后皮膚，1例位于耳廓上緣，4例腫瘤位于耳甲，腫瘤直徑0.5～6.0 cm。20例外耳道癌患者中，常見主訴有耳痛11例、聽力下降5例、耳流血8例、耳漏6例及耳悶漲感5例，還有1例因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，無特殊不適，所有患者術前均無面癱；外耳道鱗狀細胞癌以耳溢液、分泌物帶血為最常見主訴，腺樣囊性癌患者則以耳痛為最常見主訴。檢查可見外耳道新生物，累及外耳道后壁11例，外耳道頂壁1例，外耳道前壁3例，腫瘤累及外耳道2個及以上壁共5例。

1.2 影像學特點及分級 單純耳廓癌一般不行進一步影像學檢查，外耳道癌患者均行增強CT及MRI檢查。CT可見外耳道內軟組織影，腫瘤早期僅可見局部軟組織增厚，增強后可明顯強化，腫瘤進展后，可侵犯乳突、鼓室等骨質結構。MRI檢查多表現(xiàn)為外耳道內不均勻T2信號，增強后可見明顯強化。CT顯示骨質缺損較好，而MRI則顯示局部軟組織受侵情況較好。

依據(jù)改良的Pittsburgh外耳道癌分級標準[2]，本組20例外耳道癌患者中，T19例，T23例，T36例，T42例，T4患者中有1例伴有頸淋巴結轉移。

1.3 手術方法 14例耳廓癌患者均行腫瘤一期切除，5例腫瘤位于耳廓背面，其中3例去除腫瘤及局部軟骨后，切緣對位縫合，另外2例累及耳后皮膚，因腫瘤切除后缺損較大，分別使用下腹部游離皮瓣和耳后帶蒂皮瓣修復；4例腫瘤位于耳輪腳及前方，其中1例腫瘤切除后，用耳后游離皮瓣修復，11年后復發(fā)，再次行腫瘤切除術，切口直接對位縫合，余因腫瘤局限，直接縫合切口；4例腫瘤位于耳甲，1例位于耳廓上緣，均切除腫瘤后，去除部分耳廓軟骨，對位縫合。20例外耳道癌患者中，7例T1患者，因腫瘤較局限，保留足夠安全界，直接行外耳道腫物切除；2例T1和3例T2患者切除腫瘤后予以外耳道成形，再行耳甲腔成形術；T3患者中3例行乳突根治+耳甲腔成形術，其中2例病理證實為腺樣囊性癌，均在外院手術，分別于術后9個月及5年復發(fā)，入本院再次行手術治療；3例行顳骨外側切除+顳骨肌骨膜瓣填塞+外耳道封閉術，其中1例術中發(fā)現(xiàn)面神經垂直段離斷，取耳大神經予以吻合，術后隨訪面癱Ⅲ級。T4患者行顳骨外側切除+全耳廓切除+腮腺淺葉切除+頸淋巴結清掃+股外側游離皮瓣修復術，其中1例伴有頸部淋巴結轉移；另外1例為外耳道癌向外累及耳甲，向前侵犯耳輪腳、耳前皮下組織和皮膚，形成耳前巨大腫塊，直徑約4cm，向后破壞乳突骨質，術后殘留面癱Ⅳ級。建議所有T3和T4期外耳道癌患者術后繼續(xù)輔助放化療。

2 結果

2.1 手術傷口愈合、聽力下降及并發(fā)癥情況 14例耳廓癌切口均Ⅰ/甲愈合，其中3例缺損較大的患者分別以耳后帶蒂皮瓣、耳后游離皮瓣及下腹部游離皮瓣（7cm×9cm）修復，外予荷包縫合，加壓包扎，術后皮瓣成活，創(chuàng)面愈合良好，均無復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生；所有病例聽力均無明顯損失。20例外耳道癌患者術后切口均愈合良好，帶蒂肌骨膜瓣及游離股外側皮瓣均成活，無感染壞死。T1、T2期共12例術后均無外耳道狹窄及聽力下降，T3、T4期患者因手術中未予鼓室成形，且5例患者予外耳道封閉術，故術后出現(xiàn)不同程度的耳聾；共2例外耳道癌術后出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)時間分別為9個月和5年，再次行手術治療。所有患者術后均無眩暈、耳漏、腦脊液瘺、出血及感染等并發(fā)癥，2例有不同程度面癱。

