骨髓細(xì)胞學(xué)診斷組織胞漿菌病一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳斌斌，夏愛丹，葉玲麗，朱淼勇

作者單位： 325000浙江省溫州，溫州市人民醫(yī)院

組織胞漿菌?。℉P）是一種由莢膜組織胞漿菌引起的以侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肺部為主的深部真菌病。本病為非傳染性，有自限性，除了南極洲以外，全世界均有組織胞漿菌病的病例報(bào)道，但該病主要在北美洲（美國(guó)俄亥俄州、密西西比河流域）和中美洲流行[1]。在我國(guó)十分罕見。最近浙江省溫州市人民醫(yī)院診治1例以骨髓細(xì)胞學(xué)診斷的HP，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

患者，男性，25歲，家禽市場(chǎng)工作，因“畏寒、消瘦1個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞減少1周”入院?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)畏寒，1 h后能自行緩解，無寒戰(zhàn)，體溫一直未測(cè)，胃納不佳并逐漸出現(xiàn)消瘦，體質(zhì)量下降約6 kg，有乏力感。1周前患者來本院門診就診，查血常規(guī)提示三系（紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板）減少，為小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵蛋白：1930 ng/ml。后行骨髓穿刺檢查，口頭報(bào)告提示可見組織胞漿菌可能。既往體健。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診陰性，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，NS（－）。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞2.8×109/L；血紅蛋白：104 g/L；血小板計(jì)數(shù)：101×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)1.52%。血生化：總膽紅素16.8 mol/L；白蛋白31.8g/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70 U/L。葉酸+維生素B12未見異常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告：該骨髓涂片中多數(shù)巨噬細(xì)胞內(nèi)可見大小基本一致的圓形或卵圓形孢子，直徑2～4 m，胞核圓形或橢圓形，胞體中胞核一端深染，占胞體1/3～1/2，著紫紅色，胞質(zhì)一端淺染，呈較明亮淡藍(lán)色，核膜較厚，孢子外圍繞一圈明亮不著色空暈，內(nèi)外邊界清楚完整，形似莢膜，疑似組織胞漿菌，請(qǐng)結(jié)合臨床及其他檢查（圖1）。患者入院后體溫波動(dòng)于39～40℃，伴乏力。入院后查生化未見明顯異常，體液免疫、淋巴細(xì)胞及大便常規(guī)未見異常，乙肝兩對(duì)半檢查（乙肝三系）、輸血前三項(xiàng)：均陰性；G 試驗(yàn)：14.97pg/ml；T-SPOT 試驗(yàn)陰性，三次血培養(yǎng)陰性，一次骨髓培養(yǎng)陰性。胸部CT未見明顯異常；腹部CT：肝、脾腫大；腹膜后淋巴結(jié)稍增大。入院第10日復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：涂片見吞噬細(xì)胞漿內(nèi)及背景散在的組織胞漿菌；PSA染色下莢膜組織胞漿菌孢子輪廓清楚完整，僅莢膜著色，邊界較深，莢膜著紅色且清楚連續(xù)，胞內(nèi)容物不著色（圖2）。骨髓活檢病理報(bào)告：凝血塊及少量骨髓組織，可見少量組織胞漿菌（圖3）。結(jié)合以上病史及檢查結(jié)果，診斷HP基本明確。入院第10天開始予伊曲康唑針0.25 g靜脈滴注q 12 h抗真菌治療，3d后予伊曲康唑針減量為0.25 g靜脈滴注 qd。治療后體溫有逐漸下降趨勢(shì)，治療第10天開始體溫降至正常。此時(shí)復(fù)查骨髓提示骨髓細(xì)胞內(nèi)組織胞漿菌前明顯減少，僅見1個(gè)組織胞漿菌（圖4）。入院第23天出院，出院后予“伊曲康唑膠囊200 mgbid”口服抗真菌治療。2個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)提示血三系、血清鐵蛋白及凝血功能等檢查均已恢復(fù)正常。腹部B超提示脾臟較前縮小。骨髓涂片提示：該骨髓涂片未找到組織胞漿菌。繼續(xù)上訴“伊曲康唑膠囊200 mg bid”維持治療。7個(gè)月后復(fù)查骨髓涂片提示：吞噬細(xì)胞內(nèi)、外未見典型的組織胞漿菌，外周血未找到典型的組織胞漿菌。繼續(xù)服用伊曲康唑膠囊至總治療療程滿1年停藥。后續(xù)隨訪病情穩(wěn)定。

