脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特點(diǎn)及早期聯(lián)合診斷(附18例報(bào)告)

杜 娜，毛西京，于挺敏，姚 剛

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041)

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration of spinal cord，SCD)是一種維生素B12(VB12)缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，目前認(rèn)為血清VB12水平降低是診斷SCD較有力的依據(jù)，但血清VB12缺乏是相對較晚、不靈敏且不確定的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[1-2]。研究[3-4]顯示：血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平增加是VB12缺乏的早期標(biāo)志，推測血清Hcy水平可作為一種診斷SCD的更敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。近期研究[5]顯示:VB12缺乏的另外一個(gè)早期標(biāo)志是平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume，MCV)增大，MCV 增大可以作為VB12缺乏的間接證據(jù)。研究[6-7]表明：神經(jīng)電生理檢查可客觀反映SCD的病變部位，可進(jìn)行定位診斷，在SCD疾病的早期診斷中具有重要價(jià)值。 本研究通過對18例SCD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 旨在探討SCD的臨床特點(diǎn)，為SCD的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年6月—2017年10月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的SCD患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①隱匿性起病，逐漸進(jìn)展，臨床癥狀和體征表現(xiàn)為脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)受損；② 血清VB12 水平偏低，或用VB12治療后臨床癥狀有所改善； ③ 影像學(xué)檢查、腰穿及肌電圖檢查可排除其他脊髓病或周圍神經(jīng)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重急性感染患者；非惡性貧血型聯(lián)合系統(tǒng)變性、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。共納入SCD 患者18 例，其中男性11例，女性7例，年齡32～70歲，平均年齡(57.1 ±9.34)歲；病程15 d～3年，平均病程9.1個(gè)月。病程3個(gè)月以內(nèi)者7例，3個(gè)月～1年者8例，1年以上者2例。

1.2 方 法 回顧性分析 SCD 患者的臨床資料， 包括詳細(xì)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血常規(guī)、血清VB12和Hcy水平等)、神經(jīng)電生理檢查[包括感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)及體感誘發(fā)電位(SEP)]和影像學(xué)檢查 。

2 結(jié) 果

2.1 病 史 既往病史及誘因多樣化，包括長期素食者5例，大量飲酒史7例，貧血史3例，慢性胃炎5例，腸部手術(shù)史2例，甲狀腺功能異常3例，無特殊病史1例。

2.2 臨床癥狀和體征 ①臨床癥狀多以肢體麻木和無力為主，其中肢體麻木者12例，肢體無力者10例，視物模糊者1例，精神異常者4例，尿便障礙者2例。②體征:深淺感覺障礙均可出現(xiàn)，其中末梢型痛覺減退者13例，深感覺障礙者18例； 以輕度運(yùn)動(dòng)障礙為主，其中雙下肢肌力Ⅳ-Ⅴ級者16例，Ⅱ-Ⅲ級者2例；本組患者肌張力及腱反射無明顯特異性，肌張力增強(qiáng)者5例，腱反射亢進(jìn)者7例，腱反射減弱者2例，病理征陽性者5例； 共濟(jì)失調(diào)者8例，昂白征陽性者18例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 就診前服用VB12者7例，血清VB12水平均正?；蛏?；VB12水平降低9例(50.0%)，血Hcy升高18例(100%)， MCV升高15例(83.3%)，平均血紅蛋白(MCH)升高14例(77.8%)。

2.4 神經(jīng)電生理檢查 18例患者中15例行神經(jīng)電生理檢查均顯示異常，其中SNCV減慢15例(100%)，伴MNCV減慢11例(73.3%)，SEP檢查異常15例(100%)。1例行視覺誘發(fā)電位檢查顯示異常。

2.5 MRI檢查 13例患者行頸椎MRI檢查，6例(46.2%)發(fā)現(xiàn)頸髓異常信號；8例行胸椎MRI檢查，2例(25%)發(fā)現(xiàn)胸髓異常信號；7例行腰椎MRI檢查，1例(14.3%)發(fā)現(xiàn)腰髓異常信號；13例行頭部MRI檢查，5例(38.5%)發(fā)現(xiàn)有腦白質(zhì)脫髓鞘改變。