2.2 病理結果 34例均為原發(fā)癌。14例耳廓癌中，鱗狀細胞癌6例（42.86%），基底細胞癌6例（42.86%），乳頭狀瘤癌變2例（14.28%）。20例外耳道癌中，腺樣囊性癌7例（35%），鱗狀細胞癌7例（35%），類癌1例（5%），皮內痣惡變1例（5%）），乳頭狀瘤癌變1例（5%），皮脂腺癌2例（10%），基底細胞癌1例（5%）。

2.3 隨訪結果 14例耳廓癌患者均隨訪1年以上，失訪2例，余均無再次復發(fā)，6例患病3年內自然死亡，余均存活。20例外耳道癌患者中，失訪5例，15例隨訪的外耳道癌患者中，1例術后半年體檢發(fā)現(xiàn)胃癌，放棄治療，術后14個月死亡，1例術后1年發(fā)現(xiàn)廣泛轉移，4個月后死亡，2例自然死亡，總體5年生存率為73.33%（11/15）。

3 討論

對耳廓癌，若腫瘤侵犯面積小，可完整切除腫瘤后對位縫合切口；若腫瘤侵犯面積較大，則采用帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復。而對外耳道癌，則根據(jù)不同的分級采用不同的手術方式。對T1及T2患者采用局部切除，伴或不伴有外耳道成形+耳甲腔成形。對T3患者則采用不同的手術方式，在20世紀90年代及21世紀初期，多采用擴大乳突根治+耳甲腔成形術；隨著規(guī)范化治療的發(fā)展，現(xiàn)多采用顳骨外側切除+顳骨肌骨膜瓣填塞+外耳道封閉術。T4患者行顳骨外側切除+全耳廓切除+腮腺淺葉切除+頸擇區(qū)性淋巴結清掃+股外側游離皮瓣修復術。

有報道稱，外耳癌晚期腮腺轉移率達37.5%[3]，頸淋巴結轉移率＜20%，遠處轉移非常少見[4-5]。本組病例僅1例出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，因此，對外耳癌，早期可不行腮腺淺葉切除+頸淋巴結清掃，晚期侵犯周圍組織時，為降低復發(fā)風險，則應行腮腺淺葉切除+頸擇區(qū)性淋巴結清掃，術后建議行輔助放化療治療[6]。對于Ⅲ、Ⅳ期外耳道癌，國內外報道，5年生存率＜50%[7]。本組病例5年生存率為73.33%，明顯高于國內外報道，可能跟以下原因有關：（1）本組病例數(shù)較少；（2）統(tǒng)計時沒有區(qū)分外耳道癌的病理類型及分期，因為本組中大多數(shù)分期較早，預后較好；（3）隨訪患者中大多數(shù)為分期較早患者，晚期患者失訪較多。對于術后2例殘留面癱，1例為行顳骨外側切除時損傷面神經垂直段，予耳大神經修復；另1例為行腮腺淺葉切除+頸淋巴結清掃時損傷了面神經分支所致。對于面癱應盡量避免，以免影響患者生活質量。術中應精細、精確及精心操作，保護好乳突段面神經；但本科室不能開展腮腺手術，故術中應聯(lián)合口腔頜面外科共同進行手術。

頭頸腫瘤術后往往伴有組織缺失和局部組織器官功能障礙，需予以修復，應盡可能恢復組織器官的外形和功能。在眾多修復缺損的組織瓣中，股外側皮瓣目前備受推崇。本研究對于Ⅳ期外耳道癌患者，行顳骨外側切除+全耳廓切除+腮腺淺葉切除+頸擇區(qū)性淋巴結清掃后，均采用股外側穿支皮瓣修復。股外側皮瓣可以應用于頭頸部的任何缺損，皮瓣血管蒂位于皮瓣的中部，所以塑形具有相當?shù)撵`活度；同時皮瓣供區(qū)離頭頸距離較遠，允許兩個手術同時進行。皮瓣的大小可以根據(jù)情況調整，最長可以重建胸廓入口到鼻咽部的上消化道，皮瓣薄而柔韌，比較適合咽及食管的重建，同時皮瓣可以制成復合瓣，皮瓣皮膚修復受區(qū)皮膚或黏膜缺損，附帶的肌肉可以加固；供區(qū)可以直接縫合，術后殘留線性瘢痕，無需植皮；股外側皮神經有感覺再支配的可能，為改善受區(qū)的功能恢復提供了機會[8]。股外側皮瓣主要由股深動脈的第三穿動脈供血，但存在解剖變異，同時有存在動脈粥樣硬化及損傷坐骨神經的可能，故術前評估及術中精細操作相當重要。本組患者術前均常規(guī)行血管超聲檢查，并于體表標注血管走形。