2 討論

HP是由莢膜組織胞漿菌所致的深部真菌感染，它分布于全世界，但呈地區(qū)性流行，以美洲最為多見。病原菌廣泛存在于流行地區(qū)土壤中（＜20cm），尤其禽類糞便中含量高，人為活動(dòng)造成表層土壤中的孢子形成氣溶膠，繼而被吸入體內(nèi)引起感染，遂進(jìn)入洞穴、打掃雞舍、拆除舊建筑等活動(dòng)最易受到感染[1]。HP分為肺型和播散型，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易漏診誤診。細(xì)胞形態(tài)學(xué)可作為診斷HP快速而可靠的方法。但對(duì)于深部真菌病，HP與利什曼病、馬尼爾菲青霉菌病的臨床表現(xiàn)及病原體形態(tài)極易混淆，且均可機(jī)會(huì)性感染，需仔細(xì)從形態(tài)學(xué)上加以鑒別[2]。本例患者有禽類接觸史，起病時(shí)發(fā)熱、血三系下降、凝血功能異常、脾腫大，肺部CT未見明顯異常，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查均符合組織胞漿菌形態(tài)表現(xiàn)，故診斷播散性HP明確。

根據(jù)美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)2007年修訂版HP臨床治療指南推薦[3]：進(jìn)行性播散性HP的推薦治療方案，對(duì)中度至重度疾病，建議使用兩性霉素B脂質(zhì)體3.0 mg·kg－1·d－1，連續(xù)給藥1～2周，然后改為伊曲康唑200mg，每天3次，共給藥3d，之后再改為200 mg，每天2次，至少持續(xù)12個(gè)月。對(duì)于輕度至中度疾病，建議使用伊曲康唑200 mg，每天3次，連續(xù)給藥3 d，然后改為每天2次，至少持續(xù)12個(gè)月。伊曲康唑可作為輕度和中度HP患者的首選口服用藥，也可行劑量遞減療法用藥在患者對(duì)兩性霉素B產(chǎn)生初始應(yīng)答后使用[4]。部分輕癥或慢性播散性感染患者可僅給予伊曲康唑200mg，2次/d口服治療[1]。同時(shí)我國(guó)報(bào)道的組織胞漿菌患者多用氟康唑和伊曲康唑治療，但統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)氟康唑的療效差于伊曲康唑，且用氟康唑治療的患者復(fù)發(fā)率也高于用伊曲康唑治療者[5]。筆者予伊曲康唑藥物治療，未予兩性霉素B脂質(zhì)體及氟康唑等治療，治療后患者體溫下降，血三系逐漸恢復(fù)，凝血功能恢復(fù)，脾臟縮小，骨髓涂片見組織胞漿菌逐漸減少至消失，考慮治療有效。總伊曲康唑藥物治療療程1年。

圖 1 骨髓涂片（瑞-姬染色，×1000）

圖 2 骨髓涂片[瑞-姬染色，×1000（左），PSA 染色，×1000（右）]

圖3 骨髓活檢（HE染色，×400）

圖4 骨髓涂片（瑞-姬染色，×1000）

綜上所述，若患者有禽類或動(dòng)物排泄物等接觸史，無論是否合并有免疫缺陷疾病，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、血三系下降、凝血功能異常，甚至肺部出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)等情況時(shí)，應(yīng)該警惕HP的可能，盡快完善骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或骨髓組織活檢、肺穿刺活檢、痰真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)等相關(guān)檢查，減少該病的漏診及誤診率，爭(zhēng)取盡早準(zhǔn)確診斷及規(guī)范治療。