2.6 治療方法和療效觀察 18例患者住院期間首先針對病因治療，如重度貧血者給予輸血及補(bǔ)充鐵劑治療，大量飲酒者戒酒，囑素食者糾正膳食結(jié)構(gòu)，多食用富含VB族的食物。對肢體癱瘓者給予功能康復(fù)鍛煉，輔以針灸、理療等康復(fù)療法，加快肢體功能恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上均給予VB12每日1 000 μg肌肉注射?；颊咴谠浩陂g治療后均有不同程度的好轉(zhuǎn)。出院后繼續(xù)給予肌肉注射或口服VB12治療，部分患者需終生服藥， 病程長者遺留不同程度后遺癥。

3 討 論

SCD是與VB12缺乏相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，正常人體內(nèi)VB12完全來源于食物，胃黏膜內(nèi)因子能促進(jìn)VB12的吸收，VB12攝取、吸收、結(jié)合及轉(zhuǎn)運(yùn)任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均可致VB12缺乏。如長期素食、情緒低落均可致VB12攝入不足；長期飲酒所致萎縮性胃炎、胃大部分切除術(shù)等均可致內(nèi)因子不足，從而影響VB12的吸收；目前研究[9]表明：甲狀腺激素與VB12間有一定的聯(lián)系，甲狀腺激素過多或缺失均可致胃腸功能紊亂，從而致使VB12的消化吸收障礙。在本組研究中，VB12缺乏原因有吸收不良(13例)、攝入不足(8例)和不明確因素(3例)。

SCD多見于中老年男性，呈亞急性或慢性起病。SCD 的主要病理改變?yōu)榧顾鑲?cè)索及后索彌漫不均勻的海綿狀空泡形成,腦白質(zhì)病變較少見。因此,嚴(yán)格意義上來說,SCD 是一種無明顯髓鞘丟失或局部髓鞘再生的單純髓鞘溶解性疾病(髓鞘內(nèi)及間質(zhì)水腫)[10]。SCD首發(fā)癥狀通常是雙足感覺異常,表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，踩棉花感,繼之出現(xiàn)雙下肢無力、僵硬和動(dòng)作笨拙,隨后出現(xiàn)手指、足趾末端對稱性感覺異常。尿失禁等括約肌功能障礙出現(xiàn)在后期。約5%的患者出現(xiàn)視神經(jīng)病變，可為惡性貧血最早或唯一臨床癥狀，提示大腦白質(zhì)與視神經(jīng)廣泛受累。部分患者可見淡漠、嗜睡、激惹、抑郁及情緒不穩(wěn)定等精神癥狀，嚴(yán)重者可見精神錯(cuò)亂，甚至可發(fā)展為癡呆[8]。雙下肢振動(dòng)覺和本體感覺障礙以遠(yuǎn)端明顯,Romberg征陽性,伴感覺性共濟(jì)失調(diào)是本病特征表現(xiàn)。雙下肢腱反射增高,當(dāng)周圍神經(jīng)受累嚴(yán)重時(shí)可減低或消失,但 Babinski 征多陽性,部分患者可出現(xiàn) Lhermitte征[11]。本組18例患者中男性發(fā)病率高于女性。18例患者均有不同程度的側(cè)索和(或) 后索損害表現(xiàn),以下肢損害為主,其中伴精神異常者4例，尿便障礙者2例。

血清VB12水平不能反映組織中VB12真實(shí)水平，體內(nèi)血清VB12水平降低在疾病狀態(tài)( 如急慢性肝病、各種腫瘤、惡性血液病和腎功能衰竭等) 下及其他因素影響下不能顯現(xiàn)出來，僅表現(xiàn)為功能性VB12缺乏[3]。因此,不能單獨(dú)檢測血清VB12水平這一指標(biāo)而診斷SCD。當(dāng)體內(nèi)VB12缺乏時(shí)，相應(yīng)的代謝障礙將表現(xiàn)出高甲基丙二酸(MMA) 和高 Hcy，近期研究發(fā)現(xiàn)兩者的敏感度高于VB12，檢測上述指標(biāo)可輔助 SCD 早期診斷[3]。但上述2種代謝產(chǎn)物也會(huì)受到一些因素影響，如腎功能減退時(shí)可檢測到血清 MMA 水平升高[5]；Hcy水平受影響因素更多，除VB12缺乏外，葉酸或VB6 缺乏、腎功能障礙、甲狀腺功能減退等均可引起血漿Hcy水平升高，故應(yīng)綜合判斷。SCD 患者多伴有大細(xì)胞貧血，原因是SCD 患者VB12和葉酸缺乏，DNA 復(fù)制障礙，細(xì)胞質(zhì)復(fù)制卻不能分裂，從而導(dǎo)致細(xì)胞體積增大。研究[12-13]表明：MCV升高可作為VB12缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。血常規(guī)檢驗(yàn)中的 MCV 及紅細(xì)胞分布寬度可作為反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的指標(biāo)，可在一定程度上反映機(jī)體內(nèi)VB12的代謝狀況，MCH 可作為 SCD的亞臨床表現(xiàn)，而大多數(shù)醫(yī)生只關(guān)注血紅蛋白結(jié)果，忽視MCV和MCH的重要性，當(dāng)檢測MCV≥130 fL時(shí)，則幾乎肯定存在VB12缺乏[12]，MCV 和 MCH水平升高對 SCD 早期診斷具有一定價(jià)值[14-15]。在本研究中，檢測前服用VB12者7例，檢測VB12水平正常或升高；VB12降低者占50.0%，進(jìn)一步證實(shí)并非所有SCD患者VB12水平均降低。Hcy水平升高者占100%，MCV升高者15例(83.3%)，MCH水平升高者14例(77.8%)，與李楠等[4]報(bào)道相一致，應(yīng)用VB12治療后均有不同程度好轉(zhuǎn)，印證了 SCD 的診斷。

SCD 典型的MRI表現(xiàn)為脊髓側(cè)索和后索T2像高信號,頸髓及上段胸髓最常受累,很少發(fā)生于腦干[16]。矢狀位上可見病灶位于脊髓后部,成條形,在橫軸位可見病灶雙側(cè)對稱，雙側(cè)對稱，呈“倒V字”征。有關(guān)SCD 在 MRI上病灶出現(xiàn)率的報(bào)道[17]結(jié)果不一,為36.7%～100%，本組患者為34.1%。另外,頭部MRI彌散成像可檢測到大腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的變化，并認(rèn)為這種變化與認(rèn)知功能有關(guān)[18]。本研究13例患者行頭部MRI檢查，5例(38.5%)患者發(fā)現(xiàn)有腦白質(zhì)脫髓鞘改變。

神經(jīng)電生理檢查可較早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)組織的功能改變，在SCD病變部位的診斷中起主要作用。肌電圖可見患者感覺和(或)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，說明周圍神經(jīng)多定位在髓鞘；SEP異常表明病變主要在后索；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位異?？梢耘袛嗥べ|(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)障礙；視覺誘發(fā)電位可提示視覺通路是否傳導(dǎo)異常，且其出現(xiàn)可早于癥狀。研究[19]顯示：神經(jīng)電生理檢查在SCD的診斷中異常率高于MRI,提示神經(jīng)電生理檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)SCD亞臨床病變，并能確定具有不典型臨床表現(xiàn)患者的病變部位和性質(zhì)。研究[20]表明：神經(jīng)電生理檢查也用于評估SCD的治療效果。本組15例患者接受神經(jīng)電生理學(xué)檢查均顯示異常，表明神經(jīng)電生理檢查在早期診斷SCD中具有重要意義。

綜上所述，SCD起病隱匿，缺乏特征性癥狀和體征，容易誤診或漏診，早期診斷和治療對患者神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要意義。血清VB12并非診斷SCD的金標(biāo)準(zhǔn)，與Hcy、MCV和MCH聯(lián)合檢測能較好地反映血液中VB12的真實(shí)水平，神經(jīng)電生理檢查更有助于早期發(fā)現(xiàn)亞臨床病變，并確定不具有典型臨床表現(xiàn)SCD患者的病變部位和性質(zhì)，有利于SCD的早期診斷。